Terapia fotodinámica para el acné
Ann-Marie Wennberg Larkö Departamento de Dermatología y Venereología, Instituto de Ciencias Clínicas, Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, 413 45 Gotemburgo, Suecia
Resumen
El acné es una enfermedad frecuente que afecta a una gran parte de la población joven. Los tratamientos habituales para el acné moderado incluyen el uso de antibióticos orales. Sin embargo, existe un mayor riesgo de resistencia a los antibióticos. Además, los efectos ambientales de estos fármacos pueden ser graves. Por ello, existe una alternativa para el tratamiento del acné moderado. La terapia fotodinámica (TFD) parece tener un buen efecto. No obstante, es necesario detallar los parámetros de tratamiento y, posiblemente, la elección del fotosensibilizante en el futuro. El dolor es un efecto secundario molesto, pero puede controlarse con medidas sencillas.
Palabras clave AcnéAntibióticosTerapia fotodinámicaResistencia bacterianaRiesgos ambientales
Introducción
El acné es un trastorno cutáneo frecuente que afecta principalmente a los adolescentes, pero también a los adultos. Los comedones se inflaman y, en ocasiones, aparece acné quístico. El acné provoca un sufrimiento grave en una edad sensible. Los pacientes con acné presentan una tasa de desempleo más elevada en comparación con las personas con piel sana (Cunliffe 1986). No existe un sistema de clasificación generalmente aceptado para el acné. Sin embargo, en la práctica clínica esto supone un problema menor.
El acné moderado a grave se trata a menudo con antibióticos sistémicos, especialmente tetraciclinas. Esto puede provocar resistencia bacteriana y repercutir en el medio ambiente, ya que las tetraciclinas no se degradan fácilmente en la naturaleza. Parece existir una relación entre la resistencia bacteriana y los malos resultados del tratamiento (Thiboutot 2011).
Etiología relevante
La unidad pilosebácea es el órgano diana. Aumenta la secreción de sebo y P. acnes produce lipasa que degrada los triglicéridos a glicerol y ácidos grasos con propiedades inflamatorias. P. acnes también excreta porfirinas fotosensibles. Por ello, la luz visible y la terapia fotodinámica pueden inducir una reacción fotoquímica y reducir P. acnes (Hongcharu et al. 2000). Sin embargo, esto ha sido debatido (Guffey y Wilborn 2006).
Terapia fotodinámica (TFD)
El principio básico es que un fotosensibilizante se concentra en las células de proliferación rápida. El sensibilizante se convierte entonces en porfirinas sensibles a la luz. Al exponerse a la luz, se produce una reacción fotoquímica junto con oxígeno mediante transferencia de energía, generando oxígeno singlete. Así se forman radicales libres y se produce la muerte celular (Dougherty et al. 1978).
El fotosensibilizante más utilizado es el ácido delta-aminolevulínico (ALA). También se utilizan o se prueban varios derivados más (Song et al. 2014). Véase más adelante.
El ALA y sus derivados se utilizan principalmente para tratar el cáncer de piel o sus precursores: queratosis actínica, carcinoma basocelular superficial y carcinoma epidermoide cutáneo in situ. Los resultados clínicos son buenos para las lesiones delgadas, pero los tumores más gruesos son más difíciles de tratar, por ejemplo, los carcinomas basocelulares nodulares (Sandberg et al. 2008).
El éster metílico del ALA (MAL) es probablemente el más utilizado en la actualidad. El MAL se desesterifica a ALA. El MAL es más lipofílico que el ALA y se ha sugerido que es más selectivo. Sin embargo, es dudoso que exista una diferencia significativa en la penetración transdérmica entre el ALA y el MAL. Recientemente se introdujo una nueva formulación, BF-200. Puede ser más eficaz que el ALA en el tratamiento de tumores (Neittaanmaki-Perttu et al. 2014).
