Láseres Q-switched para el melasma, las ojeras y el fotorrejuvenecimiento
Juliana Neiva, Lilian Mathias Delorenze y Maria Claudia Almeida Issa Sociedad Brasileña de Dermatología (SBD) y Academia Americana de Dermatología (AAD), Río de Janeiro, Brasil Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense – Niterói, RJ, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatología, Universidad Federal Fluminense, Praia de Icaraí 139, 702, Niterói, RJ, Brasil
Resumen
El melasma es un trastorno de hiperpigmentación frecuente y persistente que afecta a una parte importante de la población, principalmente a las mujeres. Suele ser un trastorno terapéuticamente difícil. También se han utilizado terapias físicas, como peelings químicos, dermoabrasión, láseres y luz pulsada intensa, con diversos grados de éxito y efectos secundarios. Las ojeras, también conocidas como hiperpigmentación periorbitaria, son una afección frecuente que aparece en ambos sexos, con una frecuencia cada vez mayor en las mujeres. Los tratamientos estéticos incluyen microdermoabrasión, peelings químicos, láseres, radiofrecuencia, rellenos inyectables, cirugía, transferencia de grasa y productos tópicos aclaradores. Los signos clínicos del fotoenvejecimiento incluyen textura cutánea gruesa, pigmentación irregular y flacidez del tono de la piel, así como aparición de líneas finas y arrugas. Se han utilizado diversas modalidades terapéuticas para mejorar las arrugas y la flacidez, como el peeling químico, los rellenos de tejidos blandos, la ablación con láser y la cirugía de estiramiento facial. Los láseres han revolucionado el tratamiento de muchas afecciones dermatológicas. Pueden indicarse distintos tipos de láser para los trastornos pigmentarios. Recientemente, los láseres Q-switched han surgido como una aplicación exitosa en el melasma, las ojeras y el fotorrejuvenecimiento debido a su baja fluencia, pulso corto y longitud de onda específica.
Palabras clave LáseresLáser Q-switchedMelasmaOjerasFotorrejuvenecimiento
Introducción
Los láseres (amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) son fuentes de luz coherente monocromática de alta intensidad que pueden utilizarse para el tratamiento de diversas afecciones dermatológicas según la longitud de onda, las características del pulso y la fluencia del láser empleado, así como de la naturaleza de la afección tratada (Arora et al. 2012).
Los láseres Q-switched (QS) merecen una atención especial debido a su creciente aplicación reciente en el tratamiento del melasma, las ojeras y el fotorrejuvenecimiento.
Láseres Q-switched
Los láseres han demostrado una eficacia significativa en el tratamiento de los trastornos hiperpigmentados al destruir selectivamente las células pigmentarias con un pulso corto y baja fluencia. La efectividad del tratamiento con láser para las lesiones pigmentadas se basa en la teoría de la fototermólisis selectiva introducida por Anderson y Parrish, según la cual, cuando una longitud de onda específica de energía se administra durante un período inferior al tiempo de relajación térmica (TRT) del cromóforo diana (Arora et al. 2012; Anderson et al. 1989; Anderson and Parrish 1983; Jang et al. 2011), el calor y la lesión se limitan al objetivo, con menos daño al tejido circundante (Anderson and Parrish 1983; Jang et al. 2011).
El tiempo de relajación térmica de un melanosoma de 1 μm de diámetro oscila entre 50 y 100 ns (Polder et al. 2011). Por tanto, un láser debe emitir una longitud de onda específica y bien absorbida por el cromóforo concreto que se esté tratando.
Existe una ventana selectiva para dirigirse a la melanina entre 630 y 1.100 nm, donde hay una buena penetración cutánea y una absorción preferente de la melanina sobre la oxihemoglobina (Stratigos et al. 2000). La absorción de la melanina disminuye al aumentar la longitud de onda, pero una longitud de onda mayor permite una penetración cutánea más profunda. Las longitudes de onda más cortas (<600 nm) dañan las células pigmentarias con fluencias de energía menores, mientras que las longitudes más largas (>600 nm) penetran más profundamente, pero necesitan más energía para causar daño a los melanosomas (Arora et al. 2012). Además de la longitud de onda, la especificidad pigmentaria de los láseres también depende del ancho del pulso (Chan et al. 2010).
Estos láseres producen una ruptura mecánica fotoacústica de la melanina causada por la rápida expansión térmica del tejido (Arora et al. 2012).
Láser QS Nd:YAG
El láser Q-switched de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio de 1064 nm (QS Nd:YAG de 1064 nm) se utiliza ampliamente en dermatología cosmética con láser (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010) para lesiones pigmentadas y vasculares, eliminación de tatuajes y depilación no deseada (Chan et al. 2010).
Con una longitud de onda de 1064 nm, estos dispositivos permiten una penetración de energía mucho más profunda y una absorción mínima de melanina en comparación con el láser QS de rubí o el láser QS de alejandrita. El láser QS Nd:YAG utiliza una pieza de mano colimada para administrar un alto pico de potencia en duraciones de pulso muy cortas (≤20 ns), maximizando la fototermólisis selectiva de los melanosomas cutáneos (Friedmann and Goldman 2015).
