Ultrasonido para reafirmación cutánea

Guilherme Bueno de Oliveira and Carlos Roberto Antonio Faculdade de Medicina Estadual de São José do Rio Preto – FAMERP, Rua Silva Jardim, 3114, Centro, São José do Rio Preto, SP, Brazil Hospital de Base de São José do Rio Preto, São Paulo, Brazil

Resumen

El ultrasonido es un método conocido utilizado para diagnóstico por imágenes. Sin embargo, el ultrasonido microenfocado se diferencia por emitir un haz convergente de energía en un punto específico. Para ello, los distintos tipos de dispositivos que emplean energía de ultrasonido se utilizan sobre un pequeño punto focal, donde las altas temperaturas son adecuadas para provocar coagulación tisular. La tecnología depende exclusivamente del calor para sus efectos sobre el tejido. El objetivo es elevar la temperatura local al menos a 65 °C, temperatura adecuada para la contracción del colágeno. Al dirigir la onda de energía enfocada hacia zonas profundas, produce puntos de coagulación térmica sin dañar los tejidos adyacentes no diana. El resultado obtenido al tratar esta estructura es la contracción tisular con un efectivo lifting no invasivo de la piel del cuello y la cara, además de la mejora de líneas finas y arrugas. Este capítulo describirá los conceptos básicos de esta nueva tecnología y explicará el procedimiento y sus indicaciones.

Palabras clave  UltrasonidoReafirmaciónPiel flácidaSMASColágeno

Introducción

La dermatología participa en la revolución del desarrollo de tecnologías no invasivas para la contracción tisular y el consiguiente efecto lifting. Entre los numerosos dispositivos y la variedad de tecnologías de energía desarrollados recientemente con este fin, se encuentra también el ultrasonido microenfocado. Según Alam et al. (2010), los distintos tipos de dispositivos que emplean energía de ultrasonido se utilizan sobre un pequeño punto focal, donde las altas temperaturas son adecuadas para provocar coagulación tisular. De forma similar al ultrasonido convencional utilizado para diagnóstico por imágenes, el haz de energía enfocado puede atravesar la epidermis sin causar daño, permitiendo que el punto focal alcance tejidos más profundos, como la dermis profunda, el tejido subcutáneo y el sistema muscular aponeurótico superficial (SMAS), donde la temperatura alcanza aproximadamente 65 °C y provoca la desnaturalización de proteínas en milisegundos.

Según Kim et al. (2008), debe establecerse una distinción entre los dos tipos principales de ultrasonido enfocado utilizados en medicina. El ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) emplea ondas de alta energía y se utiliza principalmente en aplicaciones médicas de tejidos profundos entre 1,1 cm y 1,8 cm, como para la ablación de tejido adiposo y contornear el cuerpo. En cambio, el ultrasonido microenfocado (MFU) emplea ondas de energía mucho menor para tratar las capas más superficiales de la piel, entre 1,5 mm y 4,5 mm. A pesar de su menor energía, el MFU es capaz de estimular el calentamiento tisular por encima de 60 °C, produciendo pequeños puntos de coagulación (menos de 1 mm³) a una profundidad de hasta 5 mm, alcanzando la dermis profunda y el SMAS y respetando la epidermis suprayacente.

Según Baumann y Zelickson (2016), el MFU depende únicamente del calor para lograr sus efectos sobre el tejido. El objetivo es elevar la temperatura local al menos a 65 °C, temperatura a la que comienza la contracción del colágeno. Al dirigir la onda de energía enfocada hacia zonas profundas, el MFU produce puntos de coagulación térmica sin dañar los tejidos adyacentes no diana. Además de la coagulación local, la aplicación de calor hace que las fibras de colágeno del SMAS y de la capa de grasa subcutánea se desnaturalicen y contraigan. Esto ocurre al romperse los enlaces de hidrógeno intramoleculares, lo que determina el plegamiento de las cadenas de colágeno y una configuración consecuente más estable y con fibras más gruesas. Además, se produce formación de neocolágeno en las zonas de coagulación térmica tisular y se generan nuevas formas de colágeno viscoelástico, lo que da lugar a la reafirmación de la piel flácida. El MFU tiene como objetivo tratar el SMAS facial, una estructura en forma de abanico que cubre la cara y conecta los músculos faciales con la dermis. El resultado obtenido al tratar esta estructura es la contracción tisular con un efecto lifting no invasivo de toda la piel del cuello y la cara, además de la mejora de líneas finas y arrugas.

