Criolipólisis para la escultura corporal
Roberta Bibas, Alexandra Cariello Mesquita, Diego Cerqueira Alexandre y Maria Claudia Almeida Issa Sociedad Brasileña de Dermatología, Río de Janeiro, Brasil Universidad Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatología, Universidad Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil
Resumen
La criolipólisis es una técnica no quirúrgica para la reducción de grasa localizada y un procedimiento prometedor para la reducción de grasa no quirúrgica y el contorneo corporal. Representa una alternativa convincente a la liposucción o a cualquier otro método invasivo. Este procedimiento parece ser seguro a corto plazo, con efectos adversos limitados, y produce una reducción significativa de la grasa cuando se utiliza para adiposidades localizadas.
Palabras clave CriolipólisisReducción de grasa no quirúrgicaContorneo corporalLipólisisLiposucción
Introducción
El contorneo corporal es el procedimiento quirúrgico estético más común que se realiza en los Estados Unidos. Los datos de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica Estética indican que el aumento de senos ya no es el procedimiento quirúrgico más popular. La liposucción sustituyó al aumento de senos en 2013, con 363,912 procedimientos (Ingargiola et al. 2015).
Aunque la liposucción constituye una terapia eficaz para la eliminación del exceso de tejido graso, sigue siendo un procedimiento invasivo y conlleva los riesgos inherentes asociados a la cirugía. En la actualidad, se han descrito nuevas modalidades para abordar el contorneo corporal desde una perspectiva menos invasiva. Estas modalidades destruyen selectivamente las células adiposas al dirigirse a las propiedades físicas que las diferencian de las células epidérmicas y dérmicas suprayacentes. Los dispositivos que utilizan ultrasonidos de alta frecuencia, energía de radiofrecuencia y luz láser tienen el potencial de mejorar la eficacia, minimizar las consecuencias adversas y acortar el tiempo de recuperación postoperatoria. La destrucción térmica, la destrucción cavitacional o la creación de un poro temporal en la membrana de los adipocitos reducen el número de estas células, lo que da lugar a una reducción medible de la grasa (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Ferraro et al. 2012; Sasaki et al. 2014).
La criolipólisis consiste en la destrucción selectiva y no invasiva del tejido adiposo mediante enfriamiento controlado. La metodología se basó en la observación de que las células ricas en lípidos son más susceptibles a las lesiones por frío que las células circundantes ricas en agua, como las de la dermis y la epidermis suprayacentes. El dispositivo consta de un aplicador en forma de copa que succiona un pliegue de piel y tejido adiposo subcutáneo entre dos placas de enfriamiento. La temperatura del pliegue de tejido debe descender hasta unos 0 °C, lo que normalmente tarda una hora. La cristalización de los lípidos citoplasmáticos de los adipocitos inicia una cascada de acontecimientos caracterizada por la apoptosis de los adipocitos, paniculitis y la posterior pérdida de estas células. Clínicamente, esto se manifiesta en una disminución efectiva del grosor de la capa de grasa. En 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó inicialmente la criolipólisis para la reducción no invasiva de la adiposidad focal de los flancos y, posteriormente, para el abdomen en 2011. Pueden aparecer efectos secundarios comunes del tratamiento, por ejemplo, eritema temporal, edema y dolor leve. En ocasiones, el dolor postratamiento puede durar varios días después del procedimiento (Jalian et al. 2014).
Grasa localizada
La obesidad se define comúnmente como una alta acumulación de grasa corporal debida a un desequilibrio entre las calorías ingeridas y las calorías quemadas. En los últimos 20 años, la obesidad se ha consolidado como un trastorno nutricional muy común y el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas no infecciosas en todo el mundo. La prevención y el tratamiento de la obesidad son muy complicados porque no existe una solución clara y sencilla. Una gran proporción de las personas con obesidad necesita ayuda para controlar su peso.