El QS Nd:YAG de 1064 nm es bien absorbido por la melanina y, al ser una longitud de onda más larga, produce un daño mínimo a la epidermis y no es absorbido por la hemoglobina. La penetración cutánea más profunda también ayuda a dirigirse a la melanina dérmica. El láser QS Nd:YAG de baja dosis induce una lesión subletal en los melanosomas, lo que provoca la fragmentación y ruptura de los gránulos de melanina en el citoplasma (Arora et al. 2012; Anderson and Parrish 1983; Lee 2003). Este efecto es altamente selectivo para los melanosomas, ya que esta longitud de onda es bien absorbida por la melanina en relación con otras estructuras. También se produce daño subcelular en el plexo vascular dérmico superior, que es uno de los factores patogénicos del melasma (Kim et al. 2007). La lesión por debajo del umbral en la dermis circundante estimula la formación de colágeno, lo que da lugar a una piel más luminosa y firme (Schmults et al. 2004).
Láser QS de rubí
El láser Q-switched de rubí (QSRL) fue el primer láser descrito como altamente eficaz para el tratamiento de las lesiones pigmentadas epidérmicas benignas (Park et al. 2008; Taylor and Anderson 1993; Nelson and Applebaum 1992).
La longitud de onda de 694 nm de los QSRL es moderadamente absorbida por la melanina, pero escasamente absorbida por cromóforos competidores como la hemoglobina (Friedmann and Goldman 2015; Taylor and Anderson 1993). La administración rápida de energía de alta intensidad en esta longitud de onda rompe los melanosomas dentro de queratinocitos, melanocitos y melanófagos, por lo que son ideales para lesiones pigmentadas epidérmicas y dérmicas superficiales en los tipos de piel I–II de Fitzpatrick (Friedmann and Goldman 2015; Kopera et al. 1997).
Láser QS de alejandrita
La longitud de onda de 755 nm, de penetración más profunda, del láser Q-switched de alejandrita (QSAL) tiene un coeficiente de absorción menor para la melanina y se emite con una duración de pulso más larga (50–70 ns) que la del QSRL, lo que puede ayudar a reducir los eventos adversos (por ejemplo, hiperpigmentación posinflamatoria [PIH]) en pacientes de piel oscura como resultado de un calentamiento más suave de los melanosomas. Los tratamientos con QSAL en tipos de piel IV o inferior de Fitzpatrick se realizan normalmente con tamaños de punto de 3 a 5 mm y 4–8 J/cm2. Las fluencias más bajas pueden ofrecer una eficacia similar con menor PIH (Friedmann and Goldman 2015; Wang and Chen 2012).
Un nuevo QSAL con energía administrada en picosegundos (tan solo 550 ps) puede producir un mayor estrés traccional sobre los melanosomas que las duraciones de pulso en nanosegundos, mejorando su destrucción fotomecánica y fototérmica. El calentamiento colateral del tejido y los eventos adversos asociados se minimizan debido a las menores fluencias necesarias (Friedmann and Goldman 2015; Dover et al. 2012). En consecuencia, todos los tipos de piel podrían tratarse con este dispositivo. Se prefieren un tamaño de punto de 3–5 mm y una fluencia fija de 1,5–2,83 J/cm2 (Friedmann and Goldman 2015).
Procedimiento previo al tratamiento
Antes de realizar cualquier procedimiento deben descartarse antecedentes de queloides, afecciones que puedan dificultar la cicatrización, uso reciente de retinoides orales, embarazo, lactancia, fotosensibilidad y/o anomalías localizadas en la zona de tratamiento (infecciones activas, lesiones malignas, cicatrices o quemaduras). La terapia antiviral profiláctica para el virus del herpes simple no se realiza de forma rutinaria antes de los láseres QS (Friedmann and Goldman 2015). Pueden utilizarse productos despigmentantes tópicos antes y después del tratamiento (Arora et al. 2012).
De todos los pacientes deben obtenerse fotografías y consentimiento informado por escrito a su llegada (Arora et al. 2012; Friedmann and Goldman 2015). Antes del tratamiento, la zona que se va a tratar debe lavarse con un limpiador neutro para eliminar cualquier resto de maquillaje u otras impurezas. La anestesia tópica generalmente no es necesaria debido a la zona de tratamiento limitada, y el procedimiento suele ser tolerable (Friedmann and Goldman 2015).
El tratamiento con láser QS de la piel del párpado inferior dentro de los límites del reborde orbitario óseo requiere protectores oculares metálicos intraoculares (Arora et al. 2012).
Melasma y láser Q-switched
El melasma es un trastorno de hiperpigmentación frecuente y persistente que afecta a una parte importante de la población, principalmente a las mujeres (Werlinger et al. 2007; Park et al. 2011), y es más común en personas negras, latinas y asiáticas (Kauvar 2012). Los pacientes refieren que la afección tiene un efecto marcadamente perjudicial sobre su calidad de vida (Park et al. 2011; Balkrishnan et al. 2003; Dominguez et al. 2006).
