Radiofrecuencia no ablativa para la celulitis (lipodistrofia ginoide) y la laxitud

Bruna Souza Felix Bravo, Carolina Martinez Torrado y Maria Claudia Almeida Issa Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay – Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Río de Janeiro, RJ, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatología, Universidad Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

Resumen

La celulitis, también conocida como lipodistrofia ginoide, es un trastorno multifactorial de la dermis, la epidermis y el tejido celular subcutáneo (Goldman et al. Pathophysiology of cellulite. New York: Taylor & Francis; 2006). En la mayoría de los casos, esta alteración aparece en mujeres pospúberes, con una prevalencia del 80–90 % (Goldman y Hexsel. Cellulite: pathophysiology and treatment. 2nd ed. Florida: Editorial Informa, Healthcare; 2010; Emanuele. Clin Dermatol 31(6):725–30, 2013). Clínicamente, la celulitis presenta irregularidades de la superficie cutánea con depresiones, bultos y nódulos asociados a laxitud. Habitualmente se localiza en el abdomen, los glúteos y los miembros inferiores, pero también puede aparecer en los brazos y la espalda. Histológicamente, la celulitis se debe a la herniación de grasa subcutánea dentro del tejido conjuntivo fibroso (Rossi y Vergnanini. JEADV 14: 251–62, 2000; Khan et al. J Am Acad Dermatol. 62(3):361–70, 2010; De Peña y Hernández-Pérez. Rev Cent Dermatol Pascua 3:132–5, 2005). También se observa un aumento del grosor del tejido celular subcutáneo. Aunque la celulitis sigue considerándose una entidad de etiología poco clara, existen muchas hipótesis que intentan explicar este trastorno. Los tratamientos pueden ser invasivos o no invasivos. Los métodos invasivos incluyen la subcisión y la mesoterapia, así como la liposucción cuando las pacientes también desean eliminar el exceso de grasa localizada. Los tratamientos no invasivos incluyen los tratamientos tópicos, las dietas controladas, la criolipólisis, el ultrasonido focalizado, la endermología, el láser y la radiofrecuencia no ablativa. En este capítulo analizaremos el tratamiento con radiofrecuencia no ablativa. La radiofrecuencia (RF) contrae el colágeno y estimula la neocollagénesis mediante el calor, favoreciendo el engrosamiento de la dermis y evitando la herniación grasa. También puede mejorar la circulación local debido a la vasodilatación y al drenaje linfático. Clínicamente mejora la laxitud y la irregularidad de la superficie cutánea (Coringrato et al. Radiofrecuencia ablativa en dermatología quirúrgica: Una revisión, Rev. dermatología argentina, vol. XIV, Julio–Septiembre 2008, Número 3; Brightman et al. Lasers Surg Med 41:791–8, 2009).

Palabras clave  CelulitisLipodistrofia ginoideRadiofrecuencia no invasivaNeocollagénesisLaxitudHerniación grasaGrosor de la dermis

Introducción

La piel es el órgano más externo y su aspecto contribuye a la personalidad del paciente. Las enfermedades cutáneas y los problemas cosméticos afectan significativamente a la autoestima. Los efectos psicológicos de la celulitis (lipodistrofia ginoide) suelen ser más graves que la alteración física observada en esta dermatosis. Puede afectar las relaciones interpersonales en el ámbito social, afectivo y sexual. Puede dificultar actividades cotidianas, como ir a la playa, practicar deportes o utilizar cierto tipo de ropa. En los últimos años, la idea de alcanzar un cuerpo ideal y esculpido transformó el concepto de celulitis, pasando de un problema cosmético a una enfermedad. Actualmente, las mujeres buscan todo tipo de tratamientos con la esperanza de reducir la celulitis o hacerla desaparecer (Goldman y Hexsel 2010; Goldman et al. 2006). En la patogenia de la celulitis intervienen distintos mecanismos, y se han desarrollado muchos tratamientos con el fin de combatir cada uno de ellos. No existe un tratamiento ideal, pero hay muchas alternativas terapéuticas para reducir la manifestación física de este proceso.

Recientemente, dispositivos no invasivos como la radiofrecuencia (RF) no ablativa y la combinación de RF con otras tecnologías han cobrado fuerza y han tenido mucho éxito. Las RF más utilizadas para la celulitis son la unipolar, la bipolar y la combinación de RF con luz infrarroja, vacío y masaje mecánico.

Celulitis (lipodistrofia ginoide)

Concepto e historia

La celulitis, también conocida como lipodistrofia ginoide, liposclerosis nodular, adiposis edematosa, dermopaniculosis deformans, paniculopatía fibrosclerótica edematosa, paniculosis y celulitis hipodérmica, es un trastorno multifactorial de la dermis, la epidermis y el tejido celular subcutáneo (Goldman et al. 2006). En la mayoría de los casos, esta alteración aparece en mujeres pospúberes, con una prevalencia del 80–90 % (Goldman y Hexsel 2010).

Alquier y Paviot describieron la celulitis por primera vez en 1920 (Rossi y Vergnanini 2000). Describieron una distrofia celular compleja no inflamatoria del tejido mesenquimático causada por un trastorno del metabolismo hídrico, que produce la saturación de los tejidos adyacentes por líquido intersticial (Rossi y Vergnanini 2000). En la misma década, Laguese describió la celulitis como cambios en el tejido subcutáneo caracterizados por un aumento del tejido graso y edema intersticial (Goldman et al. 2006; Laguese 1929). En 1958, Merlem definió la celulitis como una angiopatía, y en 1978, Benazzy y Curri propusieron el término “paniculopatía esclerótico-fibrosa-edematosa” (Goldman et al. 2006). En 1978 Nürnberger y Müller (1978) hallaron diferencias en la estructura de la piel y el tejido subcutáneo de hombres y mujeres que explicarían en parte la prevalencia de la celulitis en las mujeres (Nürnberger y Müller 1978). Actualmente, los términos celulitis y lipodistrofia ginoide son los más utilizados en la literatura médica.

