Terapia fotodinámica para la piel fotodañada
Ana Carolina Junqueira Ferolla y Maria Claudia Almeida Issa Ambulatorio Médico de Especialidades, Barradas, São Paulo, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatología, Universidad Federal Fluminense, Praia de Icarai 139, 702 Niterói, RJ, Brasil
Resumen
La terapia fotodinámica (TFD) es una modalidad terapéutica bien establecida para el cáncer de piel no melanoma (CPNM). Se basa en una reacción fotoquímica que causa la destrucción del tejido diana asociada a una respuesta inflamatoria. En los últimos años, la TFD se ha indicado para algunas dermatosis en dermatología cosmética, como el acné, la hiperplasia sebácea, la rosácea y el fotoenvejecimiento. Aunque el mecanismo de acción de la TFD en estas dermatosis no es totalmente claro, algunos estudios histológicos han demostrado la remodelación dérmica inducida por la TFD en la piel fotodañada. En este capítulo, discutiremos el fotoenvejecimiento y el tratamiento con TFD, comparando la revisión de la literatura con la experiencia de las autoras.
Palabras clave Terapia fotodinámicaFotosensibilizanteCáncer de piel no melanomaQueratosis actínicaCarcinoma basocelularEnfermedad de BowenPiel fotodañadaFibras de colágenoFibras elásticasRemodelación cutáneaDermisEnvejecimientoFotoenvejecimientoFotorrejuvenecimientoRejuvenecimiento
Introducción
El envejecimiento es un proceso complejo y multifactorial que ocurre en todos los individuos, influenciado por elementos ambientales, hormonales y genéticos, que produce cambios funcionales y estéticos en la piel. El fotoenvejecimiento se manifiesta clínicamente por arrugas, aspereza, sequedad, flacidez, manchas pigmentarias, telangiectasias y, en algunos casos, lesiones premalignas y malignas (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989).
La TFD se basa en una reacción fotoquímica que causa la destrucción del tejido diana asociada a una respuesta inflamatoria. Para esta reacción se necesita un agente fotosensibilizante en el tejido diana, una fuente de luz y oxígeno. Está aprobada para el tratamiento del CPNM, incluidas la queratosis actínica (QA), el carcinoma basocelular (CBC) y la enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas, CCE, in situ) (Issa y Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001; Nestor et al. 2006). Los dos principales fotosensibilizantes son el ácido aminolevulínico (ALA) y el metil aminolevulinato (MAL), que fueron aprobados para utilizarse con un diodo emisor de luz (LED) que emite luz visible. La TFD con ALA-luz azul está muy bien indicada para lesiones superficiales, principalmente QA. La TFD con MAL-luz roja se recomienda para el tratamiento de lesiones profundas debido a la lipofilia del MAL y a la penetración más profunda de la luz roja en la piel (Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1994, 1996b, 2002a, 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003; Lee y Kloser 2013; Babilas et al. 2005).
La mejoría global de la piel alrededor de las lesiones de QA después de la TFD llamó la atención sobre una nueva posibilidad para el tratamiento del fotoenvejecimiento. Muchos estudios clínicos han informado mejoría en la textura, la pigmentación, las arrugas y la laxitud en el campo de cancerización tratado con TFD (Nestor et al. 2006; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1994, 1996b, 2002a, 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003; Lee y Kloser 2013; Babilas et al. 2005; Bruscino y Rossi 2010; Park et al. 2010; Issa et al. 2010; Shamban 2009; Bjerring et al. 2009; Almeida Issa y Piñeiro-Maceira 2009). Sin embargo, solo en los últimos años algunos estudios histológicos e inmunohistoquímicos describieron algunos factores implicados en el mecanismo de rejuvenecimiento cutáneo inducido por la TFD (Issa et al. 2010; Almeida Issa y Piñeiro-Maceira 2009; Szeimies et al. 2012).
Algunas otras indicaciones fuera de ficha técnica incluyen acné, rosácea, hiperplasia sebácea, verrugas vulgares, psoriasis, granuloma anular, necrobiosis lipoidica y micosis fungoide (Morton et al. 2013; Alster y Tanzi 2003; Calvazara-Pinton et al. 2010; Bissonnette et al. 2002; Szeimies et al. 2002b; Gold y Goldman 2004a).