El melasma se presenta como máculas y placas hiperpigmentadas simétricas en la cara, generalmente en las mejillas, el dorso de la nariz, la frente, el mentón y el labio superior (Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Grimes 1995; Gupta et al. 2006; Zhou et al. 2011). Habitualmente afecta más a mujeres en edad reproductiva con tipo IV–VI de Fitzpatrick, pero también puede afectar a hombres (Sarkar et al. 2014). La proporción entre mujeres y hombres afectados es de 9:1 (Kauvar 2012). Aunque su patogenia no se comprende completamente, pueden estar implicados el embarazo, la exposición solar, las píldoras anticonceptivas, la terapia hormonal, los factores genéticos, la disfunción ovárica leve y la enfermedad tiroidea autoinmune (Jang et al. 2011; Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Gupta et al. 2006; Sarkar et al. 2014; Lee et al. 2010). La exposición solar puede desencadenar el melasma porque estimula a los melanocitos a producir más melanina, e incluso una pequeña exposición solar puede empeorar la afección. La irritación o inflamación de la piel también puede estimular la producción de melanina y empeorar el melasma (Kauvar 2012; Grimes 1995). En algunos casos puede desaparecer espontáneamente, pero en general la afección persiste durante el resto de la vida del paciente (Zhou et al. 2011).
La clasificación más aceptada del melasma en los últimos años se basa en las manifestaciones patológicas (Zhou et al. 2011; Rigopoulos et al. 2007), e incluye el tipo epidérmico sin melanófagos en la dermis, el tipo dérmico con melanófagos en la dermis y el tipo mixto, en el que parte de la lesión es de tipo epidérmico y parte de tipo dérmico (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011). Con la luz de Wood (340–400 nm), el melasma epidérmico puede visualizarse como placas o máculas marrones, mientras que los tipos dérmicos normalmente no son visibles, salvo cuando aparecen en azul o negro (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011; Sarkar et al. 2014).
La principal característica clínica del melasma es la hiperpigmentación en forma de placas o máculas, pero también se ha observado que algunos pacientes presentan una mayor distribución de eritema telangiectásico dentro de las máculas (Kim et al. 2007).
En el examen histológico es posible observar que la cantidad de melanocitos no está aumentada; sin embargo, aumentan de tamaño, presentan más dendritas y son más activos. El pigmento dérmico, cuando existe, se encuentra normalmente en la dermis media dentro de los melanófagos. Estos melanófagos suelen localizarse cerca de vasos pequeños aumentados, con poca o ninguna inflamación (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011).
Se sabe que los melanocitos responden a factores angiogénicos, ya que expresan receptores para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Kim et al. (2007) demostraron que la zona de melasma tiene un 33,89 % más de vasos que una zona cercana sin máculas y que el 16,28 % de estos vasos son más gruesos. Se ha informado de que los queratinocitos muestran un aumento de VEGF en el melasma. El aumento de la densidad y el tamaño de los vasos en la zona del melasma está directamente relacionado con el aumento de la pigmentación de las máculas. Por tanto, el tratamiento de los vasos en el melasma debería ser importante (Kim et al. 2007).
El melasma suele ser un trastorno terapéuticamente difícil para los dermatólogos. El aspecto más importante del tratamiento del melasma es comprender que existen diferencias en la actividad de los melanocitos entre las personas. Independientemente del tratamiento, es muy importante no irritar la piel al utilizar ácidos. Los pacientes deben entender la importancia de tratar el melasma evitando el eritema.
El tratamiento tópico del melasma puede dividirse en dos grupos: con hidroquinona y sin hidroquinona (ácido kójico, ácido azelaico, ácido ascórbico o alfa-arbutina). Sin embargo, este tipo de tratamientos solo proporcionan resultados temporales y también pueden producir complicaciones a largo plazo (Kauvar 2012; Gupta et al. 2006; Katsambas and Antoniou 1995; Jesitus 2014; Polnikorn 2011). También se han utilizado terapias físicas, como peelings químicos, dermoabrasión, láseres y luz pulsada intensa (IPL), con diversos grados de éxito y efectos secundarios (Park et al. 2011; Kauvar 2012; Katsambas and Antoniou 1995).
Los métodos físicos son la única opción para eliminar la melanina y destruir los melanosomas. Por ello, el tratamiento con láser es el más recomendado desde 2005, cuando comenzó el uso del láser fraccionado para fototermólisis selectiva en el tratamiento del melasma (Se-Yeong et al. 2008).
Entre los distintos láseres que se han utilizado para el melasma se encuentran los siguientes (Arora et al. 2012; Goldberg 1997):
- Luz verde: láser de colorante pulsado bombeado por lámpara de destello (PDL) (510 nm), QS Nd:YAG de frecuencia duplicada (Q-switched de neodimio:granate de itrio y aluminio – 532 nm)
- Luz roja: QS de rubí (694 nm), QS de alejandrita (755 nm)
- Infrarrojo cercano: QS Nd:YAG (1064 nm)
Los láseres de luz verde no penetran tan profundamente en la piel como los otros dos grupos debido a sus longitudes de onda más cortas. Por tanto, solo son eficaces en el tratamiento del melasma epidérmico (Arora et al. 2012).