Manifestaciones clínicas

Habitualmente, la celulitis se localiza en el abdomen, los glúteos y los miembros inferiores, pero también puede localizarse en los brazos y la espalda. La celulitis se debe a la herniación de grasa subcutánea dentro del tejido conjuntivo fibroso, con un aspecto típico abollonado (con depresiones alternadas con bultos) o de piel de naranja (debido a la hinchazón de las superficies planas y a la dilatación de los orificios foliculares) (Rossi y Vergnanini 2000; Khan et al. 2010; De Peña y Hernández-Pérez 2005). La mayoría de las lesiones tienen forma ovalada, y el eje de las lesiones es paralelo a las líneas de tensión de la piel (Goldman y Hexsel 2010). La celulitis es más evidente con la laxitud, por lo que empeora con el envejecimiento. Durante la palpación, al pellizcar la piel en una zona con celulitis, podemos sentir un aumento del grosor del tejido celular subcutáneo y de su consistencia, y una disminución de su movilidad por adherencia (De Peña y Hernández-Pérez 2005).

En general, la celulitis es una alteración asintomática; sin embargo, puede acompañarse de nódulos dolorosos en los estadios graves, lo que sugiere una inflamación en la dermis y el tejido adiposo subcutáneo subyacente (Goldman y Hexsel 2010; Emanuele 2013).

La celulitis es distinta de la obesidad; la obesidad se caracteriza por hipertrofia e hiperplasia del tejido adiposo que no se limita necesariamente al abdomen o a los miembros inferiores (Rossi y Vergnanini 2000). La presencia de celulitis no debe confundirse con la obesidad, aunque la adipogénesis agrava este proceso (Emanuele 2013).

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la celulitis se ha debatido ampliamente en las últimas décadas. Aunque la celulitis sigue considerándose una entidad de etiología poco clara, existen muchas hipótesis sobre su origen, como los cambios vasculares y el edema, las diferencias arquitectónicas de la piel relacionadas con el género, las alteraciones inflamatorias y las variaciones hormonales.

Cambios vasculares y edema

El primer documento sobre la fisiopatología de la celulitis informó del aumento de la cantidad de glucosaminoglicanos en la dermis y la matriz extracelular, y en los capilares de la piel de la zona con celulitis. Esto podría explicar la cantidad de agua retenida en la piel, atraída por los glucosaminoglicanos. Sobre la base de estos hallazgos, el edema en la celulitis se relacionó con los cambios en la composición de la matriz extracelular (Emanuele 2013).

También se describió cierto grado de daño en la vasculatura cutánea con alteración de los esfínteres de las arteriolas precapilares. Otros hallazgos, como la presencia de nuevas formaciones capilares, telangiectasias, microtrombos y microhemorragias, relacionaron la celulitis con una insuficiencia venosa crónica (Rossi y Vergnanini 2000). Estos hallazgos contribuyen a la permeabilidad capilar y a la retención excesiva de líquidos en la dermis, así como en la capa grasa, entre los adipocitos y los tabiques lobulillares, aumentando la presión intersticial debido a las propiedades hidrófilas de los glucosaminoglicanos.

Las alteraciones vasculares, el edema y la disminución del retorno venoso provocan hipoxia tisular, lo que conduce al engrosamiento de los tabiques fibrosos en el tejido adiposo superficial y la dermis profunda, causando el aspecto acolchado de la celulitis (Curri y Bombardelli 1994).

Diferencias arquitectónicas de la piel relacionadas con el género

Esta teoría fue descrita por Nürnberger y Müller en 1978, cuando definieron la celulitis como una herniación grasa denominada “papillae adiposae”. En este proceso, la grasa penetra desde el tejido subcutáneo a través de la cara interna de una dermis débil en la interfase dermoepidérmica, lo que se considera una característica de la anatomía femenina (Nürnberger y Müller 1978). Esta alteración se ha confirmado mediante ecografía, espectroscopia y resonancia magnética (RM) (Bravo et al. 2013). Se ha observado que la herniación tisular es típica en las mujeres porque los tabiques fibrosos son diferentes en este género respecto a los hombres. En los hombres, los tabiques se distribuyen de forma entrecruzada formando pequeños polígonos que generan un tipo de celda que no avanza hacia la dermis y no se dispone perpendicularmente como ocurre en las mujeres. Esta particularidad ayuda a entender por qué la celulitis puede aparecer tanto en mujeres delgadas como obesas (Nürnberger y Müller 1978).

Querleux et al. (2002) revelan las tres orientaciones principales de los tabiques, que son paralela, perpendicular y angular (aproximadamente 45°). Describen que las mujeres con celulitis tienen un mayor porcentaje de tabiques perpendiculares que las mujeres o los hombres sin celulitis.

Alteraciones inflamatorias

Las alteraciones inflamatorias se citaron como uno de los principales factores fisiopatológicos de la celulitis. Kligman concluyó que la celulitis es un aspecto borroso de células crónicas hinchadas (Nürnberger y Müller 1978); además, existen pruebas de infiltración de linfocitos y macrófagos en los tabiques fibrosos, lo que produce atrofia de los adipocitos y cutánea (Nürnberger y Müller 1978; Bravo et al. 2013). Esta hipótesis explicaría por qué algunas pacientes con celulitis tienen dolor y sensibilidad a la compresión. Otros autores no consideran que la inflamación forme parte de este proceso (Piérard et al. 2000).