Fotoenvejecimiento
Concepto
El envejecimiento es un proceso continuo que afecta a la función cutánea y a su apariencia. El envejecimiento cronológico afecta a todos los órganos de manera similar, pero los procesos ambientales (extrínsecos) y hereditarios (intrínsecos) se superponen para producir el envejecimiento cutáneo. Existen evidencias de que los procesos de envejecimiento intrínseco y extrínseco comparten, al menos en parte, mecanismos biológicos, bioquímicos y moleculares comunes. La exposición solar crónica se ha identificado como una de las principales agresiones ambientales. Otras agresiones ambientales, como el tabaquismo, el viento y la exposición a agentes químicos, también están implicadas (Issa 2008).
Patogenia
La radiación UVB (290–300 nm) es responsable de las quemaduras solares, mientras que la UVA (320–400 nm), que penetra más profundamente en la piel, promueve el daño de las fibras de colágeno y elásticas. Tanto la UVA como la UVB participan en la patogenia del cáncer de piel y del fotoenvejecimiento. La radiación UV provoca cambios genéticos y moleculares en las células de la epidermis, lo que produce atipia celular (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989).
La respuesta a la radiación UV implica vías complejas que se inician en los receptores de la superficie celular, que activan los factores de transcripción AP-1 y NF-kappaB. Estos factores regulan la síntesis de citocinas e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa) y metaloproteínas de matriz, como MMP-1, MMP-9, MMP-3 y MMP-10. Estas citocinas e interleucinas estimulan un proceso inflamatorio y, por otra parte, median algunas enzimas antioxidantes, equilibrando el daño. La MMP-1 está aumentada en la piel fotodañada y es responsable de romper el colágeno de tipos I y III en fragmentos de alto peso molecular de colágeno, que alteran la matriz extracelular e inhiben la síntesis de colágeno nuevo. La MMP-9 rompe estos fragmentos en fracciones más pequeñas de colágeno, modificando la relación entre los fibroblastos y la matriz extracelular y permitiendo la neocolagénesis (Kang et al. 2001; Chung et al. 2001; Naderi-Hachtroudi et al. 2002; Dougherty et al. 1998; Fisher et al. 2002).
Aspectos clínicos e histopatológicos
Los hallazgos clínicos en la piel fotodañada incluyen arrugas, aspereza, sequedad, pigmentación, telangiectasias y, en algunos casos, lesiones premalignas (queratosis actínica) y malignas (CBC y CCE). En la epidermis se observa atipia celular, así como pérdida de polaridad de los queratinocitos y un número reducido de células de Langerhans. En la dermis se observa material eosinofílico (elastosis solar), fibras elásticas gruesas y rizadas y fibras de colágeno delgadas y aplanadas (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989; Kalka et al. 2000).
Tratamiento
El tratamiento del fotoenvejecimiento incluye medicamentos tópicos y cosmecéuticos, nutracéuticos orales y procedimientos cosméticos. Los peelings químicos, el microneedling, la administración transepidérmica de fármacos, los láseres, la toxina botulínica y los rellenos son los procedimientos más importantes en dermatología estética (se analizan en otro capítulo). Si existen lesiones premalignas y malignas, es necesario un abordaje diferente.
Los beneficios de la TFD para la piel fotodañada se observaron durante el tratamiento del campo de cancerización, cuando se apreció la mejoría de la textura, la pigmentación y las arrugas. El protocolo de TFD para la piel fotodañada varía mucho en la literatura, con distinto número de sesiones, uso de ALA o MAL y diferentes fuentes de luz (diodos emisores de luz (LED) azules y rojos, luz pulsada intensa (IPL) y láser) (Issa 2008; Palm y Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012; Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias y Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002).