Para prevenir y tratar la obesidad, existen actualmente diferentes tipos de sistemas de adelgazamiento y belleza de intervención no invasiva, como la radiofrecuencia y la criolipólisis; intervenciones quirúrgicas como la liposucción y la lipólisis láser (capítulo «Ultrasonidos para la lipólisis», de este volumen); y métodos preventivos como el cambio de estilo de vida y la dieta. La eficacia, seguridad y rentabilidad de las intervenciones no invasivas e invasivas para tratar la obesidad aún no están claras.
Recientemente se han desarrollado nuevas tecnologías basadas en técnicas no invasivas que utilizan energía, lo que supone un posible cambio de paradigma en las prácticas de reducción de grasa y contorneo corporal. El objetivo principal de estas terapias modernas es la reducción de la masa tisular, con un posible resultado final de contorneo corporal no invasivo (Manstein et al. 2008; Ferraro et al. 2012).
Mecanismo de acción de la criolipólisis
En 1970, Epstein y Oren acuñaron el término paniculitis por paleta después de describir la presencia de un nódulo indurado eritematoso seguido de necrosis grasa a corto plazo en la mejilla de un lactante que había estado chupando una paleta helada. Aunque la paniculitis inducida por frío se describió primero en lactantes, también se ha observado en pacientes adultos. Estas observaciones llevaron a la conclusión de que las células ricas en lípidos son más susceptibles a las lesiones por frío que las células circundantes ricas en agua (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Beacham et al. 1980; Epstein y Oren 1970).
En 2007, Manstein presentó un nuevo método no invasivo, denominado criolipólisis, para la reducción de grasa mediante una técnica de congelación. Esta técnica se realiza utilizando un aplicador sobre la zona objetivo, ajustado a una temperatura de enfriamiento específica, durante un periodo de tiempo preestablecido. De este modo, se dirige a los adipocitos sin dañar la piel, los nervios, los vasos y los músculos (Manstein et al. 2008).
La criolipólisis daña las células grasas exclusivamente mediante el enfriamiento programado de la piel. El tratamiento recibió la aprobación de la FDA para la reducción de grasa de los flancos en 2010, del abdomen en 2012 y de los muslos en 2014. Los estudios también han demostrado su seguridad y eficacia para el tratamiento de la grasa no deseada en la espalda, los brazos y el pecho (Zelickson et al. 2009; Stevens et al. 2013; Munavalli 2013).
Esta técnica se basa en el concepto de que las células grasas son más sensibles a las bajas temperaturas que el tejido circundante. La exposición al frío puede inducir un daño selectivo en el tejido subcutáneo mediante la inducción de paniculitis, lo que da lugar a la reducción de la capa de grasa superficial. Este daño provoca la muerte de los adipocitos, que posteriormente son engullidos y digeridos por los macrófagos.
Los adipocitos sufren apoptosis y necrosis después de la exposición a bajas temperaturas (Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Ferraro et al. 2012; Beacham et al. 1980; Nelson et al. 2009; Boey y Wasilenchuk 2014). El daño inicial de los adipocitos se observa histológicamente al segundo día y aumenta durante el mes siguiente. Entre los 14–30 días después del tratamiento, los macrófagos y otros fagocitos rodean, envuelven y digieren las células grasas como parte de la respuesta natural del cuerpo a la lesión. Cuatro semanas después del tratamiento, la inflamación disminuye y el volumen de los adipocitos se reduce. Entre dos y tres meses después del procedimiento, los tabiques interlobulillares se engrosan notablemente y el proceso inflamatorio disminuye aún más. Para entonces, el volumen de grasa en la zona tratada se reduce evidentemente y los tabiques representan la mayor parte del volumen tisular (Nelson et al. 2009).