Variaciones hormonales

Otros autores sugieren que la celulitis es una anomalía del tejido conjuntivo resultante de la acción de los estrógenos sobre los fibroblastos para producir metaloproteasas de matriz que dañan el tejido conjuntivo, degradando las fibras de colágeno de las trabéculas dentro del tejido adiposo (Bravo et al. 2013).

Las manifestaciones físicas de la celulitis se deben a la destrucción de la arquitectura normal de las trabéculas de colágeno que mantienen el tejido adiposo confinado en solo dos capas: capas superficial y profunda de grasa (Pugliese 2007). Por tanto, la correlación entre la celulitis y las hormonas se justifica por su aparición después de la pubertad, su empeoramiento durante el embarazo y con tratamientos estrogénicos, así como en la obesidad, en la que aumentan los niveles de estrógenos.

Con una dieta con exceso de grasas y carbohidratos se produce hiperinsulinemia, que aumenta la lipogénesis e inhibe la lipólisis, generando acumulación de grasa. También se ha descrito que la prolactina aumenta la retención hídrica en el tejido adiposo generando edema (Isidori 1983).

Otras hormonas implicadas son las hormonas tiroideas, que aumentan la lipólisis, reducen la actividad de la fosfodiesterasa y disminuyen la actividad de los receptores antilipolíticos. Las pacientes con hipotiroidismo presentan más celulitis debido a una reducción de la lipólisis (Rosenbaum et al. 1998).

Factores predisponentes

La celulitis aparece en todas las razas, aunque las mujeres blancas suelen mostrar más celulitis que las asiáticas o las negras (Draelos 2001). Se dice que las mujeres latinas tienen más celulitis en las caderas y los glúteos, mientras que las anglosajonas y nórdicas la presentan más en el abdomen, influidas por su biotipo.

La dieta, como se mencionó anteriormente, también es un factor influyente. Las dietas basadas en un alto consumo de carbohidratos, grasas y sal favorecen la celulitis. La ropa ajustada y los zapatos de tacón alto dificultan el retorno venoso, alterando los mecanismos de bombeo y aumentando así la celulitis (Goldman et al. 2006).

El tabaquismo se considera un factor predisponente, ya que puede modificar la microcirculación cutánea y aumentar la degradación de las fibras elásticas y de colágeno (Morita 2007). Algunos anticonceptivos y betabloqueantes pueden empeorar la celulitis. Existe otra serie de circunstancias que pueden agravar la celulitis, como la obesidad, la acumulación de grasa localizada y la laxitud.

La celulitis puede agravarse o iniciarse después de cirugías, principalmente de liposucción, que causan fibrosis o atrofia subcutánea (Goldman et al. 2006).

Evaluación clínica

Se debe interrogar a la paciente sobre antecedentes de traumatismos, liposucción o inyecciones en la zona afectada, enfermedades crónicas, embarazos, cirugías, antecedentes familiares, tipo de dieta habitual y consumo de anticonceptivos orales u hormonas (Goldman y Hexsel 2010).

El examen físico debe realizarse con la paciente de pie y con los músculos relajados. La celulitis se observa mejor con la prueba del pellizco, que consiste en tomar un fragmento de piel entre el pulgar y el índice a lo largo del pliegue vertical natural de la piel hasta formar un pliegue cutáneo. La palpación debe realizarse para evaluar la elasticidad de la piel y del tejido subcutáneo. Se debe evaluar la insuficiencia venosa o linfática y el grado de obesidad o sobrepeso de la paciente mediante el índice de masa corporal (IMC). Deben evaluarse la laxitud y otras condiciones agravantes (Goldman y Hexsel 2010; Bertin et al. 2001).

Clasificación de la celulitis

La clasificación clínica de la celulitis es un elemento clave antes de iniciar cualquier tratamiento médico específico, en relación con el mecanismo de acción, el número de sesiones y el intervalo entre sesiones.

Estadios clínicos

• Grado I: la paciente está asintomática y no hay alteraciones clínicas (Goldman y Hexsel 2010; Rossi y Vergnanini 2000).
• Grado II: la celulitis es evidente solo después de la compresión o la contracción muscular, con palidez, descenso de temperatura y disminución de la elasticidad.
• Grado III: el aspecto de colchón de la piel y/o de piel de naranja es evidente en reposo, con granulación fina palpable en los planos profundos, dolor durante la palpación, disminución de la elasticidad, palidez y descenso de temperatura.
• Grado IV: tiene las mismas características que el tercer grado, con nódulos más palpables, visibles y dolorosos, adheridos a los planos profundos y aspecto ondulado de la superficie cutánea.

Descripción clínica

Celulitis limitada o dura

La piel tiene un grosor muy pronunciado y es más prominente en los tejidos superficiales (Goldman et al. 2006; Rossi y Vergnanini 2000; De Peña y Hernández-Pérez 2005). Normalmente, la celulitis dura o limitada aparece en mujeres jóvenes que practican ejercicio. Como es dura, está limitada y ocupa menos espacio. El aspecto de la celulitis es compacto y firme y no cambia según la posición. Suele asociarse a estrías. Cuando se aprieta entre los dedos un fragmento de piel infiltrada, aparece en la superficie una rugosidad similar a la piel de naranja, con poros foliculares dilatados. Al rotar un fragmento de piel entre los dedos, pueden observarse pequeños nódulos de consistencia dura. Además, existe imposibilidad de deslizar la capa superficial de la piel sobre una capa más profunda. Tiene una buena respuesta al tratamiento.