Terapia fotodinámica
Concepto y mecanismo de acción
La terapia fotodinámica se basa en una reacción química activada por luz, en presencia de un fotosensibilizante en el tejido diana, luz y oxígeno. El ALA y el MAL son los fotosensibilizantes más importantes utilizados. De hecho, son profármacos absorbidos por la célula diana y después transformados en protoporfirina IX (Pp IX), dentro del citoplasma y las mitocondrias (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989; Issa y Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001). Pueden utilizarse diferentes fuentes de luz, pero el LED con luz roja o azul (Fig. 1) es la fuente más importante para el tratamiento de lesiones premalignas y malignas. La destrucción selectiva del tejido diana ocurre mediante una reacción química en la que el agente fotosensibilizante del tejido absorbe la luz, se excita y luego transfiere la energía al oxígeno. Esa secuencia de reacciones químicas promueve la producción de especies reactivas de oxígeno (ERO), especialmente el oxígeno singulete, que es citotóxico para las células malignas (Ferolla 2007; Issa 2008; Casas et al. 2001; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1996b, 2005; Palm y Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012; Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias y Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002). La TFD provoca una respuesta inflamatoria, activando factores nucleares que controlan la expresión de numerosos genes de citocinas e interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, factor alfa de necrosis tumoral – TNF-α) (Ferolla 2007; Issa 2008).
Fuentes de luz
Diodo emisor de luz (LED): luz visible
La PpIX presenta una absorción de luz máxima (el pico de Soret) a 405 nm (luz azul) y una banda de absorción más débil a 635 nm (luz roja). La luz azul se absorbe mejor, pero penetra más superficialmente, alrededor de 1–2 mm. La luz roja penetra alrededor de 4 mm y se considera la mejor opción para el tratamiento de lesiones más profundas (carcinomas). Tanto la luz azul como la roja pueden utilizarse para las lesiones de QA y para el tratamiento del fotoenvejecimiento (Issa 2008; Naderi-Hachtroudi et al. 2002; Palm y Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012).
Otras fuentes de luz
El láser o la IPL pueden utilizarse para el tratamiento con TFD, pero son dispositivos costosos que no ofrecen ventajas en comparación con el LED para el tratamiento de las lesiones de QA. Por esta razón, están mejor indicados para el fotorrejuvenecimiento y el tratamiento del acné, ya que pueden actuar directamente sobre los vasos, los pigmentos y el colágeno (Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias y Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002).
Fotosensibilizantes
Ácido aminolevulínico (ALA)
En EE. UU., el ALA fue aprobado por la FDA en 1999 asociado con luz azul para el tratamiento de la QA. Se presenta como una barra denominada Levulan Kerastick (DUSA Pharmaceuticals) (Fig. 2), en una solución con 20 % de ALA y 48 % de etanol. Esta barra contiene dos frascos de vidrio en su interior. Uno contiene polvo de ALA y el otro etanol (disolvente). Los frascos deben romperse con una ligera presión manual sobre el tubo, que se agita para mezclar el polvo y el disolvente. Después de mezclar, el ALA está listo para utilizarse mediante un aplicador en uno de los extremos de la barra.
El tiempo de incubación del ALA sobre la piel varía en la literatura, pero se necesitan al menos 3 h para el tratamiento del CPNM. Cuando el ALA se utiliza para fotorrejuvenecimiento, 1 o 2 h son suficientes, aunque generalmente se requiere más de una sesión (Ferolla 2007).
Metil aminolevulinato (MAL)
El MAL es un derivado éster metílico del ALA. Es lipofílico y, por tanto, tiene una mejor permeabilidad a través de la membrana celular. Está bien recomendado para el tratamiento del CPNM, no solo para las lesiones de QA sino también para carcinomas (CBC y enfermedad de Bowen). Para el CPNM se necesita un tiempo de incubación de 3 h. En cambio, cuando el MAL se utiliza para rejuvenecimiento cutáneo, 1 o 2 h son suficientes (Issa 2008; Issa et al. 2010).
A diferencia del ALA, el MAL se distribuye por todo el mundo, incluido Brasil. Su nombre comercial es Metvix (Galderma) (Fig. 2), y se presenta en un tubo que contiene 2 g de una crema lipofílica. En muchos países está aprobado para QA y CBC. En EE. UU. está aprobado para QA, y en Brasil y algunos otros países lo está para QA, CBC y enfermedad de Bowen. La tasa de curación de MAL-TFD para la QA oscila entre 70 % y 100 %, hasta 95 % para los carcinomas basocelulares superficiales, y 70–93 % para la enfermedad de Bowen (Issa 2008; Issa y Patricia-Azulay 2010; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003).
