Láser de erbio para fotorrejuvenecimiento
Alexandre de Almeida Filippo, Abdo Salomão Júnior, Paulo Santos Torreão, Lilian Mathias Delorenze y Maria Claudia Almeida Issa Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Sector de Láser), Río de Janeiro, Brasil Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Río de Janeiro, Brasil Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidad Federal Fluminense, Niterói, Río de Janeiro, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatología, Universidad Federal Fluminense, Praia de Icaraí 139, 702, Niterói, Río de Janeiro, Brasil
Resumen
El uso de láseres ablativos para el resurfacing cutáneo se considera uno de los tratamientos patrón de oro para el rejuvenecimiento facial. Los láseres fraccionados ablativos, principalmente los de erbio y CO2, se desarrollaron para reducir los efectos secundarios y el tiempo de recuperación de los pacientes. El láser de erbio fraccionado produce una fina zona de ablación con escasa lesión térmica en la epidermis y la dermis superficial. Está bien indicado para el rejuvenecimiento cutáneo, ya que mejora la textura, la pigmentación y las líneas finas. También puede utilizarse para estrías y cicatrices. En este capítulo describiremos el concepto del láser de erbio, sus mecanismos de acción, protocolos de tratamiento, efectos secundarios y manejo.
Palabras clave Láser de erbio:itrio-aluminio-granateLáser Er:YAGRejuvenecimiento facialResurfacing con láseres ablativosTecnología de láser fraccionadoRítidesArrugaPigmentación cutáneaTextura cutánea
Introducción
Existen muchas opciones de tratamiento para el rejuvenecimiento cutáneo, incluidos los peelings químicos medios y profundos, la terapia fotodinámica, la radiofrecuencia (véanse los capítulos «Radiofrecuencia no ablativa para el rejuvenecimiento facial» y «Radiofrecuencia ablativa en dermatología estética» en este volumen), las técnicas de microagujas y los láseres no ablativos y ablativos (véase el capítulo Láseres, luces y tecnologías relacionadas en dermatología estética, en este volumen). Los láseres fraccionados ablativos son probablemente el tratamiento más eficaz disponible cuando se tienen en cuenta el costo, la seguridad y los resultados (Campos et al. 2009; Holcomb 2011; Taudorf et al. 2014).
La tecnología de láser fraccionado se introdujo como una alternativa más segura, menos dependiente del operador y con el objetivo de reducir las restricciones postoperatorias del paciente (Sklar et al. 2014; Lee et al. 2012; Kim et al. 2012). El método de resurfacing fraccionado crea zonas microscópicas de tratamiento (ZMT) con anchura, profundidad y densidad controladas. Estas ZMT están rodeadas por zonas intactas de epidermis y dermis que permiten una reparación tisular más rápida (Sklar et al. 2014).
Antes del desarrollo de la variación de pulsos y de la tecnología fraccionada, eran frecuentes un tiempo de recuperación prolongado y una alta incidencia de efectos secundarios como sangrado, eritema persistente, edema e hipercromía postinflamatoria. Estos efectos secundarios estaban relacionados con la extensión de la ablación epidérmica y con el carácter casi puramente ablativo del láser de 2940 nm (Campos et al. 2009; Holcomb 2011).
Con los años, se han desarrollado muchos «modos» de operación que aportan al láser Er:YAG diversas capacidades que no existían al principio. El láser Er:YAG presenta el mayor coeficiente de absorción para el agua, que es el cromóforo diana en la técnica de resurfacing. Es al menos diez veces superior al del láser de CO2. Biológicamente, significa que casi toda la energía lumínica entregada por el láser será absorbida por el agua presente en la piel y convertida en calor en una reacción exotérmica (Holcomb 2011).
Estas lesiones se repararán y promoverán el rejuvenecimiento cutáneo (Holcomb 2011). Los resultados con láseres fraccionados son menos evidentes que los obtenidos con procedimientos no fraccionados; sin embargo, es posible lograr una mejoría importante de la piel fotodañada (Kim et al. 2012).