Celulitis blanda o difusa

El tejido no está adherido a una capa más profunda; es la más frecuente. Suele aparecer en mujeres que no practican ejercicio. Se asocia a hipotonía muscular y laxitud. El diagnóstico se realiza generalmente mediante inspección visual. Se caracteriza por una modificación de la anatomía, que provoca una deformación de la zona pélvica. Habitualmente está presente en mujeres mayores de 40 años. La piel puede tener un grosor de 5–8 cm. Al estar de pie, puede observarse el aspecto acolchado, y la piel se agita con los movimientos y los cambios de posición. Al tocar, puede sentirse el tejido blando, así como la presencia de nódulos pequeños y duros. Respecto a la movilidad, las capas superficial y profunda de la piel pueden deslizarse con mayor facilidad. Puede acompañarse de complicaciones circulatorias como venas varicosas, equimosis, telangiectasias, sensación de pesadez, fatiga, entumecimiento de los pies y dolores nocturnos, así como hipotensión ortostática debido a la ectasia sanguínea en zonas periféricas. Es normal encontrar la asociación de lipodistrofia blanda y dura.

Celulitis edematosa

Es la más grave y la menos frecuente, y suele acompañarse de obesidad. En esta clasificación se observa el signo de Godet positivo. En este signo, la presión sobre el tejido con el dedo produce una depresión en la superficie cutánea que tarda algunos minutos en desaparecer. La infiltración es más dura en comparación con la anterior; esta característica se debe a la composición del líquido intersticial, que es viscoso y contiene proteínas de alto peso molecular, con aspecto de linfedema. También asocia síntomas vasculares. La paciente experimenta una sensación de pesadez y dolor.

Tratamientos

La demanda de opciones terapéuticas para mejorar esta alteración es muy alta, y en los últimos años la oferta de alternativas terapéuticas ha aumentado. Entre ellas se encuentran tratamientos invasivos como:

• Liposucción: elimina la grasa localizada y no está indicada para la celulitis (Draelos 2001).
• Subcisión: es una técnica quirúrgica que no requiere incisiones y no deja cicatrices. Mediante esta técnica se cortan los tabiques fibrosos y se reducen las depresiones.
• Carboxiterapia: aumenta el tono vascular y produce una vasodilatación microcirculatoria activa debido a la acción del CO₂ sobre las células del músculo liso de las arteriolas (Goldman y Hexsel 2010).
• Mesoterapia: consiste en inyecciones compuestas por diversos principios activos. Estas sustancias tienen acción lipolítica (Goldman y Hexsel 2010).

Los tratamientos no invasivos son los siguientes:

• Tratamientos tópicos: actúan principalmente en cuatro objetivos: aumentar el flujo microvascular, reducir la lipogénesis y promover la lipólisis, restaurar la estructura normal de la dermis y el tejido subcutáneo, y prevenir o destruir la formación de radicales libres (Goldman et al. 2006).
• Oxigenoterapia: promueve la lipólisis superficial.
• Dietas controladas: para evitar el sobrepeso.
• Criolipólisis: aprobada por la FDA para eliminar la grasa localizada, produce una cristalización de las grasas en las células adiposas a temperaturas superiores al punto de congelación, lo que conduce a la apoptosis de las células adiposas y a un proceso inflamatorio que resulta en la reducción de la capa grasa en 2–4 meses.
• Ultrasonido focalizado: produce calentamiento de los adipocitos, generando necrosis coagulativa y muerte de las células del tejido adiposo.
• Endermología: consiste en rodillos motorizados con succión por vacío entre ellos para levantar la piel y alcanzar estructuras más profundas, estimulando el metabolismo y la vascularización con drenaje linfático (Goldman y Hexsel 2010).
• Láser.
• Radiofrecuencia ablativa y no ablativa.

En este capítulo analizaremos con detalle el tratamiento de la celulitis con radiofrecuencia no ablativa.

Radiofrecuencia

La radiofrecuencia (RF) es una forma de energía electromagnética (Shapiro et al. 2012). Su frecuencia oscila entre 3 kHz y 300 GHz (Lapidoth y Halachmi 2015). Cuando se aplica al tejido cutáneo, los campos electromagnéticos de oscilación rápida provocan el movimiento de partículas cargadas dentro del tejido, lo que genera calor proporcional a la resistencia eléctrica del tejido (Shapiro et al. 2012). La idea de utilizar el calor para cauterizar se remonta a la época egipcia. Sin embargo, solo en el siglo XIX se construyó un dispositivo que utilizaba corriente galvánica. Lee de Forest fue un inventor e ingeniero estadounidense que creó la válvula termoiónica o tubo de vacío que permitió la amplificación de la RF (Kotcher Fuller 2005). William Bovie, en 1920 (O’Connor et al. 1996), desarrolló el electrocauterio para electrocirugía, que podía cortar, coagular, cauterizar y fulgurar tejidos. En 1939, el hifrecador se introdujo en el mercado. Es un dispositivo que utiliza bajas frecuencias y alto voltaje de corriente alterna (CA). Este dispositivo se utiliza para la destrucción tisular y el control de hemorragias (Lapidoth y Halachmi 2015).

Actualmente, la RF se utiliza en medicina en diversos tratamientos con distintas variaciones del espectro, incluida la medicina estética, donde se considera un método sencillo, eficaz y mínimamente invasivo (Lapidoth y Halachmi 2015). La RF se emplea en medicina estética con aplicaciones ablativas y no ablativas (Lapidoth y Halachmi 2015).

