Luz pulsada intensa para fotorrejuvenecimiento
Sílvia Karina Kaminsky Jedwab y Caio Roberto Shwafaty de Siqueira Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, y Skinlaser Brasil, São Paulo, Brasil (Sílvia Karina Kaminsky Jedwab) Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, São Paulo, Brasil (Caio Roberto Shwafaty de Siqueira)
Resumen
La luz pulsada intensa (IPL) es una tecnología de luz versátil, no láser, que constituye una herramienta clave en dermatología. Se utiliza ampliamente para el tratamiento de la piel fotoenvejecida. También se emplea para depilación, tratamiento del acné y tratamiento de lesiones vasculares. La IPL actúa mediante fototermólisis selectiva para reducir las manchas oscuras, las telangiectasias, las arrugas y la flacidez cutánea (fotorrejuvenecimiento) causadas por la exposición solar crónica. Este capítulo analiza todos los aspectos de la física subyacente a la tecnología IPL, las indicaciones clínicas, el tratamiento y las posibles complicaciones.
Palabras clave IPLFotorrejuvenecimientoFotoenvejecimientoManchas oscurasTelangiectasiaArrugasFlacidez cutánea
Introducción
La apariencia de la piel ha sido un motivo en constante crecimiento para consultar en las clínicas dermatológicas, no solo por razones estéticas orientadas a la juventud, sino también por razones médicas, como tratar y prevenir enfermedades cutáneas. Por ello, el número de procedimientos para mejorar la calidad de la piel con dispositivos de luz láser y no láser crece cada año (El-Domyati et al. 2015).
El objetivo principal de este capítulo es analizar todas las cuestiones relativas al uso de la luz pulsada intensa (IPL) para el fotorrejuvenecimiento cutáneo. Esta modalidad terapéutica es popular porque no altera la epidermis, lo que limita los efectos adversos y minimiza el tiempo de recuperación (El-Domyati et al. 2015).
Conceptos básicos
La biología del fotoenvejecimiento
El proceso de envejecimiento de la piel refleja factores extrínsecos e intrínsecos (Tabla 1) (Balibas et al. 2010; Friedmann et al. 2014).
| Factores intrínsecos | Factores extrínsecos |
|---|---|
| Senescencia cronológica de los fibroblastos dérmicos | Exposición crónica a la luz UV |
| Menor producción de colágeno y ácido hialurónico | Contaminación |
| Matriz dérmica extracelular deficiente | Humo de tabaco |
| Producción de especies reactivas de oxígeno y proteína activadora-1 | |
| Mayor expresión de metaloproteinasas | |
| Mayor fragmentación de las fibras de colágeno | |
| Disminución de los niveles de TGF-β1 | |
| Respuesta inflamatoria crónica | |
| Defectos en el sistema de reparación del ADN |
Los factores intrínsecos se relacionan con la senescencia cronológica de los fibroblastos dérmicos, lo que reduce la producción de colágeno y ácido hialurónico y da lugar a una matriz dérmica extracelular deficiente (Goldberg 2012; Friedmann et al. 2014).
Los factores extrínsecos se relacionan con la exposición prolongada y crónica a la luz ultravioleta (UV) (generalmente solar), la contaminación y el humo del tabaco. Todos ellos incrementan la degradación y fragmentación de las fibras de colágeno mediante la producción de especies reactivas de oxígeno y la proteína activadora-1, lo que sobrerregula la expresión anormal de las metaloproteinasas de matriz, los principales agentes que destruyen las fibras de colágeno (El-Domyati et al. 2015; Friedmann et al. 2014).
En la piel normal, el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) incrementa la producción de colágeno (Ali et al. 2013). En la piel fotodañada, los niveles de TGF-β1 están disminuidos, lo que reduce la producción de colágeno. Esto da lugar a niveles deficientes de colágeno I y III en la matriz dérmica (Ali et al. 2013; El-Domyati et al. 2015).