Los pasos limitantes de la velocidad en la formación del grupo hemo son la ALA sintetasa y la ferroquelatasa. La aplicación exógena de ALA evita la primera enzima limitante. En consecuencia, se produce acumulación de protoporfirina IX (PpIX), ya que la ferroquelatasa probablemente está infraregulada. Este proceso ocurre en los sebocitos. Parece que la diana intracelular son las mitocondrias (Peng et al. 1992). El proceso depende del oxígeno y el agotamiento del oxígeno reduce el daño tisular (Ericson et al. 2003).
Mecanismo de acción en el acné
P. acnes produce por sí misma pequeñas cantidades de porfirinas (Romiti et al. 2000). Esto puede observarse como fluorescencia al irradiar una zona de la piel con UVA. La irradiación con luz azul o roja provoca la excitación de las porfirinas producidas endógenamente y la formación de oxígeno singlete. Esto da lugar a la muerte bacteriana.
La aplicación de ALA o sus derivados conduce a la formación de PpIX y a su acumulación en los sebocitos. Nuevamente, se forma oxígeno singlete en presencia de oxígeno y los sebocitos resultan afectados. En algunos estudios se ha observado una disminución de la producción de sebo, mientras que en otros no se ha encontrado (Hongcharu et al. 2000; Horfelt et al. 2007).
Hace más de 15 años, se discutió el tratamiento del acné con TFD (Hongcharu et al. 2000). Estos autores notificaron buenos efectos de la TFD en el acné y demostraron una disminución de la excreción de sebo debido al daño de las glándulas sebáceas. Otros no han encontrado una excreción reducida de sebo (Horfelt et al. 2007; Pollock et al. 2004). Estudios en ratones también han indicado que el ALA es captado preferentemente por las glándulas sebáceas (Divaris et al. 1990).
La luz roja tiene una mejor penetración tisular que la luz azul o la radiación ultravioleta. Se ha sugerido que la luz roja también tiene propiedades antiinflamatorias en el acné (Na y Suh 2007).
La luz azul parece ser la longitud de onda más eficaz para fotoactivar P. acnes. Parece que la luz azul por sí sola puede ser beneficiosa contra el acné (Morton et al. 2005). También pueden combinarse las luces roja y azul (Papageorgiou et al. 2000).
Jeong et al. han demostrado que la TFD tópica con ALA para el acné puede inducir la apoptosis de los sebocitos (Jeong et al. 2011).
Kosaka et al. demostraron que puede lograrse un daño selectivo de las glándulas sebáceas con TFD con ALA (Kosaka et al. 2011).
Fuentes de luz para la TFD
Pueden utilizarse tanto láseres como fuentes de luz no coherente (Zheng et al. 2014). La ventaja de las fuentes de luz no coherente es que son baratas y sencillas. Sin embargo, las fuentes de luz LED se han vuelto más comunes en la vida cotidiana y extremadamente baratas, como punteros, iluminación LED en el hogar, faros de automóviles, etc. Lamentablemente, las fuentes de luz LED para tratamiento son bastante caras por diversas razones. Puede argumentarse a favor de las fuentes de banda ancha, pero también en contra. Una ventaja es que se utiliza una mayor parte del espectro de absorción; una desventaja es que producen más calor.
Los láseres producen luz coherente y monocromática que puede ajustarse exactamente al espectro de absorción de las porfirinas. La zona irradiada suele ser pequeña, lo que constituye una desventaja. Además, las propiedades especiales de la radiación láser, por ejemplo la coherencia, no son necesarias.
Se ha afirmado que la exposición a diferentes longitudes de onda tiene un efecto beneficioso (Sadick 2009). El efecto de la luz solar se debe probablemente tanto a la destrucción bacteriana como a la inmunosupresión por su acción sobre las células de Langerhans. Probablemente sea principalmente la fracción UVA la activa. La UVB tiene una penetración tisular menor y no coincide con la banda de absorción de las porfirinas.
La luz visible por sí sola ha demostrado tener un efecto sobre el acné (Sigurdsson et al. 1997).
Resultados clínicos
Varios autores han notificado buenos resultados tras la TFD con ALA para el acné (Hongcharu et al. 2000; Horfelt et al. 2007).