Los efectos tisulares que pueden lograrse utilizando energía de RF dependen de la densidad de energía aplicada; los siguientes son diversos cambios térmicos inducidos por la RF que se utilizan habitualmente en medicina (Lapidoth y Halachmi 2015):

• Ablación tisular: este efecto se utiliza para cortar o eliminar tejido y se basa en la evaporación térmica del tejido.
• Coagulación: proporciona hemostasia para controlar hemorragias. La coagulación también puede aplicarse a tejidos blandos para inducir necrosis.
• Contracción del colágeno: las altas temperaturas inducen una transformación inmediata en la estructura terciaria de las proteínas. En los procedimientos cosméticos no invasivos, este efecto se produce con temperaturas más bajas para evitar la necrosis cutánea.
• Hipertermia tisular: consiste en utilizar temperaturas subnecróticas para estimular procesos fisiológicos naturales en un intento de modificar el aspecto de la piel y reducir la grasa subcutánea; un ejemplo de ello es ThermaCool.

El primer dispositivo basado en RF no ablativa fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) en 2002. Es un dispositivo monopolar denominado ThermaCool (Thermage, Hayward, CA). Fue desarrollado para tratar la piel fotodañada de la cara, reduciendo las arrugas y mejorando la laxitud (Lolis y Goldberg 2012; Alexiades-Armenakas et al. 2008).

La RF no ablativa no absorbe ni dispersa la melanina epidérmica; por tanto, puede utilizarse en todos los fototipos cutáneos, sin riesgo de lesión de la epidermis. La RF contrae las fibras de colágeno y estimula la neocollagénesis mediante energía térmica, mejorando la laxitud y las arrugas. Para el tratamiento de la celulitis, la síntesis de nuevo colágeno por los fibroblastos favorece el engrosamiento de la dermis, mejorando el aspecto clínico de la celulitis (Coringrato et al. 2008; Brightman et al. 2009).

Frecuencia de la radiofrecuencia

La frecuencia de la corriente eléctrica caracteriza cuántas veces por segundo una corriente eléctrica cambia de dirección y se expresa en hercios. Este cambio de dirección se asocia a un cambio de polaridad del voltaje. Las frecuencias en el rango de 200 kHz a 6 MHz son las más habituales en medicina (Lapidoth y Halachmi 2015).

Ondas de radiofrecuencia

La energía generada por la RF puede propagarse de forma tridimensional en la zona tratada, con una profundidad controlada. La profundidad de la RF depende de la configuración del electrodo de RF, los parámetros del dispositivo y el tejido que se va a tratar (Alan y Drover 2010).

La conductividad eléctrica en la RF es variable según el tejido. Los tejidos con poca cantidad de agua tienen menor conductividad eléctrica. Por tanto, pueden lograrse buenos resultados cuando la RF se utiliza para tratar tejidos con alta concentración de agua, como las glándulas sudoríparas o sebáceas (Alan y Drover 2010).

La energía de RF puede administrarse en modo de onda continua (CW), modo de ráfaga y modo pulsado. Para el tratamiento gradual de grandes áreas, el modo CW es el más útil, ya que permite un aumento lento de la temperatura en todo el volumen tisular, como en la celulitis o el tensado cutáneo (Lapidoth y Halachmi 2015). El modo de ráfaga administra energía de RF mediante pulsos repetitivos y se utiliza, por ejemplo, en la coagulación sanguínea (Lapidoth y Halachmi 2015). El modo pulsado es óptimo cuando el objetivo es calentar un pequeño volumen tisular limitando la conducción de calor al tejido circundante, y es eficaz para la ablación fraccionada de la piel (Lapidoth y Halachmi 2015).

En la RF, los sistemas de adaptación de impedancia son una combinación de varios condensadores e inductores (Lapidoth y Halachmi 2015). El reto de estos dispositivos es que deben distinguir las distintas impedancias de las diferentes partes del cuerpo humano (Lapidoth y Halachmi 2015). El sistema de adaptación de impedancia debe compensar estas diferencias (Lapidoth y Halachmi 2015).

Un sistema de adaptación de impedancia puede ser variable (Thermage) o de banda ancha (Accent) (Lapidoth y Halachmi 2015).

Potencia de la radiofrecuencia

Las características más importantes de la energía de RF son su potencia pico y su potencia media. La potencia pico es importante para estimar el efecto térmico producido, mientras que la potencia media afecta a la velocidad a la que se induce el calentamiento (Lapidoth y Halachmi 2015).

Una alta densidad de potencia aplicada sobre una gran superficie cutánea puede crear solo un calentamiento suave, pero cuando se aplica a través de un electrodo de aguja, la pequeña potencia se aplica sobre un pequeño punto de contacto, lo que genera una alta densidad de potencia (Lapidoth y Halachmi 2015).

Profundidad de penetración y distribución de la energía de radiofrecuencia entre electrodos

La profundidad de penetración es un parámetro ampliamente utilizado en dermatología con láser para referirse a la distancia bajo la piel que resulta calentada. En la RF, la corriente disminuye con la distancia al electrodo debido a la divergencia de las líneas de corriente (Lapidoth y Halachmi 2015). La profundidad de penetración puede verse afectada al modificar la topología de la piel y optimizar el sistema de electrodos, y puede verse afectada por la estructura anatómica de la zona tratada (Lapidoth y Halachmi 2015).

Tipos de radiofrecuencias

La energía utilizada para la RF se calcula con la siguiente fórmula (Tabla 1):

Radiofrecuencia monopolar

El primer dispositivo de RF monopolar (RFM) fue aprobado por la Food and Drug Administration para la mejora de las arrugas periorbitarias en 2002, seguido de las arrugas de toda la cara en 2004, así como de la mejora temporal del aspecto de la celulitis cuando se añadió vibración al sistema de administración (Carruthers et al. 2014). Desde entonces, la radiofrecuencia monopolar es una parte importante del tratamiento de la celulitis (Carruthers et al. 2014).