Además, es bien sabido que la respuesta inflamatoria crónica a la exposición prolongada a la luz UV provoca daño permanente en el ADN. Localmente en la piel, la luz UV puede generar fotoproductos en el ADN, isomerización de la isoforma trans a la cis del ácido urocánico en el estrato córneo y alteración inducida por UV del potencial redox de membrana. Todos estos fenómenos dan lugar a una respuesta inmunitaria inducida por UV que causa efectos inmunosupresores, mutagénesis UV y carcinogénesis UV. Las vías de reparación del ADN ya no son capaces de detectar y reparar los defectos del ADN con eficacia, lo que provoca la replicación y transcripción de genes dañados. Además de las evidentes consecuencias carcinogénicas y mutagénicas, estos fenómenos también alteran la vida media normal de las células epidérmicas, lo que genera una proliferación excesiva (o incluso anormal) de melanocitos y queratinocitos en las capas basales y de Malpighi, respectivamente (Bolognia et al. 2008).
Clínicamente, todos estos fenómenos se manifiestan como flacidez, piel bronceada crónicamente, arrugas, telangiectasias, piel áspera y descolgada, y lesiones melanocíticas (como lentigos y efélides), todo lo cual se denomina fotoenvejecimiento (Gold y Biron 2013; Sasaya et al. 2011).
La biofísica de la IPL
Los dispositivos IPL son fuentes de luz de alta intensidad, no láser y no ablativas, que utilizan una fuente de luz de lámpara de destello de xenón de alta salida para producir una luz difusa policromática, no coherente y no colimada con un amplio rango de longitudes de onda (500–1.300 nm). Se emiten simultáneamente longitudes de onda verde, amarilla, roja e infrarroja (Mattos et al. 2009; Balibas et al. 2010; Goldberg 2012; Ali et al. 2013; El-Domyati et al. 2011; Friedmann et al. 2014).
La IPL fue aprobada por primera vez por la Food and Drug Administration (FDA, EE. UU.) en 1998 para el tratamiento de la piel fotoenvejecida.
En la actualidad existen más de 300 dispositivos IPL diferentes en el mercado. La última generación de dispositivos es mucho más segura porque todos incluyen funciones de protección para evitar el daño epidérmico por calor excesivo. La mayoría utiliza sistemas de enfriamiento de interfaz de zafiro o cuarzo para proporcionar esta seguridad en la capa epidérmica (Goldberg 2012). El pulso de luz suele ser único, pero puede ser doble o triple según el dispositivo, con una administración de energía suave y un flujo pico al inicio del disparo, de forma cuadrada. No es posible administrar energía en nanosegundos como con los láseres Q-switched. Este sistema evita el calentamiento prolongado de la epidermis y trata la mayoría de los cromóforos simultáneamente con un solo disparo. La duración del pulso debe ser igual o inferior al tiempo de relajación térmica (TRT) de las estructuras diana para evitar daño no selectivo al tejido circundante, pero debe ser al menos el 50% del TRT de las dianas para generar su muerte celular (Mattos et al. 2009; Balibas et al. 2010; Goldberg 2012). La piel normal tiene un TRT medio de 10 milisegundos (ms). Los vasos con un diámetro de 0,1 mm tienen un TRT de 10 ms; los vasos mayores (0,3 mm) tienen un TRT de 100 ms (Goldberg 2012).
La pieza de mano permite al médico elegir qué longitud de onda se aplicará sobre la piel del paciente. Estos filtros de corte bloquean las longitudes de onda más bajas no deseadas para el tratamiento, pero no filtran las longitudes de onda más altas. Los filtros habituales en el mercado son 400, 515, 540, 550, 560, 570, 590, 595, 615, 650, 695 y 750 nm (Fig. 1). La fluencia energética varía de 8 a 100 julios (J), y el tiempo de pulso varía de 5 a 100 ms, según cada dispositivo.