El tratamiento con MFU puede personalizarse para ajustarse a las características físicas únicas de cada paciente, ajustando la energía y la profundidad focal de la onda de ultrasonido emitida. Estas opciones difieren en su foco y longitud de onda, por lo que la profundidad y la cantidad de energía administrada durante el tratamiento pueden variar para lograr el efecto deseado en la capa tisular diana. Los transductores disponibles actualmente emiten frecuencias de 10,0 MHz, 7,0 MHz y 4,0 MHz con profundidades focales de 1,5 mm, 3,0 mm y 4,5 mm, respectivamente. También existen dos transductores de 10 MHz/1,5 mm y 7,0 MHz/3,0 mm para permitir la liberación de energía en regiones anatómicas más pequeñas y de más difícil acceso con transductores más grandes. En conjunto, estos transductores pueden utilizarse en combinación para alcanzar la dermis superficial (1,5 mm), la dermis profunda (3,0 mm) o los tejidos subcutáneos y el SMAS (4,5 mm).

Según Dayan et al. (2014), existen dispositivos comerciales de MFU que también son capaces de generar imágenes de ultrasonido de alta resolución, lo que permite visualizar el plano tisular a una profundidad de 8 mm y ver al usuario dónde se aplicará la energía. Según Hitchcock y Dobke (2014), cada pieza de mano utiliza ultrasonido de alta resolución capaz de generar con claridad la imagen de la anatomía facial diana, incluidos la piel, la grasa subcutánea, el SMAS, los músculos faciales y el hueso subyacente. Esto garantiza el tratamiento a la profundidad adecuada y permite evitar el tratamiento inadvertido de tejidos no diana, como huesos y vasos sanguíneos de gran tamaño. La imagen también permite al operador asegurarse del acoplamiento acústico adecuado entre el transductor y la piel antes de aplicar energía del MFU.

Selección de pacientes: indicaciones y contraindicaciones

Según Oni et al. (2014), existen relativamente pocas contraindicaciones absolutas para el uso del MFU. Estas incluyen infecciones y lesiones cutáneas abiertas en la zona de tratamiento, acné quístico grave o activo, y la presencia de implantes metálicos activos, como marcapasos o desfibriladores, en la zona de tratamiento. Las precauciones incluyen el tratamiento directamente sobre queloides y rellenos dérmicos permanentes, y la presencia de factores que puedan alterar o dificultar la cicatrización de heridas, como el tabaquismo.

Aunque no todas las personas logran un beneficio estético completo con el MFU, la satisfacción del paciente mejora con una selección adecuada y expectativas realistas. Según MacGregor y Tanzi (2013), el MFU es más adecuado para pacientes con flacidez muscular y cutánea leve a moderada. Un paciente ideal es más joven y tiene una cicatrización normal, ya que la respuesta clínica al tratamiento con MFU depende en parte de la síntesis de nuevo colágeno y de la llamada cicatrización de heridas. Los pacientes mayores o aquellos con daño solar intenso, con piel descolgada y marcada laxitud de las bandas platismales, pueden requerir una densidad de energía más alta en un solo tratamiento o más de un tratamiento para alcanzar los máximos beneficios de la tecnología. De este modo, los pacientes mayores con fotodaño extenso, descolgamiento cutáneo grave y bandas del platisma muy marcadas no son buenos candidatos para el tratamiento con MFU, y debe recomendarse tratamiento quirúrgico u otras tecnologías adyuvantes.

Técnica de aplicación

Pretratamiento

En la práctica de los autores, los pacientes reciben habitualmente aplicación tópica de lidocaína al 12 % e ingieren paracetamol 500 mg más codeína 30 mg 45 minutos antes del procedimiento; se administra diazepam 5–10 mg solo si existe ansiedad significativa.