Los dispositivos RFM liberan energía utilizando un dipolo localizado en la punta y otro en contacto con la piel de la paciente, que actúa como electrodo de tierra o de retorno. El electrodo está diseñado para dispersar la energía uniformemente por la piel mediante un proceso denominado acoplamiento capacitivo que crea una zona de mayor temperatura a una profundidad controlada de 3–6 mm.

El tejido expuesto a un campo eléctrico ofrece resistencia a las ondas de RF, generando calor, que modifica la estructura micro y macromolecular del tejido (Alan y Drover 2010). La energía electromagnética (RF) se transforma en energía térmica (Fig. 1). El calor promueve la desnaturalización del colágeno y la contracción de las fibras de colágeno, estimula la síntesis de nuevas fibras de colágeno y aumenta la actividad de los fibroblastos, mejorando la laxitud y las arrugas. Por otro lado, la RF monopolar también puede utilizarse en electrocirugía por su potencial ablativo (Bravo et al. 2013; Carruthers et al. 2014). La cantidad de colágeno recién producido parece depender de la intensidad del calentamiento del tejido conjuntivo y del tiempo que el tejido se calienta (Carruthers et al. 2014). Según el sistema RFM utilizado, la energía puede administrarse en modo “estampado”, mediante un movimiento de deslizamiento continuo, o internamente a lo largo de la interfase dermo-hipodérmica a través de una fibra o electrodo (Carruthers et al. 2014).

El calor generado por la corriente de RF cerca del electrodo activo no depende del tamaño, la forma o la posición del electrodo de retorno cuando el electrodo de retorno es mucho mayor en tamaño que el electrodo activo y se sitúa a una distancia mucho mayor que el tamaño del electrodo activo (Lapidoth y Halachmi 2015). El calentamiento disminuye drásticamente al aumentar la distancia al electrodo (Lapidoth y Halachmi 2015). Los dispositivos monopolares tienen un efecto de penetración más profundo que los dispositivos bipolares o unipolares (Carruthers et al. 2014). La profundidad del calentamiento depende del tamaño y la geometría de la punta de tratamiento (Bravo et al. 2013). Habitualmente, el dispositivo calienta la dermis de 65 °C a 75 °C, temperatura a la que el colágeno se desnaturaliza (Lolis y Goldberg 2012).

Los dispositivos monopolares se utilizan con mayor frecuencia para el corte de tejidos (Lapidoth y Halachmi 2015), como el bisturí eléctrico; este es un aparato electromédico que utiliza el calor generado por el paso de corriente de alta frecuencia, del orden de 1 MHz, entre un electrodo activo puntiforme y un electrodo de mayor superficie colocado en estrecho contacto con la piel. Su función es realizar la ablación tisular (Comisión Electrotécnica Internacional).

Los efectos del tratamiento con dispositivos monopolares dependen de la densidad de la energía de RF, que puede controlarse con la potencia de RF y el tamaño del electrodo activo (Lapidoth y Halachmi 2015):

• Ablación tisular: se requiere energía de muy alta densidad.
• Instrumentos de corte: se utiliza un electrodo tipo aguja para concentrar la corriente eléctrica en un área muy pequeña.
• Las piezas de mano de coagulación tienen una superficie mayor que los dispositivos ablativos.
• El calentamiento subnecrótico se utiliza habitualmente para tratamientos relacionados con la remodelación del colágeno.

La RF monopolar puede utilizarse en todos los tipos de piel porque no se refleja ni absorbe por la melanina epidérmica ni la vasculatura al atravesar la piel, lo que la hace más segura (Carruthers et al. 2014); además, la RF monopolar puede utilizarse en distintas partes del cuerpo, como los muslos, los brazos, el escote, el cuello, la papada, las cejas, los ojos, el tercio medio facial, las mejillas, los surcos nasolabiales y los pliegues melolabiales.

En el mercado están disponibles algunos dispositivos de radiofrecuencia monopolar, como Thermage ThermaCool, Exilis y Pellevé S5. Cada uno aporta distintas ventajas, como velocidad, vibración, sistema de enfriamiento y calentamiento progresivo (Lapidoth y Halachmi 2015).

Los efectos adversos más frecuentes son la sensación de quemazón y calor en la zona durante el procedimiento. El edema y el eritema suelen desaparecer en las horas posteriores al procedimiento. Con menor frecuencia aparecen quemaduras, formación de costras, erosión, despigmentación, cicatrices y disestesia (Bravo et al. 2013; Lapidoth y Halachmi 2015).

Radiofrecuencia unipolar

El mecanismo de acción de la RF unipolar difiere del de la radiofrecuencia monopolar. En la RF unipolar no se produce corriente eléctrica en el tejido (Bravo et al. 2013). En su lugar, se produce radiación electromagnética de alta frecuencia, lo que da lugar a una polaridad alterna rápida del campo electromagnético, induciendo una alta frecuencia de rotación en las moléculas de agua (consideradas cromóforo). Estas oscilaciones ultrarrápidas producen calor y, posteriormente, ese calor se disipa en el tejido. La fase de la onda electromagnética producida por este dispositivo se controla de tal manera que permite la penetración del calor en el tejido hasta una profundidad de hasta 20 mm.

El calor producido por el movimiento de las moléculas de agua permite que la temperatura superficial de la piel se estabilice en aproximadamente 40°C, mientras que las temperaturas más altas, de 50–75°C, se obtienen en la dermis reticular (Bravo et al. 2013).