La IPL actúa en las zonas cutáneas según el principio de fototermólisis selectiva, descrito inicialmente por Anderson y Parrish con láseres de colorante pulsado (Railan y Kilmer 2000). La piel normal contiene sustancias que actúan como cromóforos (es decir, sustancias que absorben energía según su color intrínseco, transformándola en calor), como hemoglobina, caroteno, melanina y agua (Fig. 2) (Goldberg 2012). Cada sustancia tiene su propia curva de absorción lumínica máxima y mínima (las longitudes de onda medias de absorción de la desoxihemoglobina son 550–560 nm, las de la oxihemoglobina son 540 nm y 575–580 nm, y las de las lesiones vasculares y la melanina son 400–755 nm) (Friedmann et al. 2014).
La piel fotodañada contiene mayores cantidades de estos cromóforos, distribuidos de distintas formas (manchas localizadas o de manera difusa y en múltiples capas). Estas sustancias tienen capacidad para absorber los fotones y transformarlos en calor, lo que destruye la diana coloreada y disipa el calor hacia la zona circundante, promoviendo la activación de la producción de colágeno por los fibroblastos (colágeno I y III) mediante la activación de citocinas y la sobrerregulación del TGF-β1 (Balibas et al. 2010; Ali et al. 2013).
La luz IPL se dirige a todos los cromóforos al mismo tiempo, especialmente a la melanina y la hemoglobina. El resultado inmediato general tras la aplicación de IPL sobre la piel es el oscurecimiento de las lesiones melanocíticas, la difuminación de las telangiectasias y un ligero enrojecimiento de toda la superficie cutánea tratada.
El objetivo del tratamiento de las lesiones vasculares es elevar la temperatura del vaso sanguíneo lo suficiente como para causar su coagulación, lo que provoca su destrucción y sustitución por tejido de granulación fibroso. La oxihemoglobina (lesiones rojas), la hemoglobina desoxigenada (lesiones azules) y la metahemoglobina pueden ser dianas de la IPL (picos de absorción de 418 nm, 542 nm y 577 nm, respectivamente). Por tanto, los mejores filtros IPL para tratar las lesiones vasculares se encuentran entre 400 y 600 nm. Algunos dispositivos permiten acoplar una punta vascular a la pieza de mano para aumentar la energía administrada únicamente en la diana deseada (Fig. 1).
El objetivo del tratamiento de las lesiones pigmentarias es aumentar la rápida diferenciación de los queratinocitos inducida por el calentamiento térmico, utilizando la melanina como diana. Esto da lugar a una transferencia ascendente de melanosomas destruidos y no destruidos junto con los queratinocitos necróticos, lo que provoca su eliminación en forma de costras visibles durante los días posteriores a la sesión de tratamiento. Los filtros de corte más bajos suelen ser la mejor opción para tratar las lesiones melanocíticas, generalmente alrededor de 400–540 nm (Goldberg 2012).
El objetivo del tratamiento de la flacidez cutánea y las arrugas es calentar el agua dérmica para estimular los fibroblastos dérmicos, lo que aumenta la síntesis de proteínas de la matriz extracelular, como el colágeno I y III y la elastina. Los filtros de corte más altos son la mejor opción para alcanzar estos objetivos, generalmente alrededor de 600–1.200 nm (Goldberg 2012; El-Domyati et al. 2011).
Los hallazgos histopatológicos que confirman todos estos cambios se observan como un aumento en el número de fibroblastos asociado a un incremento de la compactación, el engrosamiento y la densidad del colágeno. Esto también indica remodelación colágena. Además, las papilas dérmicas y las crestas interpapilares son más pronunciadas, lo que muestra una mayor deposición de colágeno después de los tratamientos con IPL. El pigmento de melanina presenta una distribución más homogénea en la capa basal. El número y el diámetro de los vasos sanguíneos del plexo superficial también se redujeron, en un tercio de los pacientes tratados (Fig. 3) (Scattone et al. 2012; Friedmann et al. 2014).
Aspectos clínicos de la IPL en la práctica diaria
La IPL es una herramienta clave en el tratamiento de la piel fotoenvejecida.