Aunque su mecanismo no se conoce completamente, se cree que la succión por vacío con extracción de calor regulada interrumpe el flujo sanguíneo e induce la cristalización de los lípidos de las células objetivo. Además, esta lesión isquémica por frío podría promover el daño celular en el tejido adiposo mediante edema celular, reducción de la actividad de la Na-K-ATPasa, reducción del trifosfato de adenosina, elevación de los niveles de ácido láctico y liberación de radicales libres mitocondriales. Otro mecanismo descrito propone que la cristalización lipídica inicial y la lesión isquémica por frío se ven agravadas por la lesión por isquemia–reperfusión, lo que provoca la generación de especies reactivas de oxígeno, la elevación de los niveles de calcio citosólico y la activación de vías apoptóticas. Por último, la cristalización lipídica y la lesión isquémica por frío de las células grasas objetivo inducen apoptosis y una respuesta inflamatoria pronunciada, lo que da lugar a su eliminación definitiva de la zona tratada en las semanas siguientes (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Sasaki et al. 2014; Pinto et al. 2012; Pinto et al. 2013).
Los estudios histológicos demuestran que los macrófagos son los principales responsables de eliminar las células dañadas y los restos celulares. La criolipólisis podría elevar los niveles de lípidos en sangre y enzimas hepáticas debido a la eliminación interna de adipocitos, lo que podría suponer un riesgo adicional para el paciente, especialmente para los parámetros cardiovasculares. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que los niveles sanguíneos de colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad, lipoproteínas de alta densidad, transaminasas aspártica/alanina, bilirrubina total, albúmina y glucosa se mantuvieron inalterados durante y después de este procedimiento (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012; Riopelle y Kovach 2009; Coleman et al. 2009; Klein et al. 2009).
Como la criolipólisis es una tecnología relativamente reciente, aún quedan puntos que deben considerarse e investigarse, incluido qué tipo de paciente se beneficiaría más de este procedimiento. Los estudios sugieren que los resultados fueron más visibles en pacientes con tejido adiposo localizado discreto y celulitis (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012).
Las zonas de tratamiento habituales son el abdomen, los rollos del sujetador, los rollos lumbares, los rollos de la cadera/flancos, la cara interna de los muslos, la parte medial de la rodilla, las zonas peritrocantéreas, los brazos y el tobillo. La duración del seguimiento suele oscilar entre dos y seis meses. Un estudio presentó a dos pacientes a los dos y cinco años después del tratamiento, destacando la reducción persistente del tejido graso en estos momentos al comparar las fotografías previas y posteriores al procedimiento (Bernstein 2013) (Figs. 1, 2, 3, 4 y 5).
Aunque se observó una reducción de grasa en todas las zonas examinadas, aún se desconoce qué zonas son las más susceptibles a la criolipólisis. Diversos factores pueden contribuir a la reducción de grasa observada después de este procedimiento, por ejemplo, la vascularización, la citoarquitectura local y la actividad metabólica de los depósitos de grasa específicos (Ingargiola et al. 2015).
Un tratamiento posterior produce una mayor reducción de grasa; sin embargo, el grado de mejora no fue tan marcado como en la primera sesión. No obstante, un estudio demostró que un segundo tratamiento mejoró la reducción de la capa de grasa en la zona del abdomen, pero no en los flancos. El efecto disminuido de la segunda sesión podría explicarse porque la grasa expuesta a la segunda extracción de calor está más cerca de la capa muscular. El suministro vascular de la capa muscular puede contribuir a la ineficacia de la extracción de calor, que no alcanza la temperatura óptima preestablecida de 4 °C. Otra hipótesis es que los adipocitos que sobrevivieron al primer tratamiento tienen una mayor tolerancia al frío (Ingargiola et al. 2015; Munavalli 2013; Boey y Wasilenchuk 2014; Pinto et al. 2012).
Además del tratamiento posterior, también se evaluó el masaje postratamiento para explicar por qué esta técnica mejora la eficacia de un único tratamiento de criolipólisis. Una hipótesis sobre la posible mejora de la eficacia con el masaje manual postratamiento es un mecanismo adicional de daño al tejido adiposo objetivo inmediatamente después del enfriamiento, quizás por una lesión por reperfusión tisular. El análisis histológico no reveló evidencia de necrosis o fibrosis derivada del masaje, lo que demuestra que el masaje manual postratamiento es un método seguro y eficaz para reducir aún más la capa de grasa después de la criolipólisis, con excelentes resultados (Ingargiola et al. 2015; Sasaki et al. 2014; Boey y Wasilenchuk 2014).