Historia
El primer láser de erbio:itrio-aluminio-granate (Er:YAG) fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 1997 para las caries dentales. Posteriormente se aprobó para el rejuvenecimiento facial. El láser Er:YAG está compuesto por un cristal de estado sólido de itrio-aluminio-granate dopado con iones de erbio (Er3+) y es bombeado por una lámpara de destello de banda ancha pulsada que emite una longitud de onda de 2940 nm mediante el proceso de amplificación de luz láser (Campos et al. 2009; Diaci y Gaspirc 2012).
El láser de 2940 nm se concibió originalmente como un dispositivo para ablacionar toda la epidermis, dejando la dermis completamente expuesta. Por esa razón, se preveían diversos efectos secundarios postoperatorios que limitaban el uso del dispositivo (Campos et al. 2009; Sklar et al. 2014).
La primera generación era un láser casi puramente ablativo, que requería múltiples pasadas para alcanzar el resultado final y producía sangrado dérmico. La segunda generación pudo evitar el sangrado no deseado al incorporar una función de pulso largo o pulso variable diseñada para promover la coagulación tisular (Holcomb 2011). La tecnología de pulso variable consistía en la capacidad de controlar ampliamente los anchos de pulso, desde pulsos muy cortos hasta pulsos muy largos, y las posibles combinaciones de pulsos cortos y largos en un solo disparo. Un control aún más desarrollado de los pulsos se denominó pulso cuadrado variable. Es la capacidad de entregar estrictamente la misma potencia pico que la potencia media durante el pulso, lo que significa que no hay ascenso ni descenso en la curva que mide la potencia a lo largo del tiempo, sino una forma cuadrada (Lukac et al. 2007, 2008) (Fig. 1).
Más recientemente, a principios de la década de 2000, el desarrollo de una versión fraccionada del láser de 2940 nm permitió reducir el área de superficie cutánea lesionada conservando la eficacia de la versión no fraccionada del láser (Campos et al. 2009; Holcomb 2011).
Interacción del láser con el tejido
¿Cómo funciona la ablación?
Para elegir un láser que promueva el rejuvenecimiento cutáneo mediante ablación, el primer factor que debe tenerse en cuenta es la longitud de onda. El agua es un elemento principal presente en la piel y es la diana de todos los láseres de resurfacing. Existen tres longitudes de onda principales que operan dentro de los picos de absorción del agua: Er:YAG, Er:YSGG (itrio-escandio-galio-granate) y CO2. Al irradiar el tejido con estas longitudes de onda, atraviesa tres fases básicas a medida que la energía de los fotones se transmite al agua (Lukac et al. 2007, 2008, 2010):
Fase 1: calor directo dentro de la profundidad de absorción óptica
Ocurre cuando el calor se transmite de forma directa y casi limitada a la profundidad cutánea que la luz es capaz de penetrar en el tejido, hasta que todos los fotones se absorben completamente y se convierten en calor (Lukac et al. 2008).
El láser Er:YAG penetra aproximadamente 3 μm en la piel, ya que tiene el mayor coeficiente de absorción para el agua; el láser Er:YSGG penetra 10 μm y presenta un coeficiente de absorción intermedio para el agua; y el láser de CO2 penetra 30 μm en la piel, con el coeficiente de absorción más bajo para el agua (Lukac et al. 2008, 2010) (Fig. 2).
Por tanto, a mayor afinidad por el agua y mayores coeficientes de absorción, más superficial es la penetración del láser, ya que toda la energía de los fotones es absorbida más eficazmente por el agua (Lukac et al. 2007, 2008, 2010).
Fase 2: difusión térmica
Ocurre cuando el calor se transmite a los tejidos más profundos, más allá de la profundidad de absorción óptica. Cuanto mayor es la duración del pulso, más evidente es el resultado de la difusión térmica: la coagulación tisular. En cambio, cuanto más corta es la duración del pulso, menos evidente es la difusión térmica, ya que el pulso finaliza antes de que el tejido pueda transmitir el calor a estructuras vecinas, como ocurre en los dispositivos Q-conmutados (Lukac et al. 2008, 2010).