Dado que la longitud de onda verde también es bien absorbida por la oxihemoglobina, pueden aparecer hematomas y púrpura tras la irradiación con láser. La púrpura se resuelve en 1–2 semanas después del tratamiento y las lesiones clínicas se aclaran en 4–8 semanas. Ocasionalmente, los hematomas pueden provocar hiperpigmentación posinflamatoria. Los láseres de luz verde suelen producir una respuesta variable, por lo que puede ser prudente realizar pruebas puntuales antes de tratar toda la zona (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
Los láseres rojos tienen longitudes de onda más largas y, por tanto, pueden penetrar más profundamente en la dermis. También pueden utilizarse para tratar lesiones pigmentadas epidérmicas sin hematomas, ya que no son absorbidos por la hemoglobina (Arora et al. 2012; Stratigos et al. 2000). La duración del pulso del láser QS de rubí (QSRL) varía de 20 a 50 ns y la del láser QS de alejandrita (QSAL) de 50 a 100 ns (Arora et al. 2012).
Los láseres de infrarrojo cercano incluyen el láser QS Nd:YAG (1064 nm), que tiene una duración de pulso de 10–20 ns. A pesar de la menor absorción de esta longitud de onda por la melanina en comparación con los láseres de luz verde y roja, su ventaja radica en su capacidad para penetrar más profundamente en la piel. Además, puede ser más útil en el tratamiento de lesiones en personas con tonos de piel más oscuros (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
Láser QS Nd:YAG × melasma
Se han publicado varios trabajos sobre el tratamiento del melasma con el láser QS Nd:YAG. Se propone que el mecanismo de mejoría clínica es su capacidad para inducir una herida dérmica inespecífica con una respuesta de cicatrización y posterior neocollagénesis (Chan et al. 2010). Mun et al. (2011) encontraron que el tratamiento de la piel con melasma con este láser dio lugar a una disminución del número de dendritas melanocíticas y a una alteración de la ultraestructura de los melanosomas (Mun et al. 2011).
La propuesta es lograr una fototermólisis selectiva y más estable, mínimamente invasiva, para eliminar la melanina y los melanosomas. Esto ocurre mediante el uso de baja energía durante el proceso (Kauvar 2012; Mun et al. 2011; Kang et al. 2011).
Para que el mecanismo de fototermólisis sea eficiente, se necesita una longitud de onda adecuada (1064 nm es útil porque llega tanto a la dermis como a la epidermis). Asimismo, el daño térmico del pulso emitido debe ser suficiente para destruir la melanina y, finalmente, la duración del pulso debe ser lo más corta posible para evitar dañar los tejidos cercanos. Lo ideal para el tratamiento del melasma es causar el mínimo daño térmico y el mayor daño fotoacústico posible (Mun et al. 2011).
El QS Nd:YAG es el láser más utilizado para el tratamiento del melasma (Arora et al. 2012; Brown et al. 2011). En general, la fluencia utilizada es inferior a 5 J/cm2, con un tamaño de punto de 6 mm y una frecuencia de 10 Hz. El número de sesiones de tratamiento varía de 5 a 10, con intervalos de 1 semana (Arora et al. 2012). Zhou et al. (2011), en sus estudios, utilizaron el láser QS Nd:YAG a niveles bajos de energía (fluencia de 2,5–3,4 J/cm2) semanalmente durante 9 sesiones en el tratamiento del melasma en 50 pacientes (Zhou et al. 2011).
Choi et al. (2011) trataron las lesiones de melasma en 20 pacientes mayores de 30 años con una fluencia de 2,0–3,5 J/cm2, un tamaño de punto de 6 mm y una frecuencia de repetición de 10 Hz en toda la cara. El tratamiento se realizó cinco veces a intervalos de 1 semana (Choi et al. 2010).
En los últimos años, el láser QS Nd:YAG se ha utilizado cada vez más como «laser toning» o «láser facial» para el rejuvenecimiento cutáneo no ablativo y el melasma en países asiáticos. En el laser toning, se aplican múltiples pasadas de láser de baja fluencia (por ejemplo, 1,6–3,5 J/cm2) mediante un tamaño de punto grande (por ejemplo, 6–8 mm) para optimizar la administración de energía (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010). Con un endpoint clínico de eritema más blanqueamiento de las lesiones y del vello (Chan et al. 2010; Kauvar 2012), los tratamientos con QS Nd:YAG implican 10, 20 o más tratamientos semanales, con hasta 10–20 pasadas de láser por tratamiento (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012). Para el melasma, el laser toning debe considerarse una terapia de segunda línea, ya que es poco probable que sea curativo y no está exento de riesgos (Chan et al. 2010). Las complicaciones de estos procedimientos con alta fluencia acumulada incluyen dolor, urticaria, hiperpigmentación, hipopigmentación a largo plazo (leucoderma guttata) y rebote del melasma (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012; Kim et al. 2009, 2010).
Algunas publicaciones comparan el uso de distintos tipos de láser en el tratamiento del melasma. Jalaly et al. (2014) compararon un láser de CO2 fraccionado de baja energía con el QS Nd:YAG de 1064 nm. En cada lado de la cara de los pacientes se aplicó uno de estos dos láseres. Fueron tratados durante 3 semanas con cinco sesiones semanales. Dos meses después de finalizar el tratamiento, se evaluó a los pacientes, y el lado de la cara tratado con el CO2 fraccionado mostró una mayor reducción del MASI (Melasma Area and Severity Index) (Jalaly et al. 2014).