Procedimiento
El protocolo de TFD está bien establecido para el tratamiento del CPNM. El tiempo de incubación del fotosensibilizante es de 3 h con un apósito oclusivo (Fig. 3). ALA-luz azul está aprobado para la QA, y MAL-luz roja está aprobado para QA, CBC y enfermedad de Bowen. Se recomienda una sesión para las lesiones de QA, y dos sesiones con un intervalo de 1 semana para el CBC y la enfermedad de Bowen. El protocolo para rejuvenecimiento varía mucho en la literatura en cuanto a preparación de la piel, tiempo de incubación del fotosensibilizante, fuente de luz y número de sesiones (Ferolla 2007; Issa 2008).
En el protocolo estándar para CPNM, debe realizarse un legrado ligero sobre la lesión para preparar la piel antes de aplicar el fotosensibilizante. Recientemente, con el fin de aumentar la penetración del fotosensibilizante, se han evaluado otros métodos, como los láseres ablativos y el microneedling. Esta técnica se denomina administración transepidérmica de fármacos (TED). La TED + TFD es una opción para el tratamiento del fotoenvejecimiento (se analiza en otro capítulo, «Administración transepidérmica de fármacos y terapia fotodinámica») (Kassuga et al. 2012; Torezan et al. 2013).
El MAL está listo para aplicarse 10 mm alrededor de la lesión. El ALA debe prepararse en el momento de su uso, como se explicó anteriormente. Se mantiene un apósito oclusivo durante el tiempo de incubación del fotosensibilizante para aumentar la penetración y evitar la exposición a la luz ambiental antes de las 3 h. El exceso de fármaco se elimina con solución salina fisiológica antes de la iluminación. El tiempo de exposición a la luz depende del LED que se utilice. Después de la sesión, se debe aconsejar a los pacientes que eviten la exposición solar durante 48 h y que utilicen protector solar después de este periodo. Pueden usarse compresas frías y crema hidratante. Se pueden prescribir analgésicos, pero deben evitarse los esteroides (Issa 2008).
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de la TFD tópica se limitan a la zona tratada e incluyen dolor y sensación de quemazón durante la iluminación y hasta 24–48 h después del tratamiento. El eritema, el edema y las costras aparecen en la primera semana (Issa 2008; Issa y Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001; Nestor et al. 2006) (Fig. 4). La piel se descama después de 3 días, pero se recupera completamente después de 7–10 días. En la región extrafacial, la descamación y la recuperación tardan más en iniciarse. El eritema puede estar presente durante 2–4 semanas en la cara y hasta 3 meses en la región extrafacial. La discromía es muy rara, pero si ocurre es transitoria. El herpes simple puede aparecer después de 2 o 3 días, y se recomienda profilaxis antiviral en pacientes con antecedentes de herpes. La infección bacteriana es rara y no es necesaria la profilaxis antibiótica. Se han descrito pústulas estériles después del tratamiento del acné (Ferolla 2007; Issa 2008).
Terapia fotodinámica para fotorrejuvenecimiento
Posibles mecanismos implicados
Los efectos de la luz sobre la piel implican mecanismos complejos. El equilibrio entre el daño dérmico y la inducción de la reparación parece definir el efecto final. El fotoenvejecimiento está mediado por la absorción directa de la radiación UV y por reacciones fotoquímicas mediadas por las ERO. Estas desempeñan un papel importante en la patogenia del envejecimiento y también participan en el mecanismo de acción de la TFD (Issa 2008).
Recientemente se ha informado de que la TFD puede modular la expresión de interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10) en tumores y en el tejido normal; algunas de ellas también se producen después de la radiación UV. Estas interleucinas activan una respuesta inflamatoria, causando lesión en el tejido, pero al mismo tiempo estimulan una respuesta antioxidante, limitando el daño y permitiendo la reparación dérmica (Brenneisen et al. 2002; Karrer et al. 2003; Kolh et al. 2010).
Algunos autores informaron un aumento de MMP-1 y MMP-3 y una reducción del colágeno tipo I en un estudio in vitro en el que cultivos de fibroblastos de piel normal y piel con esclerodermia se sometieron a TFD (ALA y luz roja). El resultado sugiere un efecto antiesclerótico de la TFD sobre la piel (Kolh et al. 2010). Este efecto no es deseable para el rejuvenecimiento cutáneo y motiva nuevos estudios para evaluar el posible mecanismo implicado en la TFD para el rejuvenecimiento cutáneo.