La zona de coagulación más pequeña posible para cada longitud de onda láser está limitada por la profundidad de penetración óptica, pues es una característica inmutable de la longitud de onda que determina cuánto penetra el láser en la piel. Pero si se manipula la duración del pulso para que sea más larga, se acumula calor en el tejido, haciendo que la zona de coagulación sea más gruesa por difusión térmica, más allá de la profundidad de absorción óptica. Así pues, no es posible reducir la zona de coagulación limitada por la longitud de onda láser y la profundidad de penetración óptica, pero sí es posible aumentarla mediante el principio de difusión térmica alargando el ancho de pulso (Lukac et al. 2008, 2010).
Esto es lo que hacen los láseres Er:YAG para emular el efecto coagulativo del láser de CO2, como se explica más adelante en el apartado Modo ablativo/coagulativo.
Fase 3: vaporización del tejido
Ocurre cuando la parte superior del tejido cercana a la superficie se calienta hasta el punto en que se produce la ablación y el material se expulsa, dejando un pequeño orificio en la superficie cutánea, seguido por tejido lesionado por el calor en la zona circundante (Lukac et al. 2008) (Fig. 3).
Fraccionado frente a no fraccionado
La tecnología fraccionada fue introducida por primera vez en 2004 por Dieter Manstein et al., en un estudio piloto con longitudes de onda que variaban de 1480 a 1550 nm. La capacidad de reducir los efectos secundarios del resurfacing manteniendo su eficacia permitió que esta nueva tecnología se desarrollara en diversas longitudes de onda láser: inicialmente los láseres no ablativos, después el láser de CO2 fraccionado y seguidamente el láser Er:YAG fraccionado (Manstein et al. 2004).
Cuando el tejido cutáneo se trata con láseres fraccionados, se crean canales verticales mediante columnas de vaporización, dibujando una retícula de zonas microscópicas de tratamiento, también llamadas zonas microtérmicas de tratamiento o incluso zonas térmicas microscópicas (ZMT). Cada ZMT está compuesta por los canales ablacionados, también denominados zonas microscópicas de ablación (ZMA), y un borde de tejido coagulado (Taudorf et al. 2014; Sklar et al. 2014; Skovbolling Haak et al. 2011).
Efectos biológicos del tratamiento
Los estudios que evalúan la eficacia de los láseres Er:YAG fraccionados han demostrado una mejoría de la organización del colágeno y la formación de colágeno nuevo de los tipos I, III y VII. Los estudios inmunohistoquímicos han mostrado la sustitución completa de las ZMT por colágeno nuevo a los 3 meses del tratamiento. Además, se ha informado de que los tratamientos múltiples proporcionan una producción continua de colágeno nuevo durante más de 6 meses, permitiendo el rejuvenecimiento cutáneo con menor tiempo de recuperación y menos efectos secundarios (Taudorf et al. 2014; Sklar et al. 2014; Lee et al. 2012; Hammami Ghorbel et al. 2014; El-Domyati et al. 2014).
Modos de operación del láser Er:YAG
El láser Er:YAG tiene varios modos de operación y puede utilizarse de forma no fraccionada o fraccionada, producir ablación pura, coagulación pura y combinaciones de ablación/coagulación a distintas profundidades de ablación, e incluso es capaz de emular un láser de CO2. Las variaciones en la duración del pulso, la energía y la fluencia, así como la acumulación de pulsos y distintos tamaños de punto, aportan versatilidad a esta fuente de luz. Hay cinco modos de operación principales, presentes de manera desigual en distintos dispositivos y fabricantes (Holcomb 2011; Lukac et al. 2007, 2008).
Modo ablativo o ablación fría
Es el efecto nativo y estándar del Er:YAG. Debido a su alta afinidad por el agua, el láser produce columnas superficiales de ablación casi pura, capaces de alcanzar desde la epidermis hasta la dermis superficial (con acumulación de pulsos) (Holcomb 2011; Lukac et al. 2008), como se muestra en la Fig. 4. Durante el procedimiento pueden observarse zonas de sangrado puntiforme, ya que en este modo no hay coagulación de los vasos sanguíneos. También se utiliza con fines de liberación de fármacos (Jang et al. 2014), imitando el efecto de las microagujas superficiales debido al perfil superficial y puramente ablativo del láser, sin barreras de tejido coagulado (Holcomb 2011).