No existe relación entre la respuesta terapéutica al QS Nd:YAG de 1064 nm y la gravedad de la enfermedad o el tipo de piel de Fitzpatrick de los pacientes (Zhou et al. 2011). Algunos estudios sugieren que el melasma más epidérmico responde mejor al tratamiento tópico y a la luz pulsada intensa, y que los pacientes de fototipo IV de Fitzpatrick responden mejor al tratamiento en comparación con los de fototipo III. Sin embargo, como el láser QS Nd:YAG de 1064 nm llega a la epidermis incluso en las lesiones dérmicas, esta relación no se observa durante ni después del tratamiento.
En la práctica, el tratamiento del melasma consta de dos etapas: una etapa de blanqueamiento y una etapa de mantenimiento.
El blanqueamiento de las lesiones suele comenzar entre la cuarta y la sexta semana y aumenta después de cada sesión. Zhou et al. (2011) observaron, tras las nueve sesiones, una disminución del 61,3 % del MASI utilizando el QS Nd:YAG de baja energía. El setenta por ciento de los pacientes mostró mejoría de al menos el 50 % de las lesiones y el 10 % presentó una mejoría del 100 %. Concluyeron que el láser QS Nd:YAG de 1064 nm con baja energía y un punto amplio es el nuevo método de elección para el tratamiento del melasma. La respuesta es rápida y satisfactoria en el blanqueamiento del pigmento (Zhou et al. 2011).
Sim et al. (2014) evaluaron el resultado de la terapia en 50 pacientes tratados con el láser QS Nd:YAG de 1064 nm con un punto de 8 mm y 2,8 J/cm2 de fluencia. Los pacientes fueron tratados semanalmente durante 15 semanas. Tanto los pacientes como los investigadores refirieron mejorías del 50–74 % de las lesiones, lo que se confirmó mediante imágenes. Ningún paciente tuvo efectos adversos graves durante el tratamiento. Por tanto, consideraron el tratamiento seguro y eficaz con este tipo de láser (Sim et al. 2014).
Otras publicaciones demuestran que el láser Q-switched Nd:YAG de 1064 nm es seguro y eficaz en el tratamiento del melasma. Suh et al. (2011) evaluaron a 33 pacientes, y el tratamiento consistió en una sesión por semana, hasta un total de 10 sesiones. La reducción del MASI y el blanqueamiento de las lesiones fueron perceptibles a partir de la séptima semana. El seguimiento durante el primer, segundo y tercer mes después de finalizar la terapia demostró que el proceso de blanqueamiento aún se mantenía. En este trabajo no se observaron efectos adversos (Suh et al. 2011).
Jeon et al. (2008) publicaron un estudio que evaluaba el uso del láser Q-switched Nd:YAG de 1064 nm con un pulso de 5 ns en 27 pacientes. Utilizaron un punto de 7 mm y 2–2,5 J/cm2 de fluencia en 17 pacientes y 1,6–2 J/cm2 en los otros 10 pacientes. El número de pasadas varió de tres a diez, hasta alcanzar un ligero eritema. Dos meses después de finalizar el tratamiento, el 64,7 % de los pacientes presentó recurrencia de las lesiones, pero la intensidad del pigmento fue menor que en las máculas iniciales, y en el 29,41 % no hubo recurrencias (Se-Yeong et al. 2008).
Por tanto, el tratamiento del melasma durante la etapa de blanqueamiento debe ser gradual, con una sesión por semana durante 10–12 semanas. Debe utilizarse el punto más grande posible (6–8 mm), con una frecuencia de pulso de 5–10 Hz. La energía debe variar de 0,8 a 1,8 J/cm2 (400–900 mJ). Deben aplicarse dos a cuatro pasadas por zona hasta que el eritema se aclare, con poca superposición (10–15 %). Para un mejor resultado, el eritema debe ser lo más homogéneo posible.
Algunos estudios demuestran que el uso de microdermoabrasión antes del procedimiento puede mejorar la respuesta al láser. Se recomiendan una o dos pasadas sobre las lesiones, seguidas de la aplicación del QS Nd:YAG de 1064 nm (Kauvar 2012). En la práctica clínica, este tipo de procedimiento parece ayudar en los casos de melasma más resistente al láser, ya que el adelgazamiento de la capa córnea facilita la penetración del láser en la piel.
Alsaad et al. (2014) aplicaron microdermoabrasión antes del láser QS Nd:YAG de 1064 nm con un pulso de 5 ns, punto de 6 mm y fluencia de 1,8–2,0 J/cm2 en 10 pacientes; en otros 17 pacientes, utilizaron el láser QS Nd:YAG de 1064 nm con un pulso de 50 ns, punto de 5 mm y fluencia de 1,6 J/cm2, junto con el uso de una crema blanqueadora en casa. Se realizó seguimiento a los pacientes durante 3, 6 y 12 meses después de finalizar el tratamiento. Los pacientes que completaron tres o cuatro tratamientos obtuvieron mejores resultados que los que completaron uno o dos, y todos mantuvieron algún grado de blanqueamiento hasta completar los 12 meses (Alsaad et al. 2014).