Efectos adversos
Una de las principales ventajas de la criolipólisis es la baja incidencia de efectos adversos, especialmente en comparación con procedimientos más invasivos. En la literatura solo se han descrito efectos secundarios leves y a corto plazo, como eritema, hematomas, cambios en la sensibilidad, hipersensibilidad e hiposensibilidad, y dolor. Estos efectos se deben principalmente a la fuerza del vacío y a la temperatura a la que se mantiene el tejido durante periodos prolongados, y no suponen una amenaza para los pacientes (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012; Avram y Harry 2009).
Los pacientes suelen observar un color rojo en la zona tratada, que desaparece en pocas horas. En algunos casos pueden aparecer hematomas, que pueden durar una semana. Puede aparecer sensación de entumecimiento en algunas de las zonas tratadas. La disminución de la sensibilidad nerviosa tarda entre 1–6 semanas (media de 3,6 semanas), pero desaparece completamente a los dos meses. Esta reducción de la sensibilidad es autolimitada y no requiere ninguna intervención. No se han descrito ulceraciones persistentes, cicatrices, parestesias, hematomas, ampollas, sangrado, hiperpigmentación o hipopigmentación, ni infecciones. La hinchazón y los hematomas de la zona se presentan en una medida ligeramente menor que el eritema, pero se cree que se deben a los mismos procesos. Estas complicaciones también remitieron poco después (Ferraro et al. 2012; Nelson et al. 2009).
En un estudio, el dolor durante el procedimiento fue generalmente inexistente o tolerable en el 96 % de los casos. Algunos estudios no mostraron cambios a largo plazo en las fibras nerviosas mediante biopsias nerviosas realizadas a los tres meses del tratamiento, por lo que concluyeron que la temperatura y la duración de la criolipólisis no tienen un efecto permanente en el tejido nervioso periférico. Entre los efectos secundarios raros descritos se encuentran la reacción vasovagal y la hiperplasia adiposa paradójica. Jalian et al. estimaron una incidencia del 0,0051 %, o aproximadamente una de cada 20.000 casos, para la hiperplasia adiposa paradójica (Ingargiola et al. 2015; Jalian et al. 2014).
Los resultados histológicos se evaluaron en un número reducido de estudios. No se observó evidencia de fibrosis. La mayoría de los estudios demuestran una respuesta inflamatoria en diferentes etapas después de la criolipólisis, con infiltraciones de células inflamatorias que alcanzan su punto máximo a los 30 días (Coleman et al. 2009).
Las contraindicaciones de la criolipólisis incluyen afecciones inducidas por el frío, como la crioglobulinemia, la urticaria por frío y la hemoglobinuria paroxística por frío. La criolipólisis no debe realizarse en zonas de tratamiento con venas varicosas graves, dermatitis u otras lesiones cutáneas (Ingargiola et al. 2015; Avram y Harry 2009).
Procedimiento y experiencia de los autores
Según nuestra experiencia, el tratamiento con criolipólisis no requiere preparación ni restricciones previas al procedimiento. El paciente no debe estar en ayunas y no es necesario suspender los medicamentos de uso habitual. Recomendamos al paciente que traiga un bikini o un bañador para usar durante la sesión de criolipólisis.
En primer lugar, realizamos una evaluación corporal de la zona que se va a tratar, que incluye documentación fotográfica, medición de la zona tratada y cálculo del porcentaje de grasa mediante un adipómetro.
El consentimiento informado, que se entrega a todos los pacientes, explica claramente el mecanismo de acción, los resultados esperados, las contraindicaciones y los efectos adversos.