La RF unipolar de alta frecuencia es más adecuada para definir el contorno corporal, ya que penetra más profundamente (20 mm) y alcanza mayores temperaturas. La RF unipolar se considera más eficaz que la RF bipolar para el tratamiento de la celulitis por su profundidad de penetración, ya que la penetración de la RF bipolar es de 2 a 4 mm (Alexiades-Armenakas et al. 2008). Por otro lado, la RF bipolar induce el engrosamiento dérmico, contribuyendo a la irregularidad cutánea, un componente de la celulitis.

Radiofrecuencia bipolar

La RF bipolar consiste en dos electrodos activos situados a corta distancia. En este tipo de dispositivo, la corriente fluye entre los electrodos, lo que significa que el tratamiento es simétrico y queda limitado al tejido entre ellos. La profundidad de penetración es baja, aproximadamente la mitad de la distancia entre los dos electrodos (Lapidoth y Halachmi 2015).

Puede utilizarse en todos los tipos de piel, al igual que otras RF. El mecanismo de acción es similar al de la RF monopolar. El calor promovido por la RF induce la contracción de las fibras extracelulares y posteriormente estimula la producción de nuevas fibras de colágeno en la dermis, aumentando el grosor de esta, lo que contribuye a evitar la herniación grasa hacia la dermis. Clínicamente se observa como una piel más lisa.

La asociación de bipolar con unipolar es muy útil para tratar el contorno corporal, la laxitud y la celulitis por el hecho de que pueden alcanzar distintas profundidades. Se desarrolló una nueva tecnología en la que un mismo dispositivo proporciona energía de RF capaz de alcanzar distintas profundidades de la piel en una misma sesión de tratamiento, denominada HD 3D (Alma Lasers, Israel). Este dispositivo tiene una punta especial en la que unos rodillos realizan un masaje, mejorando la circulación local y el drenaje linfático.

Los efectos adversos más frecuentes son la sensación de calor durante el procedimiento, el eritema y el edema leve, que duran algunos minutos después del procedimiento. Las quemaduras y la hiperpigmentación posinflamatoria son raras y dependen del operador.

RF TriPollar

La RF TriPollar produce un calentamiento volumétrico homogéneo y profundo del tejido, combinando así los efectos de las modalidades monopolar y bipolar en un solo aplicador. La corriente de RF fluye entre tres polos (electrodos). Esta disposición de los electrodos hace que cada uno actúe como un polo común, eliminando la necesidad de enfriamiento de los electrodos y la piel, optimizando la seguridad y calentando simultáneamente las capas superficial y profunda de la piel. La corriente densamente enfocada entre tres polos da lugar a una alta densidad de potencia en la zona de tratamiento y, por tanto, a un bajo consumo, proporcionando efectos clínicos con resultados a más largo plazo a lo largo de sesiones sucesivas sin molestias (Manuskiatti et al. 2009; McKnight et al. 2015).

Esta novedosa tecnología tiene una configuración especial de electrodos que produce energía de RF densa y enfocada de aproximadamente 18 W/cm (Goldman et al. 2006) en profundidad en todas las capas de la piel (Manuskiatti et al. 2009). La potencia máxima total del sistema alimentado por RF TriPollar es de 30 W, en comparación con los 200–300 W de los sistemas unipolares. Este consumo de potencia relativamente bajo permite a la configuración TriPollar lograr resultados seguros y eficaces sin ningún enfriamiento activo (Manuskiatti et al. 2009).

Los estudios demuestran en piel humana ex vivo aumentos estadísticamente significativos de la síntesis de colágeno en la dermis superficial y media, actividad lipolítica, actividad drenante y efecto tensor sobre la piel (Boisnic 2008). Los efectos adversos como pápulas eritematosas, urticaria papular, quemaduras de primer grado, ampollas y hematomas podrían ser provocados por una cantidad inadecuada de aceite de glicerina (Manuskiatti et al. 2009).

Combinación de radiofrecuencia con otras tecnologías

Algunos dispositivos, como VelaShape (Syneron Medical Ltd.), combinan energía de RF bipolar, vacío y luz infrarroja. La combinación mejora la contracción del colágeno y la neocollagénesis. El vacío estimula el drenaje linfático (Alexiades-Armenakas et al. 2008; Sadick y Magro 2007; Adatto et al. 2014). Los efectos parecen ser duraderos, pero se requieren nuevas sesiones de tratamiento para seguir mejorando (Alster y Tanzi 2005). Los efectos secundarios temporales incluyen eritema, edema y hematomas. Las ampollas, la descamación, la infección, la hipopigmentación y la hiperpigmentación pueden ocurrir en raras ocasiones (Sadick y Magro 2007).

La manipulación mecánica generada por el vacío y los rodillos en la punta especial aumenta el drenaje local y linfático (Adatto et al. 2014).

Celulitis y radiofrecuencia: estudios clínicos

Bravo et al. (2013) realizaron un estudio en ocho mujeres con grados II y III de celulitis en glúteos y piernas. Estas pacientes fueron sometidas a cuatro sesiones de radiofrecuencia unipolar (sistema Accent RF – Alma Lasers) con un intervalo de 2 semanas. Las pacientes se evaluaron clínicamente mediante fotografías comparativas de antes y después, así como mediante análisis de laboratorio e imágenes de ecografía (US). Las fotografías y las ecografías se realizaron antes de iniciar el tratamiento y 30 días después de la última sesión. Los análisis de laboratorio para evaluar posibles efectos secundarios se realizaron antes y después de la primera y la última sesión de tratamiento. Las ocho pacientes mostraron mejoría clínica, y las ecografías mostraron un aumento del grosor de la dermis en siete de las ocho pacientes. No se informó de alteraciones en los análisis de laboratorio. Los autores concluyeron que este tipo de RF unipolar era un método eficiente y seguro en el tratamiento de la celulitis (Figs. 2 y 3). Estos autores también informaron buenos resultados para el tratamiento de la piel fotodañada, como se demuestra en la Fig. 4, con mejora de la laxitud del cuello.