Después del procedimiento, se recomienda enfriar la cara durante 10–15 min con una mascarilla fría o un dispositivo de aire frío. Posteriormente, deben aplicarse una crema de corticosteroides de potencia media y una loción de protección solar. Puede recomendarse el uso de corticosteroides sobre las lesiones hasta 2 días después de la sesión de láser, principalmente en lesiones que parecen más inestables y reactivas al procedimiento.
Las sesiones suelen tolerarse bien, y los efectos adversos recurrentes son eritema, que puede durar 1–3 h, y prurito. Los efectos menos frecuentes son púrpura, edema, acné y adelgazamiento y blanqueamiento del vello facial.
Las lesiones hipocrómicas posinflamatorias y la hipopigmentación de tipo leucoderma guttata se describen como consecuencias del uso del láser con alta energía y múltiples pasadas.
Los casos de hipercromía descritos en algunos estudios pueden afectar hasta al 10 % de los pacientes tratados y pueden aparecer después de pocas sesiones de láser, pero normalmente se deben al uso del láser QS Nd:YAG con fines de rejuvenecimiento (Chan et al. 2010). En estos protocolos se aplican más pasadas o mayor energía para que el calor estimule la producción de colágeno en la dermis. Con frecuencia los protocolos excluyen el uso de QS; por tanto, el láser de 1064 nm comienza a funcionar con una duración de pulso más larga (por ejemplo, de 5 a 200 ms). En la mayoría de los casos, la hipopigmentación persiste.
La recurrencia del melasma se define como un aumento de la pigmentación o del tamaño de la lesión después del tratamiento final, y sigue siendo un problema en la terapia con el láser QS Nd:YAG de 1064 nm. Los estudios demuestran que la recurrencia de las lesiones suele aparecer 2 a 3 meses después de la última sesión, con las mismas características que al inicio del tratamiento. Este retorno de la pigmentación en las lesiones ocurre porque el efecto térmico sobre los melanocitos es reversible con el tiempo. Por tanto, es necesaria la asociación con terapia de mantenimiento (Zhou et al. 2011; Se-Yeong et al. 2008).
La fase de mantenimiento puede incluir el láser QS Nd:YAG de 1064 nm y/o cremas tópicas y medicación oral. También se describe el uso intermitente de hidroquinona durante y después del tratamiento para prolongar la respuesta de blanqueamiento del láser, evitando asociarlo con retinoides.
Wattanakrai et al. (2010) realizaron un estudio en pacientes con melasma dérmico o mixto en el que, además del QS Nd:YAG de 1064 nm, utilizaron la aplicación diaria de hidroquinona al 2 %, en comparación con un grupo control de pacientes que solo utilizaron hidroquinona. Los pacientes tratados con láser recibieron cinco sesiones con un punto de 6 mm y 3–3,8 J/cm2 de fluencia, junto con aire frío. Después de 12 semanas, el 92 % de los pacientes que habían usado hidroquinona combinada con láser logró el blanqueamiento de las máculas. En cambio, en el grupo control, solo el 19,7 % de los pacientes mostró mejoría de las lesiones (Wattanakrai et al. 2010).
La aplicación tópica de arbutina, hidroquinona y vitamina C es cómoda y preferida (Zhou et al. 2011).
En los casos en los que se utiliza el láser QS Nd:YAG de 1064 nm para mantenimiento, con el objetivo de aumentar el intervalo entre sesiones, las sesiones se realizan inicialmente cada 15 días durante 2 meses y después una vez cada 30–60 días, según el mantenimiento del blanqueamiento. Se ha demostrado que el mantenimiento con láser es más eficaz que los productos tópicos aislados, ya que los melanocitos tienden a permanecer menos activos y más pequeños en las lesiones con el tratamiento con láser.
El melasma es una enfermedad pigmentaria de la piel con muchos factores patológicos y agravantes implicados. Por tanto, un único tratamiento no resulta completamente eficaz. El mejor tratamiento es una combinación de terapias y, entre ellas, la que actualmente presenta mejor efectividad y seguridad en el blanqueamiento de las lesiones es el láser Q-switched Nd:YAG de 1064 nm de baja energía (Figs. 1, 2, 3 y 4). Su asociación con cremas blanqueadoras, microdermoabrasión y peelings hace que estos resultados sean aún mejores y más duraderos.
Láser QS de rubí × melasma
La eficacia del QSRL para el melasma sigue siendo controvertida (Arora et al. 2012; Jang et al. 2011). El mecanismo es el mismo que el del láser QS Nd:YAG; es decir, produce una destrucción altamente selectiva de los melanosomas. El láser QS de rubí, con una longitud de onda de 694 nm, es más selectivo para la melanina que el láser QS Nd:YAG (1064 nm) (Arora et al. 2012).
Por tanto, teóricamente se espera que el QSRL sea más eficaz que el QS Nd:YAG para el melasma (Arora et al. 2012), pero en algunos pacientes aparecieron hiperpigmentación posinflamatoria grave e hipopigmentación en un corto período de tiempo (Choi et al. 2010; Hilton et al. 2013), lo que sugiere que el modo de alta energía de los láseres QS probablemente sea ineficaz para el melasma y, por tanto, no sea una buena opción terapéutica para esta afección (Zhou et al. 2011; Taylor and Anderson 1994). El papel del QSRL es controvertido, con estudios que muestran resultados contradictorios (Arora et al. 2012).