En primer lugar, el médico debe establecer el tipo de color de la piel fotoenvejecida según la clasificación de Fitzpatrick para los tipos de piel (Tabla 2). El uso de IPL en tipos de color de piel más oscuros (≥ IV) y en piel muy fotodañada (demasiadas dianas) exige menores fluencias, mayores milisegundos, sistemas de enfriamiento activados y múltiples sesiones de tratamiento.
| Tipo de piel | Color de piel | Características |
|---|---|---|
| I | Blanca; muy clara, cabello rojo o rubio; ojos azules; pecas | Siempre se quema, nunca se broncea |
| II | Blanca, clara, cabello rojo o rubio; ojos azules, avellana o verdes | Habitualmente se quema, se broncea con dificultad |
| III | Blanca crema, clara, con cualquier color de ojos o cabello (frecuente) | A veces presenta quemadura leve, se broncea gradualmente |
| IV | Marrón; piel caucásica mediterránea típica | Rara vez se quema, se broncea con facilidad |
| V | Marrón oscuro; tipos de piel de Oriente Medio | Muy rara vez se quema, se broncea fácilmente |
| VI | Negra | Nunca se quema, se broncea muy fácilmente |
El embarazo, la lactancia, la piel infectada, el uso de medicamentos fotosensibilizantes o retinoides orales, la fotosensibilidad por cualquier enfermedad, las expectativas poco realistas, los queloides, las cicatrices hipertróficas, el bronceado solar y los trastornos cutáneos inducidos por la luz son criterios de exclusión para el tratamiento (Tabla 3) (Balibas et al. 2010).
| Criterios de exclusión |
|---|
| Embarazo |
| Lactancia |
| Piel infectada |
| Medicamentos fotosensibilizantes/retinoides orales |
| Fotosensibilidad |
| Expectativas poco realistas |
| Cicatrices: queloides, hipertróficas |
| Bronceado solar |
| Trastornos cutáneos inducidos por la luz |
El número de sesiones varía según cada paciente, es decir, depende del tipo de color de piel y del grado de fotoenvejecimiento. Generalmente se requieren de cuatro a seis sesiones para lograr la mejoría global de la piel (Fig. 4).
Antes de iniciar el tratamiento en la consulta, el paciente debe recostarse en un sillón clínico cómodo; la zona cutánea que se va a tratar debe limpiarse con lociones sin altas concentraciones de alcohol, eliminando el maquillaje y el protector solar. Deben tomarse fotografías y firmarse un formulario de consentimiento en el que se expliquen los posibles resultados del tratamiento, así como las posibles complicaciones. No es necesario el uso de cremas anestésicas tópicas. De hecho, pueden causar vasoconstricción, disminuyendo la cantidad de hemoglobina en el sitio diana y reduciendo los resultados generales (Mattos et al. 2009).
El paciente y el personal deben utilizar protección ocular en todo momento durante la aplicación. La piel debe cubrirse con una fina capa de gel transparente (como los utilizados en las ecografías), enfriado o no.
Antes de iniciar el tratamiento, el médico debe avisar al paciente de que se va a disparar la luz, para reducir su ansiedad (Fig. 5). Generalmente la aplicación comienza con los parámetros elegidos en el borde de la zona que se va a tratar, especialmente en las zonas cubiertas, para evitar complicaciones en los sitios expuestos (Balibas et al. 2010). La pieza de mano debe aplicarse perpendicularmente a la superficie cutánea, tocándola suavemente. Después de tres o cuatro disparos, debe interrumpirse el tratamiento e inspeccionarse la piel.
El resultado inmediato debe ser un ligero enrojecimiento de la piel, oscurecimiento de las manchas marrones y difuminación de las telangiectasias (Fig. 6).
Cada disparo debe superponerse al anterior en un 10%. Al tratar lesiones aisladas y resistentes, el médico puede utilizar un protector plástico perforado con distintos tamaños de abertura (Fig. 7) o pequeñas puntas especiales acopladas a la pieza de mano (Fig. 1), para administrar mayor energía únicamente a esa diana (Balibas et al. 2010).