Hexsel et al. (2011) realizaron un estudio piloto con un dispositivo que combina tecnología de RF bipolar, luz infrarroja, vacío y masaje mecánico. Evaluaron a nueve pacientes que tenían un índice de masa corporal (IMC) de 18–25 kg/m² y al menos 6° en la escala de gravedad de la celulitis (CSS) (Hexsel et al. 2009). La escala utilizada en este artículo fue descrita por Hexsel y consiste en cinco características morfológicas clínicas clave de la celulitis: (A) el número de depresiones evidentes; (B) la profundidad de las depresiones; (C) el aspecto morfológico de las alteraciones de la superficie cutánea; (D) el grado de laxitud, flacidez o descolgamiento cutáneo; y (E) la escala de clasificación descrita originalmente por Nürnberger y Müller (Hexsel et al. 2009). Los autores informaron una reducción de la gravedad de la celulitis y de la circunferencia corporal de los glúteos en todas las pacientes. Se observaron resultados pobres en los muslos con el mismo tratamiento (Hexsel et al. 2011).

Goldberg et al. (2008) evaluaron la eficacia del dispositivo unipolar (sistema Accent RF – Alma Lasers) en 30 pacientes con celulitis de grado III/IV en la parte superior del muslo. Recibieron seis sesiones cada 15 días y fueron evaluadas 6 meses después del tratamiento. Se realizaron mediciones clínicas de circunferencia, biopsia cutánea, RM y evaluación de lípidos en sangre. Veintisiete pacientes mostraron mejoría clínica. La reducción media de la circunferencia de los muslos fue de 2,45 cm. Los cambios histológicos mostraron fibrosis dérmica. No se observaron cambios en los niveles de lípidos en sangre ni en la RM de las pacientes tratadas.

Sadick y Magro (2007) realizaron un estudio en 20 pacientes de 28 a 59 años, fototipos I a VI, en el que utilizaron distintas intensidades de RF bipolar, luz infrarroja y niveles de vacío. Dieciséis de las 20 pacientes permanecieron en el estudio. Se realizaron doce sesiones de 30 min, dos veces por semana, con 3 días de diferencia, durante 6 semanas. La energía de RF, la energía óptica y los niveles de vacío se ajustaron de una paciente a otra para garantizar que se alcanzaran los parámetros óptimos del tratamiento. Los resultados clínicos se evaluaron mediante fotografías, mediciones de la circunferencia de la pierna y exámenes dermatológicos realizados por los investigadores. Un total del 65 % de las pacientes tuvo una reducción de la circunferencia de la pierna; el 50 % de las pacientes presentó una mejora superior al 51 %. En la mayoría de las pacientes pudo observarse algún grado de mejora en el aspecto de la celulitis.

Adatto et al. (2014) realizaron un estudio con 35 mujeres sanas con laxitud cutánea y depósitos de grasa subcutánea localizados en el abdomen, los glúteos o los muslos, utilizando una nueva tecnología de radiofrecuencia de alta potencia combinada con luz infrarroja y manipulación mecánica. El 60 % de las pacientes mostró una mejora del 24,1 %; el 27 % mostró una mejora de entre el 25 % y el 49 %; y el 5 % mostró una mejora de entre el 50 % y el 74 %, mientras que solo el 8 % de las pacientes no mostró ninguna mejora.

Mensajes clave

• La celulitis, también conocida como lipodistrofia ginoide, es un trastorno multifactorial de la dermis, la epidermis y el tejido celular subcutáneo.
• Aunque la celulitis sigue considerándose una entidad de etiología poco clara, existen muchas hipótesis que intentan explicar este trastorno.
• En los últimos años, la idea de alcanzar un cuerpo ideal y esculpido transformó el concepto de celulitis, pasando de un problema cosmético a una enfermedad.
• Los tratamientos pueden ser invasivos y no invasivos. Los tratamientos no invasivos incluyen los tratamientos tópicos, las dietas controladas, la criolipólisis, el ultrasonido focalizado, la endermología, el láser y la radiofrecuencia no ablativa.
• La radiofrecuencia (RF) o espectro de RF es el nombre dado a una de las partes del espectro electromagnético, con frecuencias de 3 kHz a 300 GHz.
• La energía generada por la RF puede propagarse en volúmenes tridimensionales del tejido, hasta profundidades controladas.
• La profundidad de la RF depende de múltiples factores, como el tejido sobre el que se aplica (dermis, epidermis, tejido subcutáneo), la configuración de los electrodos (monopolar, bipolar, tripolar), la programación de las ondas de RF y la temperatura aplicada.
• La RF no se absorbe ni dispersa por la melanina epidérmica y, por tanto, puede utilizarse en todos los tipos de piel y generar calor significativo sin riesgo para la epidermis.
• La radiofrecuencia (RF) contrae el colágeno y estimula la neocollagénesis mediante el calor, favoreciendo el engrosamiento de la dermis y evitando la herniación grasa.
• La RF también puede mejorar la circulación local debido a la vasodilatación y al drenaje linfático. Clínicamente mejora la laxitud y la irregularidad de la superficie cutánea.
• Se han desarrollado nuevos dispositivos de RF que asocian otras tecnologías para alcanzar distintas capas de la piel y mejorar el drenaje linfático.
• Muchos estudios informan sobre la eficacia de la RF para la celulitis y la laxitud corporal con pocas sesiones y efectos secundarios mínimos.

Referencias