Demarcación de la zona que se tratará

Los dispositivos de MFU tienen protocolos estandarizados de disparos según el tipo de transductor que se vaya a utilizar y según la región. Según Brobst et al. (2012, 2014), estos protocolos tienen una demarcación estándar y un número predeterminado de disparos en cada región. Es importante respetar la demarcación para evitar efectos secundarios, ya que el MFU no debe aplicarse en zonas donde hay nervios superficiales. Se sigue la demarcación recomendada por el sector utilizando una regla de marcado que acompaña al aparato. Tiene el tamaño correcto para el espacio adecuado entre las líneas de aplicación del transductor, proporcionando mayor seguridad frente a la superposición de disparos de MFU en la región por tratar. Según Fabi (2015), el marcado debe realizarse con un lápiz blanco y debe seguir los siguientes pasos:

1. Trace una línea por todo el contorno mandibular y la región mentoniana;
2. trace una línea sobre el arco del hueso cigomático, rodeando la región orbitaria, hasta llegar a la región nasal;
3. demarque las zonas de peligro para la aplicación de MFU en la cara: trace una línea en el surco nasogeniano, extendiéndola hasta la línea mandibular. En la unión de estas líneas, marque 2 cm lateralmente y 1 cm por encima para crear un cuadrado de protección para la rama del nervio marginal de la mandíbula. Para marcar la región del nervio infraorbitario como zona de peligro, siga estos pasos:
4. en el tercio superior de la cara, trace una línea entre el canto lateral y la línea de implantación del cabello y, utilizando la regla sobre esta línea, trace una segunda línea, creando así un espacio de aplicación; trace una línea entre la cola de la ceja y la línea de implantación del cabello y, con una regla de aplicación en el lado medial, trace una segunda línea, creando así un espacio de aplicación en la región frontal;
5. en la región del cuello, palpe la eminencia del cartílago tiroides, marque 1 cm por encima y 1 cm a cada lado de ella y trace una zona de seguridad que descienda por toda la región de la tráquea; trace una segunda línea sobre la línea clavicular;
6. tras definir estas líneas, se realizan marcados en la cara y el cuello, todos con el tamaño de una regla de marcado, en vertical, totalizando dos a tres zonas de aplicación en la cara por lado y dos a tres zonas de aplicación en el cuello por lado, además de una zona central. Cada zona tiene un número total de disparos definido por los fabricantes y varía según la máquina que posea el usuario.

En la práctica de los autores, el marcado se realiza después de identificar los vectores de descolgamiento. Los vectores de flacidez de la cara y el cuello siguen una caída diagonal en dirección medial. Esta angulación del vector se determina mediante palpación en el examen clínico, ya que el descolgamiento del SMAS varía entre los pacientes. La técnica de evaluación consiste en pinzar con los dedos una parte de la piel y aplicar tracción hasta un punto donde se obtenga una mejor respuesta de efecto lifting. Así, se demarca la angulación necesaria para trazar las líneas de aplicación del MFU. Se respetan todas las líneas de seguridad, cambiando solo la dirección de las líneas de marcado, siguiendo el orden:

1. Trace una línea por todo el contorno mandibular y la región mentoniana;
2. trace una línea sobre el arco del hueso cigomático, rodeando la región orbitaria, hasta llegar a la región nasal;
3. demarque las zonas de peligro para la aplicación de MFU en la cara: trace una línea en el surco nasogeniano, extendiéndola hasta la línea mandibular. En la unión de estas líneas, marque 2 cm lateralmente y 1 cm por encima para crear un cuadrado de protección para la rama del nervio marginal de la mandíbula. Para marcar la región del nervio infraorbitario como zona de peligro, siga estos pasos:
4. en el tercio superior de la cara, trace una línea entre el canto lateral y la línea de implantación del cabello y, utilizando la regla sobre esta línea, trace una segunda línea, creando así un espacio de aplicación; trace una línea entre la cola de la ceja y la línea de implantación del cabello y, con una regla de aplicación en el lado medial, trace una segunda línea, creando así un espacio de aplicación en la región frontal;
5. en la región del cuello, palpe la eminencia del cartílago tiroides, marque 1 cm por encima y 1 cm a cada lado de ella y trace una zona de seguridad que descienda por toda la región de la tráquea; trace una segunda línea sobre la línea clavicular;
6. tras definir estas líneas, se realizan marcados en la cara y el cuello, todos con el tamaño de una regla de marcado, en diagonal opuesta a los vectores de descolgamiento identificados mediante la técnica descrita anteriormente, totalizando tres a cinco zonas de aplicación en la cara por lado y cuatro a seis zonas de aplicación en el cuello por lado, además de una zona central. El número total de disparos por zona se define por la respuesta clínica inmediata en el momento del procedimiento. El número total de disparos en una zona nunca supera el total permitido por la empresa, pero el total por espacio de aplicación no es igual entre ellos; dependen de la respuesta inmediata de la piel del paciente (figs. 1 y 2).