Si se observa urticaria, ampollas (Fig. 4) o piel de tono grisáceo, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, revisarse los parámetros y aplicarse inmediatamente hielo o sustancias refrescantes y cremas de corticosteroides tópicos, porque estos son signos de calentamiento excesivo de la piel, con posible quemadura.
En las zonas donde se necesitan más resultados, pueden aplicarse disparos dos veces, pero la segunda aplicación debe ser perpendicular a la primera, evitando las «marcas de cebra». Generalmente los pacientes sienten poco malestar, poco calor y poco dolor durante la sesión. Cualquier sensación distinta debe alertar al médico para revisar los parámetros utilizados, porque puede significar un calentamiento excesivo de la piel.
Al final del tratamiento, el personal debe aplicar agua termal en spray y cremas calmantes para reducir el enrojecimiento y el malestar, y también cremas de protector solar de amplio espectro.
En general, el médico debe tener en cuenta que las dianas deben tratarse por capas, porque así es como se presentan realmente los pigmentos excesivos en la piel. Primero deben reducirse las manchas marrones más oscuras y las telangiectasias superficiales, y después puede estimularse el colágeno de las capas más profundas. La mayoría de las complicaciones ocurren al intentar destruir todas las dianas, en todas las capas, al mismo tiempo, con la misma energía alta. Otro recordatorio es que deben reducirse los parámetros (menores energías, mayor duración del pulso) cuando el paciente tiene demasiadas dianas en la zona cutánea que se va a tratar, para evitar el calentamiento excesivo de la piel.
Para los tipos de color de piel ≤ III, el tratamiento puede comenzar eligiendo los filtros de 515–540 nm, 10–20 ms, 10–15 J/cm2. Si hay demasiadas dianas, utilizar 15–20 ms, 8–13 J/cm2 (Tabla 4). Con la progresión del tratamiento, las dianas de las capas medias se reducirán, por lo que el médico puede aumentar la energía administrada y reducir la duración del pulso para dirigirse a los cromóforos más claros restantes (vasos localizados, manchas oscuras más claras) en las capas superficiales, utilizando filtros más bajos, generalmente aplicados específicamente sobre la diana. El médico también puede aumentar la energía administrada a las capas profundas, utilizando filtros más altos y mayores milisegundos para estimular el tensado cutáneo global.
Para los tipos de color de piel ≥ IV, el tratamiento puede comenzar utilizando filtros de 570–695 nm, intentando evitar las concentraciones naturalmente mayores de melanina presentes en la capa basal de la epidermis en estos tipos de piel: 20–100 ms, 6–10 J/cm2 (Tabla 4). Con la progresión del tratamiento, las dianas se reducirán, por lo que el médico puede aumentar la energía (manteniendo los milisegundos prolongados) y profundizar la penetración de la luz utilizando filtros más altos.
| Dianas | Tipo de color de piel ≤ III | Tipo de color de piel ≥ IV |
|---|---|---|
| Cantidad escasa a moderada | 515–540 nm 10–20 ms 10–15 J/cm2 |
570–695 nm 20–100 ms 6–10 J/cm2 |
| Cantidad moderada a alta | 515–540 nm 15–20 ms 8–13 J/cm2 |
570–695 nm 100 ms 6–8 J/cm2 |
El proceso de cicatrización de la piel facial difiere del de otras zonas, porque la mayor densidad de glándulas sebáceas de la piel facial permite una cicatrización más rápida mediante una pronta restauración celular. Por ello, la aplicación de IPL fuera de la piel facial exige mayor precaución, menores fluencias, mayores duraciones de pulso y la superposición de la aplicación de la luz para que no cause un «efecto cebra». Generalmente se necesitan 7–10 días para completar la cicatrización de la piel facial; fuera de la zona facial, el tiempo de cicatrización puede duplicarse.
Los autores utilizan principalmente los filtros de 540 nm y 695 nm en su práctica dermatológica habitual, porque estos dos filtros se dirigen tanto a los cromóforos superficiales como a los profundos de una manera global.
La IPL puede asociarse a otros tratamientos, con o sin dispositivos, en la misma sesión. Debemos advertir que los parámetros elegidos para estos múltiples tratamientos simultáneos deben ser más conservadores, ya que se combinan distintas formas de tratar toda la piel en la misma sesión.