Por otro lado, Jang et al. (2011) demostraron que múltiples sesiones de QSRL fraccionado de baja dosis pueden ser una estrategia eficaz para el tratamiento del melasma dérmico o de tipo mixto (Jang et al. 2011).
Se necesitan más estudios para establecer su eficacia y seguridad en el melasma (Arora et al. 2012).
Ojeras y láser Q-switched
Las ojeras también se conocen como hiperpigmentación periorbitaria. Es una afección frecuente que aparece en ambos sexos, con una frecuencia cada vez mayor en las mujeres (Friedmann and Goldman 2015; Roberts 2014). Puede dar a la cara un aspecto cansado y menos juvenil (Friedmann and Goldman 2015). A nivel mundial, los pacientes con piel de color se ven más afectados que los caucásicos. Es muy probable que exista un componente familiar, ya que puede observarse en miembros de la familia durante generaciones (Roberts 2014).
La formación de las ojeras suele ser multifactorial, y se ha informado de varios factores que pueden desempeñar un papel. Entre estos factores se encuentran el hundimiento/sombreado, la deposición dérmica de melanina, la hiperpigmentación posinflamatoria secundaria a una dermatitis de contacto atópica o alérgica, una localización prominente y superficial de la vasculatura y causas exógenas (pigmentación periorbitaria inducida por penicilamina; hundimiento e hiperpigmentación periorbitaria inducidos por bimatoprost) (Friedmann and Goldman 2015; Freitag and Cestari 2007; Roh and Chung 2009; Xu et al. 2011). Es importante para los clínicos, ya que puede ser un signo de una enfermedad sistémica subyacente, un trastorno cutáneo, una reacción alérgica, una deficiencia nutricional o una alteración del sueño (Friedmann and Goldman 2015; Xu et al. 2011).
Las ojeras suelen presentarse como placas hiperpigmentadas simétricas bilaterales alrededor de los ojos. Un ojo puede estar más afectado que el otro. Pueden afectar al párpado superior o inferior, o a ambos, y pueden extenderse a la glabela y la parte superior de la nariz (Roberts 2014).
Los tratamientos estéticos incluyen microdermoabrasión, peelings químicos, láseres, radiofrecuencia, rellenos inyectables, cirugía, transferencia de grasa, hidroquinona y retinoides tópicos (Friedmann and Goldman 2015; Roberts 2014).
La melanina cutánea tiene un espectro de absorción amplio y policromático que alcanza su pico en el rango ultravioleta y disminuye progresivamente al aumentar la longitud de onda. Aunque se atenúa significativamente por encima de 755 nm, todavía es probable la absorción de energía con longitudes de onda de hasta 1064 nm, lo que permite tratar el pigmento más profundo y los tipos de piel más oscuros de Fitzpatrick. Dado que los melanosomas tienen tiempos de relajación térmica inferiores a 1 μs, se requieren duraciones de pulso ultracortas para limitar selectivamente los efectos fototérmicos y fotoacústicos a estas estructuras (Anderson et al. 1989; Friedmann and Goldman 2015). Actualmente existen muchos láseres Q-switched con duraciones de pulso en nanosegundos (y recientemente en picosegundos) y longitudes de onda dentro del rango de absorción de la melanina. El endpoint clínico habitual de estos tratamientos es el blanqueamiento inmediato de la lesión sin sangrado puntiforme. Deben utilizarse ajustes de energía más bajos inicialmente para minimizar la aparición de PIH (Friedmann and Goldman 2015).
Láser QS Nd:YAG × ojeras
Como se ha demostrado en el tratamiento del melasma, las sesiones repetidas de tratamiento con QS Nd:YAG de baja fluencia pueden disminuir los melanosomas en estadio IV, dañar los melanocitos y reducir la expresión de proteínas asociadas a la melanogénesis. Pueden utilizarse fluencias más altas (4–5 J) con un tamaño de punto de 3 mm para otros tipos de hiperpigmentación del párpado inferior (Friedmann and Goldman 2015) (Fig. 5).
Láser QS de rubí × ojeras
El tratamiento con QSRL se realiza con 2–4 J/cm2 utilizando un tamaño de punto de 5 mm (o ajustado según corresponda) a 1,5 Hz. El endpoint clínico con este dispositivo es el blanqueamiento inmediato de la lesión, que desaparece en 20 min, seguido de eritema y edema. La combinación del QSRL con hidroquinona y tretinoína tópicas antes y después del tratamiento también ha producido una mejoría significativa en esta localización (Friedmann and Goldman 2015).
Fotorrejuvenecimiento y láser Q-switched
Los signos clínicos del fotoenvejecimiento incluyen textura cutánea gruesa, pigmentación irregular y flacidez del tono de la piel, así como aparición de líneas finas y arrugas (Hong et al. 2014; Yaghmai et al. 2010).
Se han utilizado diversas modalidades terapéuticas para mejorar las arrugas y la flacidez, como el peeling químico, los rellenos de tejidos blandos, la ablación con láser y la cirugía de estiramiento facial. Recientemente, entre estas modalidades, la ablación con láser ha ganado protagonismo debido a su relativa efectividad y menor tiempo de recuperación en comparación con otros métodos. Se clasifica en láseres ablativos y no ablativos. Generalmente, los láseres ablativos se consideran más eficaces que los no ablativos en el tratamiento de las arrugas, pero tienen un tiempo de recuperación prolongado y una mayor probabilidad de complicaciones, como hiperpigmentación posinflamatoria debida a una energía térmica excesiva transferida al tejido adyacente (Hong et al. 2014).