Modo ablativo/coagulativo (modo de ablación tibia o caliente)
Es el modo más utilizado en muchos dispositivos Er:YAG disponibles comercialmente en la actualidad. Evita el sangrado al inducir un mayor efecto térmico y la coagulación de los vasos sanguíneos dérmicos. En este modo, el láser de 2940 nm emula el efecto coagulativo del láser de CO2 mediante la operación con pulso variable o pulso largo, generada a través de una sucesión de disparos con distintas energías y duraciones de pulso (Holcomb 2011; Lukac et al. 2007).
Existe un tren de pulsos en el que la energía del primer disparo supera el umbral ablativo y los niveles de energía siguientes están siempre por debajo del umbral ablativo, acumulando calor en la piel y produciendo coagulación (Lukac et al. 2007, 2008, 2010) (Fig. 5).
En el modo de ablación tibia, hay un pulso ablativo seguido de un pulso largo subablativo, con una zona de coagulación de grosor medio. En el modo de ablación caliente, hay un pulso ablativo seguido de un pulso largo subablativo más prolongado, con una zona de coagulación más gruesa (Lukac et al. 2007, 2008, 2010).
Este es el mejor modo del láser de 2940 nm para inducir el rejuvenecimiento cutáneo, ya que existe un mayor efecto térmico y más remodelación del colágeno, pero puede producir hipercromías o hipocromías debido a la coagulación y al calor generados durante el procedimiento (Holcomb 2011; Lapidoth et al. 2008).
Es preferencia de los autores utilizar este modo al rejuvenecer el rostro con fluencias altas, de 3 a 5 acumulaciones de pulsos y de 2 a 3 pasadas. Para las zonas no faciales: fluencias bajas, 2 acumulaciones y 1 o 2 pasadas.
Modo coagulativo o modo Smooth
En este modo, solo se utilizan fluencias y energías subablativas durante los pulsos, emulando el efecto de los láseres no ablativos (Holcomb 2011). Esto también se logra mediante la tecnología de pulso variable o pulso largo. Para el efecto coagulativo, se administran pequeñas cantidades de energía dentro de un pulso largo, normalmente un tren largo de pulsos subablativos, acumulando calor en el tejido y promoviendo la coagulación sin ablación o con muy poca ablación (Lukac et al. 2007, 2008, 2010) (Fig. 6).
Modo de acumulación de pulsos
Este no es esencialmente un modo de operación, ya que también puede estar presente dentro de los modos comentados anteriormente, como en los modos ablativo y ablativo/coagulativo. Durante la acumulación de pulsos, se administra sucesivamente un tren de pulsos de alta energía, alta fluencia y corta duración, uno sobre otro, sin mover la pieza de mano, de modo que la profundidad de ablación de cada disparo se suma a las anteriores, alcanzando capas más profundas de la piel. Nuevamente, puede aparecer como un modo de operación o estar integrado en otros modos que controlan automáticamente la profundidad de ablación (Holcomb 2011; Lukac et al. 2007; Lapidoth et al. 2008).
Modo no fraccionado
En este modo, el haz láser no se divide en haces láser más pequeños. En su lugar, el láser ablaciona toda la epidermis sin dejar zonas de piel intacta, tal como se hacía originalmente en los regímenes de tratamiento de resurfacing de campo completo con Er:YAG (Lukac et al. 2008, 2010).
Indicaciones
El láser Er:YAG puede utilizarse para diversas lesiones relacionadas especialmente con el daño solar, entre ellas queratosis actínicas, lentigos solares, arrugas superficiales, discromía leve y enfermedad de Favre–Racouchot (Janik et al. 2007). Los autores comunican buenos resultados en el tratamiento de la piel fotodañada (Figs. 7 y 8).
También puede utilizarse para el milium coloide, angiofibromas, nevos, queratosis seborreica, xantelasma, siringomas, hiperplasia sebácea, rinofima, cicatrices atróficas de acné facial, tricoepiteliomas, queilitis actínica, enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat. Asimismo, se ha empleado asociado a fármacos antineoplásicos con fines de liberación de fármacos en el tratamiento de la queratosis actínica y los carcinomas basocelulares superficiales (Janik et al. 2007).
Como el agua es la diana principal, es bien tolerado por pacientes con fototipos más altos, hasta el IV, según han demostrado Lapidoth et al. y Lee et al. (2012).