Los autores tienen experiencia combinando la IPL con láseres, peelings químicos y depilación láser en la misma sesión:
- El láser de alejandrita de 755 nm puede utilizarse cuando las manchas oscuras son resistentes a la IPL, para depilar algunos vellos faciales antes de aplicar cualquier otro láser, para angiomas o para telangiectasias mayores.
- El láser de rubí de 694 nm Q-switched (QS) y el láser KTP (titanil fosfato de potasio) de 532 nm QS pueden utilizarse para tratar manchas marrones más claras resistentes a la IPL y al láser de alejandrita.
- El láser Nd:YAG (granate de itrio y aluminio dopado con neodimio) de 1.064 nm de pulso largo puede utilizarse para telangiectasias mayores de 0,1 mm y para la depilación del vello facial en pacientes de piel oscura.
- El láser Nd:YAG QS puede utilizarse para el tensado cutáneo, para tratar pecas y manchas oscuras más claras, y para la reducción de los poros sebáceos.
- Los láseres ablativos fraccionados (CO2 10.600 nm y erbio 2.940 nm) pueden utilizarse para el tensado cutáneo, la reducción de arrugas, la reducción de comedones y la mejora de la piel áspera envejecida.
Asimismo, la IPL puede asociarse con todo tipo de peelings químicos, como ácido retinoico, ácido glicólico, solución de Jessner (combinación de resorcinol, ácido salicílico y ácido láctico), ácido salicílico, ácido tricloroacético (TCA), fenol, ácido mandélico, etc. Debe señalarse que la asociación entre IPL y peelings químicos no debe producirse cuando ya se ha alcanzado el resultado deseado con la propia IPL y/o el paciente informa de que la piel le arde demasiado después del tratamiento con IPL. Esto previene las complicaciones que pueden surgir por sobretratamiento de la piel.
Las aplicaciones de toxina botulínica y los rellenos de ácido hialurónico pueden asociarse a las sesiones de IPL, generalmente justo después de que finalice la sesión de IPL.
Después del tratamiento, en casa el paciente debe utilizar productos para minimizar la inflamación excesiva. En todas las situaciones, el paciente debe usar protector solar de amplio espectro, gel limpiador para lavar la piel tratada, agua termal en spray para aliviar el ardor, crema de corticosteroides tópicos de baja potencia si presenta una sensación de ardor o picor más fuerte, y profilaxis del herpes simple si tiene antecedentes personales de esta enfermedad (Balibas et al. 2010). Si el paciente fue tratado únicamente con IPL y/o láseres no ablativos, deben utilizarse cremas sencillas o geles-crema, generalmente con alfa-bisabolol, vitamina C y aceites esenciales (semilla de uva, semilla de girasol). Si el paciente fue tratado con IPL asociada a láseres ablativos, deben utilizarse cremas o pomadas que contengan sustancias cicatrizantes y agentes antimicrobianos (cobre, zinc, triclosán, petrolato).
Durante los 7–15 días posteriores a la sesión, la piel tratada se descamará suavemente. Las manchas oscuras se volverán más oscuras con pequeñas costras, y las telangiectasias desaparecidas pueden reaparecer difuminadas o azuladas. Después de un mínimo de 7 días desde el tratamiento inicial, el paciente puede someterse a otros procedimientos de cicatrización/tensado, como radiofrecuencia y ultrasonido microenfocado.