Se cree que los láseres no ablativos actúan mediante la energía térmica transferida a pequeños vasos y tejidos de la dermis superior, lo que estimula a los fibroblastos dérmicos para inducir la regeneración de colágeno y elastina. En consonancia con esta hipótesis, los láseres Nd:YAG de pulso largo (LPND) tienen la ventaja de alcanzar vasos sanguíneos profundos y transferir energía al colágeno adyacente a los vasos sin afectar a la epidermis. Los pacientes con tipo de piel III o superior de Fitzpatrick pueden tratarse con menos riesgo porque las longitudes de onda del rango infrarrojo tienen una afinidad débil por la melanina (Hong et al. 2014). Aunque la respuesta típica a este tipo de tratamiento es una mejoría clínica modesta en las arrugas faciales leves a moderadas, la terapia no ablativa ha ganado popularidad en los últimos años para el fotoenvejecimiento debido a que requiere poco o ningún tiempo de inactividad. Los sistemas de láser utilizados tradicionalmente para este enfoque se basan en la inducción térmica para producir cambios tisulares. La introducción de los sistemas Q-switched ha añadido un elemento fotoacústico a la respuesta dérmica. Se ha demostrado que el láser Q-switched Nd:YAG mejora los cambios por fotodaño (Yaghmai et al. 2010; Goldberg and Silapunt 2001). Con este sistema de láser se necesitan energías relativamente más bajas, lo que produce efectos secundarios inmediatos leves (Yaghmai et al. 2010).
La terapia con láser no ablativo sigue siendo un enfoque terapéutico muy ventajoso para el rejuvenecimiento cutáneo. El potencial de inducir cambios texturales y pigmentarios beneficiosos en la piel dañada por el sol y envejecida sin necesidad de ablación da lugar a muchos menos efectos postoperatorios inmediatos y a largo plazo. Estos enfoques han dado lugar a la producción de colágeno y al consiguiente engrosamiento dérmico, con una reducción de los cambios de textura superficial. Además, pueden mejorarse tanto los cambios pigmentarios como los eritematosos. Todo ello con efectos postoperatorios inmediatos menores, generalmente limitados a eritema y edema transitorios. Los efectos no deseados a largo plazo, como fibrosis, cicatrices o cambios pigmentarios persistentes, han disminuido notablemente en comparación con los procedimientos ablativos (Yaghmai et al. 2010).
El láser Q-switched Nd:YAG ha demostrado capacidad para lograr una mejoría clínicamente deseable en muchos parámetros del rejuvenecimiento cutáneo. En particular, esto ha ocurrido con un perfil de efectos adversos muy aceptable y, de igual manera, con buena tolerancia y aceptabilidad por parte del paciente (Yaghmai et al. 2010) (Fig. 6).
Los autores tienen buena experiencia con el láser QS Nd:YAG. La Dra. Issa logra buenos resultados utilizando QS (ClearLift – Alma Lasers) para el melasma (Figs. 1 y 2) y las ojeras (Fig. 5). Este dispositivo es un láser QS Nd:YAG de 1064 nm fraccionado (5 × 5 píxeles) con una duración de pulso de 20 ns, y su fluencia oscila entre 500 y 1.200 mJ/p. En cuanto a la piel fotodañada, los mejores resultados se observan en la zona periocular (Fig. 6). La Dra. Neiva tiene buena experiencia utilizando el QS Nd:YAG (Spectra-Skintech) para el melasma (Figs. 3 y 4).
Complicaciones y cuidados posteriores de los láseres Q-switched
Como se aplican bajas energías, la aparición de complicaciones después del procedimiento es muy rara. Habitualmente, el eritema se resuelve en minutos o pocas horas y no se observa edema. El riesgo de ampollas, PIH e hipopigmentación es mínimo debido a la baja energía utilizada en el tratamiento.
Los autores refuerzan la importancia de utilizar protección solar. Las cremas blanqueadoras pueden utilizarse 24 h después de cada sesión durante el tratamiento.
Mensajes clave
- El melasma suele ser un trastorno terapéuticamente difícil para los dermatólogos. Asimismo, el tratamiento de las ojeras y el fotorrejuvenecimiento no son fáciles de lograr.
- Los láseres han demostrado una eficacia significativa en el tratamiento de los trastornos hiperpigmentados, como el melasma y las ojeras, al destruir selectivamente las células pigmentarias con un pulso corto y baja fluencia.
- Los láseres Q-switched (QS), como el QS Nd:YAG, el QS de rubí y el QS de alejandrita, merecen una atención especial debido a su creciente aplicación reciente en el tratamiento del melasma, las ojeras y el fotorrejuvenecimiento.
- Aunque los láseres QS presentan la mejor efectividad y seguridad en el blanqueamiento de las lesiones, combinarlos con otras terapias puede mejorar el tratamiento del melasma, las ojeras y el fotorrejuvenecimiento.
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