Tratamiento previo
Los pacientes deben comprender el mecanismo de acción del tratamiento propuesto, así como sus posibles efectos secundarios y complicaciones. Los dermatólogos deben explicar cada etapa del proceso, desde el cuidado de las heridas hasta los plazos habituales de cicatrización, reduciendo las expectativas excesivas y las preocupaciones relacionadas con el procedimiento y el período postratamiento (Holcomb 2011).
Los pacientes deben entender que es normal sentir un dolor tolerable durante la intervención y que el eritema, el edema y las costras son efectos esperados. El eritema puede prolongarse según los parámetros utilizados. Las discromías suelen ser raras y tienden a ser transitorias (Holcomb 2011).
El rejuvenecimiento cutáneo promovido por el láser de erbio es importante, aunque pueden ser necesarias varias sesiones para lograr resultados óptimos y cierto grado de daño solar puede persistir siempre (Holcomb 2011).
Es imprescindible que los pacientes inicien terapia antiviral 2 días antes del procedimiento (que continuarán durante 5–7 días después o hasta la reepitelización completa), independientemente de sus antecedentes de herpes simple (Lapidoth et al. 2008).
También debe instruirse a los pacientes para que utilicen crema de tretinoína al 0,05 % cada noche durante 2–4 semanas antes del tratamiento láser y la suspendan unos días antes del procedimiento (Papadavid y Katsambas 2003).
Técnicas
La crema anestésica tópica debe aplicarse 30 minutos antes del tratamiento y retirarse justo antes del procedimiento.
Existen diversas técnicas que varían según el autor. En 2008, Lapidoth et al. (2008) comunicaron los resultados de un estudio de rejuvenecimiento cutáneo con un láser Er:YAG fraccionado de 2940 nm (Pixel, Alma Lasers Ltd.) en pacientes con tipos de piel de Fitzpatrick II–IV. Los autores utilizaron de dos a cuatro pasadas acumuladas con una punta de 7 × 7 (49 puntos), que emite 28 mJ/p (por píxel), siendo la salida máxima de energía por pulso de 1400 mJ/p. En la primera pasada, la penetración fue de 20 μm evaporativa y 30 μm térmica; en la segunda, de 35 y 40 μm, respectivamente; en la tercera, de 50 y 45 μm; y en la cuarta, de 60 y 50 μm, con un diámetro de microzona de 150 μm y un promedio de 3,2 sesiones. Sesenta días después del tratamiento final, todos los pacientes mostraron una mejoría clínica superior al 50 %.
Goldberg y Hussain (2011) realizaron un estudio en pacientes con tipos de piel de Fitzpatrick I–III, utilizando un láser Er:YAG de 2940 nm con tratamiento de cara completa en una sola pasada, con ajustes de baja energía de 15–30 mJ/micropunto a 40 Hz, con una cobertura del 8–21 %, durante seis sesiones. Todos los pacientes presentaron mejoría clínica de la piel tratada; la mitad informó una mejoría superior al 50 %.
Karsai et al. (2010) estudiaron la respuesta del láser de 2940 nm en pacientes con tipos de piel de Fitzpatrick I–III aplicando una fluencia total de 60 J/cm2, con seis pulsos acumulados en una sola sesión. El resultado de este estudio mostró una reducción de aproximadamente el 10 % en la profundidad de las arrugas.
Un estudio realizado en Corea por Lee et al. (2012), en pacientes con tipos de piel de Fitzpatrick III–IV tratados con un láser Er:YAG (ACTION™, Lutronic, Corea), aplicó tratamiento de cara completa en una o dos pasadas con 12–14 mJ por micropunto, un ancho de pulso de 250 μs y un promedio de 2,3 sesiones. Los resultados mostraron una mejoría superior al 26 % en el 62,5 % de los sujetos.
El-Domyati et al. (2013) demostraron que tanto las múltiples sesiones de láser Er:YAG fraccionado como una sola sesión, con múltiples pasadas, de láser Er:YAG ablativo tienen una eficacia comparable desde el punto de vista clínico y en la neocolagénesis dérmica, y que las múltiples sesiones de resurfacing con láser Er:YAG fraccionado son eficaces, con mayor seguridad y menor tiempo de recuperación (El-Domyati et al. 2013).