Recientemente se introdujo un nuevo dispositivo LED con luz verde y roja (Dong et al. 2015). La tasa de eficacia global fue del 90 % en 46 pacientes con acné moderado a grave. Los autores argumentan que las fuentes de luz pulsada pueden ser menos eficaces porque no hay oxígeno suficiente. El uso de longitudes de onda más cortas puede reducir el dolor.
Ying et al. publicaron recientemente buenos resultados tras el tratamiento del acné con TFD. Utilizaron ALA al 5 % en 21 pacientes con acné grave y una fuente de luz LED que emitía a 633 nm. La tasa de eficacia total fue del 85 %.
Estudios japoneses han demostrado un buen efecto de la TFD en el acné, pero las fuentes de luz de banda ancha pueden causar más dolor (Asayama-Kosaka et al. 2014).
Recientemente, Das y Reynolds han analizado los avances en la patogenia del acné y sus implicaciones terapéuticas (Das 2014). Discuten diferentes longitudes de onda y distintas fuentes de luz. Los láseres infrarrojos pueden minimizar las glándulas sebáceas o afectar a los lípidos (Das y Reynolds 2014).
Tanto la luz visible como el ALA han demostrado tener un efecto sobre el acné. Pinto et al. compararon la eficacia de la luz roja sola y la TFD con MAL para el acné leve y moderado. La TFD con MAL tuvo una acción más rápida y una tasa de respuesta mayor que la luz roja sola (Pinto et al. 2013).
Mei X et al. compararon en un estudio reciente la terapia fotodinámica ALA-IPL-TFD con la IPL. Se demostró que la ALA-IPL-TFD fue superior tanto en el recuento global de lesiones como en el recuento de lesiones inflamatorias y no inflamatorias (Mei et al. 2013).
También se ha comparado el tratamiento del acné mediante TFD con MAL y luz roja frente a IPL. Los pacientes respondieron antes a la luz roja, pero ambos regímenes terapéuticos fueron eficaces (Hong et al. 2013).
Haedersdal, Togsverd-Bo y Wulf estudiaron en 2008 diferentes fuentes de luz en una revisión. Concluyeron que muchos regímenes terapéuticos pueden ser activos, pero los resultados son mejores con la TFD con MAL que con las terapias ópticas (Haedersdal et al. 2008).
Por el contrario, Horfelt et al., un año después, encontraron que una única sesión de luz roja a dosis baja es tan eficaz como la TFD con MAL para tratar el acné (Horfelt et al. 2009).
Zheng et al. realizaron recientemente una revisión de la terapia fotodinámica en el acné (Zheng et al. 2014). Analizaron 14 ensayos clínicos aleatorizados con 492 pacientes. Concluyeron que pueden utilizarse varios fotosensibilizantes. Probablemente, el ALA combinado con luz roja sea la opción óptima, pero se requieren más estudios.
Linkner et al. evaluaron la eficacia de la TFD con ALA y la microdermoabrasión para las cicatrices del acné. Encontraron un buen efecto (Linkner et al. 2014). Primero se realizó microdermoabrasión y después TFD. Los efectos secundarios fueron leves.
También se ha probado una combinación de TFD con ALA y láser fraccionado ablativo de Er:YAG en el acné grave (Yin et al. 2014). Evaluaron la eficacia de combinar TFD con ALA y láser fraccionado de Er:YAG para las lesiones cicatriciales en el acné grave. Inicialmente, los pacientes recibieron cuatro sesiones de TFD con ALA a intervalos de 10 días. Después recibieron cinco sesiones de tratamiento con láser a intervalos de 4 semanas. Las cicatrices se redujeron significativamente.
Liu et al. (Liu et al. 2014) demostraron un buen efecto sobre el acné con TFD, luz pulsada intensa (IPL) y tratamiento con diodo emisor de luz azul-roja (LED) en el acné moderado a grave (Liu et al. 2014). Se incluyeron 150 pacientes. La TFD produjo una resolución más rápida, pero se asoció a más dolor que la IPL.