Issa et al. (2008) estudiaron los efectos de MAL-luz roja (dos sesiones) en pacientes con piel fotodañada. Evaluaron MMP (1, 3, 7, 9, 12), inhibidores de MMP (TIMP 1, TIMP 2) y colágenos tipos I y III. Informaron un aumento de MMP-9 en los primeros 3 meses, seguido de un aumento de colágeno tipo I después de 6 meses, que fue estadísticamente significativo medido por morfometría (Issa et al. 2010; Almeida Issa y Piñeiro-Maceira 2009). Los autores concluyeron que la MMP-9 degradó el colágeno roto (degradado por la radiación UV) y modificó la matriz extracelular, permitiendo que los fibroblastos sintetizaran nuevo colágeno tipo I. Estos hallazgos histológicos corroboran la mejoría clínica en textura, arrugas, pigmentación y firmeza, observada después de 3 meses de tratamiento, con mejoría progresiva hasta los 6 meses.
Informes clínicos
Ruiz-Rodriguez et al. (2002) trataron a 17 pacientes con diferentes grados de fotoenvejecimiento y lesiones de QA (un total de 38 lesiones) con dos sesiones de TFD con ALA, con un intervalo de 1 mes. El tiempo de incubación del ALA fue de 4 h. Se utilizó IPL como fuente de luz. Un total de 33 lesiones de QA presentaron resolución completa en 3 meses. La técnica fue bien tolerada y se logró una excelente mejoría global en todos los pacientes.
Gold et al. (2006) evaluaron a diez pacientes con fotoenvejecimiento grave y QA. El protocolo para la TFD consistió en la aplicación de una solución de ALA al 20 % en la cara, con un tiempo de incubación de 30 min. La fuente de luz fue IPL. Los pacientes fueron sometidos a tres sesiones de tratamiento con intervalos de 1 mes. La tasa de curación de la QA fue del 85 %, y el 90 % de los pacientes presentó una mejoría global (textura, pigmentación y eritema facial).
Alster et al. (2005) compararon ALA-IPL e IPL aislada para el tratamiento del fotoenvejecimiento y comunicaron un mejor resultado clínico, sin aumentar los efectos secundarios con ALA-IPL. Marmur et al. (2005) informaron mejoría clínica con un aumento del colágeno tipo I en la piel fotodañada después de ALA-IPL.
Touma y Gilchrest (2003) compararon diferentes tiempos de exposición a la luz y comunicaron mejoría del fotoenvejecimiento incluso con un periodo corto de iluminación. En otro estudio, Touma et al. (2004) evaluaron el uso de urea al 40 % antes de la TFD con ALA-luz azul, pero no se observaron efectos clínicos significativos.
Alexiades-Armenakias et al. (2003) comunicaron el uso de un láser vascular de 585 nm, después de 3–18 h de incubación del ALA en 35 pacientes con QA. Evaluaron 2.561 lesiones de QA en la cara, el cuero cabelludo y las extremidades. La tasa de curación fue del 99,9 % a los 10 días, 98,4 % a los 2 meses y 90,1 % a los 4 meses en la cara y el cuero cabelludo. Las lesiones localizadas en las extremidades tuvieron una respuesta pobre, con resolución completa del 49,1 % a los 2 meses. Los autores concluyeron que, al utilizar parámetros no purpúricos del láser de colorante pulsado para la TFD, es posible alcanzar buenas tasas de curación con un mínimo de molestias, poco tiempo de inactividad y excelentes resultados estéticos.
Palm et al. (2011) trataron a 18 pacientes con fotoenvejecimiento mediante MAL-TFD, comparando la luz azul con la luz roja. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambas.
Sanclemente et al. (2012) estudiaron los hallazgos histopatológicos después del tratamiento con TFD con MAL-luz roja y comunicaron un aumento de colágeno y tejido elástico, aunque no fue estadísticamente significativo.
Ferolla et al. (2007) demostraron la mejoría clínica global de la piel (pigmentación, arrugas finas, flacidez, lesiones de QA) después de tres sesiones de ALA-luz roja (Fig. 5). El tiempo de incubación fue de 2 h, seguido de iluminación con luz roja durante 20 min. Los estudios histológicos mostraron mejoría en la organización de las fibras de colágeno (Fig. 6a, b).