Tratamiento posterior
Al utilizar el modo ablativo puro, se espera sangrado puntiforme; por tanto, está indicada la compresión con gasa húmeda durante varios minutos después del procedimiento (Campos et al. 2009; Holcomb 2011; Papadavid y Katsambas 2003).
Después de la sesión láser, se aplican apósitos tópicos semicoclusivos (técnica «cerrada») o cremas hidratantes tópicas (técnica «abierta»), al igual que en los cuidados postoperatorios del láser de CO2. Los autores prefieren aplicar una crema cicatrizante de D-pantenol o sucralfato durante 8 h y, transcurrido ese período, lavar el rostro con un limpiador suave y volver a aplicar la crema cicatrizante cuatro veces al día durante 7–10 días. Es importante decir al paciente que no arranque las costras ni se rasque la piel (Campos et al. 2009; Papadavid y Katsambas 2003).
Se aconseja el uso de protector solar físico durante el día, a partir de las 48 h del tratamiento. La terapia antiviral debe mantenerse al menos 5 días, como se mencionó anteriormente. Es importante dar al paciente un número de urgencias por si la evolución posterior al procedimiento no transcurre según lo previsto. Dos semanas después del tratamiento láser, se recomienda durante 2–4 semanas una combinación de hidroquinona tópica al 2–5 %, tretinoína al 0,05–0,1 % e hidrocortisona al 1 % en crema (Papadavid y Katsambas 2003).
Complicaciones
Los efectos secundarios y complicaciones inesperados incluyen eritema persistente, milios, erupciones acneiformes, eccema, infecciones, cicatrización alterada, cicatrices e hiperpigmentación o hipopigmentación permanentes (Janik et al. 2007).
La hiperpigmentación postinflamatoria es transitoria. Las complicaciones tardías, como la hipopigmentación, se observan en muy pocos pacientes (4 %) tratados con el láser Er:YAG. La hipopigmentación parece estar relacionada con la profundidad de ablación, que habitualmente es más superficial con el láser Er:YAG. La presencia de sangrado obliga al cirujano a interrumpir el tratamiento láser y, por tanto, previene complicaciones graves debido al alto coeficiente de absorción del agua tisular y a la penetración superficial de esta longitud de onda. El riesgo de cicatrices e hipopigmentación podría aumentar si el cirujano láser busca alcanzar profundidades de ablación considerables y una mejoría clínica más importante.
Conclusión
La tecnología del láser Er:YAG se ha desarrollado continuamente desde sus orígenes y en la actualidad se ha convertido en una herramienta potente y versátil para el dermatólogo. Esta longitud de onda es capaz de abordar afecciones que van desde las arrugas por fotodaño hasta los carcinomas basocelulares.
El mayor coeficiente de absorción para el agua entre los láseres ablativos garantiza la menor profundidad de penetración y los menores efectos de disipación térmica no deseados. Además, las variaciones en el ancho de pulso pueden producir efectos térmicos más profundos cuando se desea ese tratamiento. Por tanto, el láser Er:YAG es el láser ideal para el resurfacing cutáneo.
Mensajes clave
- El resurfacing con láseres ablativos se considera uno de los métodos patrón de oro para el rejuvenecimiento facial.
- Puede promover la mejoría de las arrugas faciales, la pigmentación cutánea y la textura de la piel.
- El tratamiento habitual conlleva poco tiempo de recuperación y escasos efectos secundarios.
- Es posible lograr una mejoría importante de la piel facial fotodañada después de una sola sesión.
- El Er:YAG tiene el mayor coeficiente de absorción para el agua, la menor profundidad de penetración y los menores efectos de disipación térmica.
- Pueden conseguirse efectos térmicos más profundos mediante variaciones en el ancho de pulso.
Referencias
Campos V, de Mattos RA, Filippo A, Torezan LA. Laser no rejuvenescimento facial. Surg Cosmet Dermatol. 2009;1(1):29–36.
Diaci J, Gaspirc B. Comparison of Er:YAG and Er,Cr:YSGG lasers used in dentistry. J Laser Heal Acad. 2012;2012(1):1–13.