Curiosamente, la TFD con ALA parece tener un efecto antibacteriano (Li et al. 2013). La TFD con ALA podría utilizarse en casos de resistencia a los antibióticos para reducir el biofilm.
En la figura 1a, b se presenta un caso típico antes y después de dos sesiones de TFD.
Efectos adversos de la TFD
Los efectos secundarios a corto plazo incluyen eritema y dolor. Esto se experimenta a menudo como escozor y quemazón. La sensación de dolor suele ser individual, pero cuanto mayor es la zona tratada, peor es el dolor (Grapengiesser et al. 2002). Los hombres también parecen presentar más dolor. A veces aparecen ampollas.
El mecanismo del dolor no se conoce completamente. El control del dolor se logra a menudo con un ventilador o agua fría. Paoli et al. han utilizado bloqueos nerviosos con buenos resultados (Paoli et al. 2008). La TFD con MAL puede ser menos dolorosa que la TFD con ALA (Wiegell y Wulf 2006).
No se han observado efectos secundarios a largo plazo hasta el momento, pero no puede excluirse un cierto efecto carcinógeno, aunque no existen pruebas convincentes (Ibbotson 2011).
Otros fotosensibilizantes distintos del ALA
También se utilizan otros derivados distintos del ALA. Un estudio reciente demostró un buen efecto de la clorofila-a como fotosensibilizante (Song et al. 2014). Además, los efectos secundarios fueron mínimos. Los picos de absorción de la clorofila son 430 y 662 nm. Por ello, en este estudio se utilizaron luces azul y roja para coincidir con los picos de absorción de la clorofila. Incluso disminuyó la producción de sebo. El tiempo de incubación es significativamente más corto con clorofila en comparación con el ALA y el MAL.
También se ha utilizado ácido indol-3-acético (IAA) con luz verde, con buen efecto y un procedimiento relativamente indoloro. Se incluyeron 25 pacientes en el estudio. El IAA se dejó 15 minutos bajo oclusión y se aplicó luz verde durante 15 minutos. La excreción de sebo también se redujo (Jang et al. 2011).
Asimismo, se ha utilizado verde de indocianina con resultados favorables (Jang et al. 2011). Participaron 34 pacientes. Se trató la mitad de la cara con verde de indocianina y radiación de 805 nm y la otra mitad con ácido indol-3-acético y luz verde (520 nm). Se produjeron pocos efectos secundarios.
Papel en el tratamiento
El acné puede tratarse de varias maneras. En el acné leve a moderado, las preparaciones tópicas pueden ser suficientes. En el acné más grave, a menudo se recomiendan antibióticos. Lamentablemente, la resistencia bacteriana se ha convertido en un problema importante, al igual que las cuestiones ambientales.
Por ello, se necesitan alternativas terapéuticas a los antibióticos. La TFD puede ser una de esas alternativas. La mayor parte de los datos se refieren a la TFD con ALA y con MAL, pero están surgiendo nuevos fotosensibilizantes como alternativa. Se necesitan más estudios para establecer pautas posológicas adecuadas y una administración de luz apropiada. La TFD podría utilizarse con más frecuencia para el acné en el futuro.
Mensajes clave
- P. acnes produce por sí misma pequeñas cantidades de porfirinas. La irradiación con luz azul o roja provoca la excitación de las porfirinas producidas endógenamente y la formación de oxígeno singlete, lo que da lugar a la muerte bacteriana.
- La TFD favorece el daño selectivo de las glándulas sebáceas, disminuyendo la excreción de sebo.
- La luz roja tiene una mejor penetración tisular que la luz azul o la radiación ultravioleta. Se ha sugerido que la luz roja también tiene propiedades antiinflamatorias en el acné.
- La luz azul parece ser la longitud de onda más eficaz para fotoactivar P. acnes. Parece que la luz azul por sí sola puede ser beneficiosa contra el acné. También pueden combinarse las luces roja y azul.
- La terapia fotodinámica parece ser eficaz contra el acné moderado y puede resultar una alternativa a los antibióticos orales en su tratamiento.
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