Los posibles efectos secundarios son (Tabla 5) ampollas, púrpura, formación excesiva de costras, eritema persistente, discromías, dermatitis de contacto irritativa, atrofia, cicatrización, cicatrices hipertróficas, formación de queloides e infección (bacteriana y/o vírica) (Balibas et al. 2010; Friedmann et al. 2014). Todos ellos pueden prevenirse mediante una indicación correcta y la individualización de los parámetros, respetando el tipo de color de piel del paciente. Las complicaciones pueden dividirse en dos grupos: complicaciones inmediatas y complicaciones tardías.
| Efectos secundarios |
|---|
| Ampolla |
| Púrpura |
| Formación excesiva de costras |
| Eritema persistente |
| Discromías |
| Dermatitis de contacto irritativa |
| Cicatrices: atróficas, hipertróficas, queloides |
| Infecciones |
Las complicaciones inmediatas son aquellas relacionadas con el exceso de energía administrado en la piel. Las posibles causas son los siguientes parámetros incorrectos: exceso de julios administrados o muy poco tiempo para la relajación térmica, piel bronceada o demasiadas dianas en la localización cutánea, y una clasificación errónea del verdadero tipo de color de piel del paciente.
El paciente puede presentar dolor ardoroso agudo, urticaria, púrpura, piel grisácea y ampollas inmediatamente después del tratamiento (Fig. 4).
Cuando esto ocurre, el médico debe interrumpir inmediatamente el procedimiento, aplicar sustancias refrescantes y aplicar una crema de corticosteroides de alta potencia en la zona cutánea. El láser de baja intensidad (LIL) puede aplicarse diariamente en las zonas quemadas hasta la cicatrización completa, porque este tratamiento bloquea la inflamación excesiva. Los pacientes deben mantener en casa el uso de cremas de corticosteroides de media a alta potencia, dos veces al día, hasta la cicatrización completa (generalmente 7–10 días), y evitar el sol mediante bloqueo físico y el uso de protectores solares de amplio espectro.
Las complicaciones tardías son las cicatrices (atrofia, queloides, cicatrices hipertróficas), infecciones, alergia y discromías, tanto hipercromía posinflamatoria (PIHE) como hipocromía (PIHO). Generalmente son complicaciones transitorias que se resuelven espontáneamente en los 2–3 meses siguientes a su aparición.
Las cicatrices (Fig. 8) suelen aparecer después de episodios de piel quemada, especialmente después de ampollas. En general, las cicatrices pueden volverse blancas y atróficas. Según los antecedentes personales del paciente, los queloides y las cicatrices hipertróficas pueden desarrollarse en localizaciones específicas (la línea de la mandíbula, los lóbulos de las orejas, el pecho, la espalda, el cuello, la parte superior de los brazos y el abdomen).
Justo después de que haya finalizado la cicatrización de las complicaciones inmediatas, la piel puede mostrar eritema persistente. Esto puede indicar que existe una inflamación excesiva, lo que podría desencadenar la formación de las cicatrices mencionadas. Para prevenirlas, además de tratar las complicaciones inmediatas, el médico debe aplicar IPL como terapia fotodinámica en la zona eritematosa persistente cada semana (fluencia muy baja, entre 6 y 10 J, filtros 540–695 nm, tiempo de pulso 100 ms), LIL diariamente y cremas antiinflamatorias (cremas de corticosteroides de potencia media, aceite de rosa mosqueta, aceite de silicona). Si aparecen cicatrices queloides o hipertróficas incluso después del tratamiento preventivo, las cicatrices pueden tratarse mediante infiltración local de corticosteroides inyectables o bleomicina, una vez al mes hasta su regresión total. Para los casos de cicatrices queloides resistentes al tratamiento de infiltración, pueden indicarse opciones quirúrgicas, como el afeitado de la lesión asociado a betaterapia. Si aparecen cicatrices atróficas, pueden tratarse con láseres ablativos fraccionados y peelings químicos (como el peeling químico de reconstrucción química de cicatrices cutáneas [CROSS]), en múltiples sesiones, una vez al mes (Fig. 9).