El-Domyati M, Abd-El-Raheem T, Abdel-Wahab H, Medhat W, Hosam W, El-Fakahany H, et al. Fractional versus ablative erbium:yttrium-aluminum-garnet laser resurfacing for facial rejuvenation: an objective evaluation. J Am Acad Dermatol [Internet]. 2013;68(1):103–12.
El-Domyati M, Abd-El-Raheem T, Medhat W, Abdel-Wahab H, Al AM. Multiple fractional erbium:yttrium-aluminum-garnet laser sessions for upper facial rejuvenation: clinical and histological implications and expectations. J Cosmet Dermatol. 2014;13(1):30–7.
Goldberg DJ, Hussain M. A study of multiple full-face treatments with low-energy settings of a 2940-nm Er:YAG fractionated laser. J Cosmet Laser Ther. 2011;13(2):42–46.
Hammami Ghorbel H, Lacour J-P, Passeron T. Treatment of inflammatory linear verrucous epidermal nevus with 2940 nm erbium fractional laser. J Eur Acad Dermatol Venereol (JEADV), England. 2014;28:824–5.
Holcomb JD. Versatility of erbium YAG laser: from fractional skin rejuvenation to full-field skin resurfacing. Facial Plast Surg Clin N Am. 2011 May;19(2):261–73.
Jang H-J, Hur E, Kim Y, Lee S-H, Kang NG, Yoh JJ. Laser-induced microjet injection into preablated skin for more effective transdermal drug delivery. J Biomed Opt. 2014;19(11):118002.
Janik JP, Markus JL, Al-dujaili Z, Markus RF. Laser resurfacing. Semin Plast Surg. 2007;1(212):139–46.
Karsai S, Czarnecka A, Junger M, Raulin C. Ablative fractional lasers (CO2 and Er:YAG): a randomized controlled double-blind split-face trial of the treatment of peri-orbital rhytides. Lasers Surg Med. 2010 Feb;42(2):160–7.
Kim SG, Kim EY, Kim YJ, Lee II S. The efficacy and safety of ablative fractional resurfacing using a 2,940-nm Er:YAG laser for traumatic scars in the early posttraumatic period. Arch Plast Surg. 2012;39(3):232–7.
Lapidoth M, Yagima Odo ME, Odo LM. Novel use of erbium:YAG (2,940-nm) laser for fractional ablative photothermolysis in the treatment of photodamaged facial skin: a pilot study. Dermatol Surg. 2008;34(8):1048–53.
Lee HM, Haw S, Kim JE, Won CH, Lee MW, Choi JH, et al. A fractional 2940 nm short-pulsed, erbium-doped yttrium aluminium garnet laser is effective and minimally invasive for the treatment of photodamaged skin in Asians. J Cosmet Laser Ther. 2012;14(6):253–9.
Lukac M, Sult T, Sult R. New options and treatment strategies with the VSP erbium YAG aesthetics lasers. 2007;2007(1):1–9.
Lukac M, Vizintin Z, Kazic M, Sult T. Novel fractional treatments with VSP erbium YAG aesthetic lasers. J Laser Heal Acad. 2008;2008(6):1–12.
Lukac M, Perhavec T, Nemes K. Ablation and thermal depths in VSP Er:YAG laser skin resurfacing. J Laser Heal Acad. 2010;1(1):56–71.
Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34(5):426–38.
Papadavid E, Katsambas A. Lasers for facial rejuvenation: a review. Int J Dermatol. 2003 Jun;42(6):480–7.
Sklar LR, Burnett CT, Waibel JS, Moy RL, Ozog DM. Laser assisted drug delivery: a review of an evolving technology. Lasers Surg Med. 2014;46(4):249–62.
Skovbolling Haak C, Illes M, Paasch U, Haedersdal M. Histological evaluation of vertical laser channels from ablative fractional resurfacing: an ex vivo pig skin model. Lasers Med Sci. 2011;26(4):465–71.
Taudorf EH, Haak CS, Erlendsson AM, Philipsen PA, Anderson RR, Paasch U, et al. Fractional ablative erbium YAG laser: histological characterization of relationships between laser settings and micropore dimensions. Lasers Surg Med. 2014 Apr;46(4):281–9.