Issa et al. (2008) evaluaron la respuesta terapéutica de la TFD en piel fotodañada en 14 mujeres con y sin QA. Se realizaron dos sesiones de MAL-luz roja con un intervalo de 30 días. El tiempo de incubación del MAL fue de 2 h bajo oclusión. La fuente de luz fue un LED (Aktilite – Photocure) con una dosis de 37 J/cm2. Los resultados clínicos incluyeron mejoría de la textura, la pigmentación y las arrugas observada después de 3 y 6 meses de seguimiento (Fig. 7). Después de 6 meses, la reducción de la flacidez cutánea fue más evidente (Fig. 8). Los efectos secundarios incluyeron edema, eritema y costras. Los autores también evaluaron los cambios histológicos y morfométricos en esas pacientes y observaron un aumento estadísticamente significativo de las fibras de colágeno y elásticas, principalmente 6 meses después del tratamiento (Figs. 9 y 10).
Le Pillouer-Prost y Cartier (2016) comunicaron que la TFD es un método eficaz para el tratamiento del fotoenvejecimiento, mejorando las arrugas finas, la aspereza y la laxitud cutánea. Consideran que los pacientes con antecedentes de exposición solar significativa y múltiples lesiones de QA son la mejor indicación para el fotorrejuvenecimiento con TFD.
Protocolo de tratamiento (TFD × fotorrejuvenecimiento) y experiencia de las autoras
- Informar a los pacientes sobre los beneficios y los límites de la técnica.
- Tomar fotografías para comparación posterior.
- Profilaxis con aciclovir si el paciente tiene antecedentes de herpes.
- Retirar el maquillaje y después aplicar clorhexidina alcohólica para limpiar la piel.
- Realizar un legrado ligero de las lesiones de QA.
- Aplicar ALA o MAL en la zona que se va a tratar. Al utilizar MAL, debe aplicarse una capa fina de crema en toda la zona y se recomienda también poner una capa más gruesa sobre las lesiones de QA.
- Puede hacerse o no un apósito oclusivo con film plástico y papel de aluminio. El tiempo de incubación del ALA o MAL varía de 1 a 3 h.
- Si la QA es visible, es preferible hacer oclusión durante 3 h en una sesión, o durante 1 o 2 h en dos o tres sesiones (intervalo de 3–4 semanas).
- El LED es mejor que la IPL para las lesiones de QA en un seguimiento más prolongado.
- Retirar el apósito y el exceso de fotosensibilizante antes de iniciar la exposición a la luz.
- El tiempo de exposición a la luz depende de la lámpara utilizada. Generalmente se programa para administrar una dosis de luz y se apaga automáticamente. Si se utiliza IPL o láser, los protocolos variarán según el dispositivo, en función de su irradiancia y fluencia.
- Analgesia antes de la exposición a la luz y durante 24 h si el tiempo de incubación es de 3 h.
- Evitar la exposición solar durante 48 h. Después de este periodo, se aconseja a los pacientes que utilicen protector solar.
- Está indicado el uso de crema hidratante y compresas frías con agua termal. Deben evitarse los corticoides, aunque pueden utilizarse si es necesario.
Mensajes clave
- Los efectos de la luz sobre la piel implican mecanismos complejos. El equilibrio entre el daño dérmico y la inducción de la reparación parece definir el efecto final.
- El fotoenvejecimiento está mediado por la absorción directa de la radiación UV y por reacciones fotoquímicas mediadas por las ERO. Estas desempeñan un papel importante en la etiopatogenia del fotoenvejecimiento y participan en el mecanismo de acción de la TFD.
- Los protocolos de TFD para piel fotodañada se describen con ALA o MAL y con diferentes fuentes de luz: IPL, láser y LED.
- Los protocolos varían en la literatura: diferentes tiempos de incubación del ALA o MAL (30 min a 3 h), con o sin apósito oclusivo, número de sesiones (promedio de 2–3) e intervalo entre sesiones (2–4 semanas).
- Clínicamente se observa una mejoría global de la piel, con mejoría de la textura, la queratosis actínica, la pigmentación, las arrugas y la flacidez.
- Histológicamente existe una mejoría en la organización de las fibras elásticas y de colágeno, con un aumento estadísticamente significativo de dichas fibras en la morfometría.
- Un posible mecanismo de acción relacionado con el fotorrejuvenecimiento implica el aumento de MMP-9 después del tratamiento con TFD, que modifica la matriz extracelular e induce la remodelación dérmica con neocolagénesis.
Referencias
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