De acuerdo con el plan de tratamiento, marcamos la zona que se va a tratar, en las posiciones adecuadas para obtener mejores resultados estéticos (por ejemplo, la técnica del diamante en el abdomen).
Cuando la posición del paciente es adecuada para el acoplamiento y cómoda para mantenerse durante el tiempo de tratamiento, aplicamos la lámina protectora con gel, específica del dispositivo, y posteriormente acoplamos la punta para iniciar la succión.
Durante los primeros 10 minutos aparece una molestia dolorosa, que cesa debido a la analgesia obtenida por la congelación de la zona. El proceso de congelación de una punta tarda aproximadamente una hora, según el tipo de punta y/o el fabricante.
Al finalizar el ciclo de tratamiento, se desacopla la punta y se observa la formación de una «masa» congelada con la forma de la punta (Fig. 6). La piel de la zona tratada debe estar roja, ligeramente hinchada, pero intacta. No se esperan erosiones, ampollas u otras lesiones después del procedimiento. A continuación, iniciamos el masaje manual con movimientos suaves con el objetivo de calentar la zona tratada.
En cuanto a los efectos adversos, observamos habitualmente dolor transitorio, eritema y edema. Pueden aparecer equimosis y nódulos. Según nuestra experiencia, la mayor molestia se produce durante el tratamiento del abdomen. El dolor se trata con gabapentina oral, que se puede administrar justo después del procedimiento y mantener durante dos semanas si es necesario. El edema no debe drenarse. La equimosis puede durar 2–3 semanas y se resuelve por sí sola, pero si los pacientes solicitan tratamiento, se pueden aplicar cremas que contengan cumarina y heparina o vitamina K hasta su resolución completa.
No existe restricción de actividad física en el postratamiento. Además, normalmente no indicamos masajes como parte del programa de tratamiento. El paciente se evalúa a los dos meses y, si es necesario, repetimos el tratamiento con el objetivo de lograr una mayor pérdida de grasa local.
Conclusión
La criolipólisis se está convirtiendo en una de las alternativas más populares a la liposucción para la reducción local de tejido adiposo. Debido a su facilidad de uso y a sus efectos adversos limitados, este procedimiento también se está consolidando como la tecnología líder entre las técnicas no invasivas. Dado que la criolipólisis es un procedimiento considerablemente novedoso, aún deben mejorarse los protocolos de tratamiento para maximizar los resultados.
En comparación con los efectos secundarios de los procedimientos quirúrgicos estéticos tradicionales, la criolipólisis supone una amenaza menor para los pacientes, con una incidencia de complicaciones muy baja. Algunos estudios han comparado mediciones con calibrador, ultrasonidos, imágenes tridimensionales y cinta métrica manual en relación con la criolipólisis. Aunque ningún estudio ha comparado todas estas modalidades, los datos disponibles sugieren que estas técnicas presentan una buena correlación entre sí.
La criolipólisis se describió por primera vez en 2007 y, aunque su popularidad ha aumentado de forma drástica, la literatura disponible sigue siendo limitada. Existe una gran variabilidad en el diseño de los estudios, la maquinaria utilizada y las medidas de resultados. Debido a esta falta de uniformidad, comparar el tamaño del efecto resulta complicado, y el valor de un metaanálisis de los datos disponibles es limitado.
Mensajes clave para llevar
- El contorneo corporal sigue siendo uno de los procedimientos quirúrgicos estéticos más comunes que se realizan en los Estados Unidos.
- La criolipólisis es una técnica no quirúrgica prometedora para la reducción de grasa localizada y el contorneo corporal.
- La criolipólisis se está convirtiendo en una de las alternativas más populares a la liposucción para la reducción puntual de tejido adiposo.
- La criolipólisis consiste en el daño selectivo de las células grasas inducido por el enfriamiento programado de la piel.
- Se han descrito efectos secundarios raros, como la reacción vasovagal y la hiperplasia adiposa paradójica.
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