Las infecciones son complicaciones poco frecuentes, pero pueden ser devastadoras, ya que pueden surgir súbitamente sin previo aviso. La más común es la activación del virus del herpes simple, que puede dar lugar a una infección local o diseminada en la zona tratada (simulando la erupción variceliforme de Kaposi observada en la piel atópica). Las infecciones bacterianas son raras y aparecen con mayor frecuencia alrededor de sitios cutáneos contaminados (perioral, paranasal, periné, manos, pies, axilas, sitios cutáneos con foliculitis bacteriana o cualquier otra infección cutánea bacteriana), generalmente causadas por bacterias grampositivas (Streptococcus sp., Staphylococcus sp.). Los factores de riesgo son los láseres fraccionados ablativos de alta energía, la IPL de alta energía, las complicaciones por quemaduras, los peelings químicos de media potencia (solución de Jessner asociada con TCA) y las grandes zonas tratadas al mismo tiempo. La medida más importante para prevenirlas es anticiparse, prescribiendo profilaxis del herpes simple a los pacientes con estos antecedentes cuando se sometan a los tratamientos enumerados (debe iniciarse 1 día antes del tratamiento), así como antibióticos tópicos y/u orales o cremas antimicrobianas tópicas para utilizar después del procedimiento, hasta la cicatrización completa de la zona cutánea tratada. No recomendamos tratar ningún sitio cutáneo con IPL si existe una infección evidente de cualquier tipo.
Las alergias son raras; pueden ocurrir cuando se observa ruptura de la epidermis, lo que da lugar a una posible mayor absorción de alérgenos y/o sustancias irritantes. En todos los casos, no deben utilizarse sustancias alergénicas conocidas referidas por el paciente; después del tratamiento, el uso de cremas para mejorar la cicatrización de la piel minimiza los riesgos de dermatitis alérgica de contacto y/o dermatitis de contacto irritativa. Si ocurre, deben aplicarse cremas de corticosteroides de baja a media potencia sobre la piel dos veces al día durante 7–10 días.
Las discromías son la complicación tardía más frecuente observada después de los tratamientos con IPL. La PIHE persistente puede tratarse con peelings químicos superficiales (como ácido retinoico y solución de Jessner), asociados o no con el láser Nd:YAG QS de 1.064 nm. En casa, los pacientes deben utilizar la fórmula de Kligman o una fórmula similar.
La PIHE persistente cicatriza en los 3–12 meses posteriores a la complicación.
Cuando aparece PIHO persistente, el médico debe examinar el sitio mediante una lámpara de Wood (WL). Si la zona queda resaltada por la WL, indica que la hipocromía puede ser realmente persistente, por lo que debe tratarse semanalmente con fototerapia UVB de banda estrecha hasta la cicatrización completa.
Si la zona no queda resaltada por la WL, indica que es transitoria, por lo que el médico puede observar la cicatrización natural o intentar aclarar la piel circundante con IPL y/o peelings químicos.
En todos los casos de PIHO, los pacientes también deben evitar la exposición solar directa, utilizar protectores solares de amplio espectro y usar la fórmula de Kligman en casa. La PIHO generalmente cicatriza en 3–15 meses.
Las sesiones de tratamiento con IPL pueden repetirse a intervalos de 30–45 días. Normalmente, los pacientes necesitan de tres a seis sesiones para lograr una mejoría global, pero debe señalarse que esto depende de las características individuales. En general, el tratamiento se traduce en una mejor apariencia clínica de la textura cutánea, reducción del aspecto moteado y resolución de las lesiones pigmentadas y vasculares (Scattone et al. 2012; Gold y Biron 2013).
Mensajes prácticos
- La IPL es un tratamiento clave para los pacientes con piel fotoenvejecida.
- Los dispositivos IPL son versátiles, pero siempre debe tenerse en cuenta que la individualización del tratamiento debe desempeñar el papel principal para lograr con éxito los objetivos de una piel joven y sana.
- Determinar el verdadero tipo de color de piel del paciente es la principal medida para evitar complicaciones y alcanzar los objetivos principales del tratamiento.
- Al igual que los láseres, la IPL actúa mediante fototermólisis selectiva, en la que los cromóforos cutáneos absorben fotones de la luz IPL, causando daño térmico.
- Deben enfatizarse los cuidados posteriores a las sesiones, porque esta medida ayuda a la cicatrización rápida de la piel y reduce las probabilidades de complicaciones.
Referencias
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Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. 2nd ed. London: Mosby; 2008. p. 1321–31.
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