Aplicación

El número de disparos con cada transductor ha sido determinado previamente por la empresa entre un número mínimo y un número máximo de disparos para cada región. Se da preferencia a la energía máxima del dispositivo, que se reduce si la sensibilidad al dolor del paciente es baja. El tratamiento debe comenzar siempre con transductores que alcancen una mayor profundidad y luego pasar a los más superficiales con los demás transductores.

En la técnica de los autores, el número de disparos se mantiene entre el mínimo y el máximo predeterminados por la empresa. Sin embargo, el número final se determina clínicamente por el resultado inmediato del tratamiento.

Resultados

La efectividad del tratamiento con MFU es superior cuando se utilizan múltiples transductores. Los efectos beneficiosos del tratamiento de doble profundidad se evalúan por el efecto lifting del tercio medio de la cara, la definición mandibular y la reducción del descolgamiento de la piel submentoniana. El resultado final se produce a los 90 días del tratamiento. Una nueva sesión solo puede realizarse después de este periodo. El mantenimiento se realiza habitualmente entre los 10 y 18 meses.

Vea los resultados con Ulthera® (Ultherapy®; Ulthera Inc.) en las figs. 3, 4 y 5, y con AccuTyte® (Vydence®) en la fig. 6.

Efectos secundarios y su manejo

Dolor

Según Pak et al. (2014), el efecto secundario notificado con más frecuencia asociado al MFU es la molestia dolorosa durante la sesión de tratamiento. En la literatura, los estudios no refieren dolor significativo. Según Kakar et al. (2014), las sugerencias para minimizar las molestias durante el tratamiento incluyen pretratamiento con paracetamol oral, un antiinflamatorio no esteroideo o un analgésico narcótico, anestésicos tópicos con lidocaína al utilizar el transductor de 1,5 mm, y aplicar tanta energía como sea posible según la tolerancia. En la práctica de los autores, los pacientes reciben habitualmente aplicación tópica de lidocaína al 12 % e ingieren paracetamol 500 mg más codeína 30 mg 45 minutos antes del procedimiento. El diazepam 5–10 mg se administra solo en casos de ansiedad intensa.

Eritema transitorio

El segundo efecto secundario notificado con más frecuencia es la combinación de eritema transitorio y edema (fig. 7a–c). Habitualmente es transitorio y se resuelve en la mayoría de los casos en 3 horas después de la sesión. Se debe al calentamiento regional con estimulación de la reacción inflamatoria y vasodilatación. Los pacientes no suelen quejarse de ello; sin embargo, pueden aplicarse compresas frías como máximo para acelerar la mejora de estos síntomas.

Efectos secundarios menos frecuentes

Los efectos secundarios ocasionales incluyen hiperpigmentación posinflamatoria 1 mes después del tratamiento, debilidad muscular y entumecimiento local transitorio, excoriaciones cutáneas lineales estriadas o formación de pápulas. Las pápulas parecen deberse a una técnica no ideal y es más probable que se asocien al uso de los transductores de 3 mm y 1,5 mm.

Los efectos más graves notificados en la literatura son parálisis facial. Los casos notificados presentaban una modificación de la anatomía facial por un lifting quirúrgico previo o aplicación en zonas conocidas como no seguras.

Mensajes clave

• El ultrasonido microenfocado (MFU) tiene como objetivo tratar el SMAS facial, una estructura en forma de abanico que cubre la cara y conecta los músculos faciales con la dermis.
• El MFU utiliza transductores acústicos especiales que dirigen la energía del ultrasonido a un pequeño punto focal, donde las altas temperaturas son capaces de provocar coagulación tisular.
• El tratamiento con MFU debe personalizarse para ajustarse a las características físicas únicas de cada paciente, ajustando la energía y la profundidad focal de la onda de ultrasonido emitida. Estas opciones difieren en su foco y longitud de onda, variando la profundidad y la cantidad de energía suministrada durante el tratamiento.
• El MFU es más adecuado para pacientes con flacidez muscular y cutánea leve a moderada. La satisfacción del paciente mejorará con una selección adecuada y expectativas realistas.
• Los pacientes mayores con fotodaño extenso, descolgamiento cutáneo grave y bandas del platisma muy marcadas no son buenos candidatos para el tratamiento con MFU, y debe recomendarse tratamiento quirúrgico u otras tecnologías adyuvantes.

Referencias