Láseres no ablativos para las estrías
Luciana Archetti Conrado, Melina Kichler, Priscilla Spina y Isis Suga Veronez San Pablo, SP, Brasil
Resumen
Las estrías distensas (ED), o estrías en términos comunes, son una afección cutánea frecuente que no causa ningún problema médico importante; sin embargo, pueden generar una angustia significativa a las personas que las padecen. Se trata de lesiones dermatológicas, generalmente asintomáticas, que suelen aparecer como consecuencia del estrés mecánico, determinadas afecciones endocrinas, el embarazo (estrías gravídicas) o la exposición prolongada a esteroides. Inicialmente pueden ser eritematosas (estrías rubras), pero con el tiempo se vuelven atróficas y adquieren un color blanco (estrías albas). Aunque no existe un tratamiento «patrón de oro» para las estrías, se han estudiado distintos parámetros de láser, tanto en monoterapia como en combinación con otras modalidades terapéuticas. A lo largo de los años, los láseres fraccionales no ablativos han demostrado buenos resultados clínicos y se han vuelto muy populares, especialmente porque son bien tolerados y seguros, incluso en pacientes con fototipos más altos (IV–V). La hiperpigmentación postinflamatoria es la complicación más frecuente; sin embargo, es transitoria en la mayoría de los casos y su incidencia es menor que la producida por los láseres ablativos. Este capítulo aborda el uso de láseres no ablativos para el tratamiento de las ED.
Palabras clave Estrías distensasEstríasEstrías rubrasEstrías albasLáser fraccional no ablativoLáser fraccional ablativoLuz pulsada intensaLáser de colorante pulsadoFototermólisis
Introducción
Las estrías distensas (ED), también conocidas como estrías, estrías atróficas o estrías gravídicas, son lesiones cutáneas frecuentes que pueden suponer una carga psicológica importante para los pacientes. Fueron descritas histológicamente por primera vez en 1889 por Troisier y Menetrier, y hasta la fecha siguen siendo un reto en términos de tratamiento y prevención (Troisier y Menetrier 1889). Las estrías distensas son lesiones dermatológicas que suelen aparecer como consecuencia del estrés mecánico (cambios rápidos de peso, pubertad, embarazo), determinadas afecciones endocrinas (como el síndrome de Cushing y el síndrome de Marfan) o la exposición prolongada a medicamentos como los esteroides, ya sean tópicos o sistémicos (Hexsel et al. 2012).
Parece que el grupo con mayor riesgo de desarrollar estrías distensas graves es el de los adolescentes (Atwal et al. 2006). La prevalencia difiere entre los grupos de adolescentes, embarazadas y personas con obesidad, y oscila entre el 43 % y el 88 % en las embarazadas y entre el 6 % y el 86 % en los adolescentes, respectivamente. Entre las personas con obesidad, la prevalencia registrada es del 43 % (Al-Himdani et al. 2014). Elbuluk et al. observaron diferencias interraciales en la gravedad de las ED y concluyeron que las mujeres afroamericanas se veían afectadas de forma más grave que las mujeres blancas dentro de la misma región geográfica (Elbuluk et al. 2009). Sin embargo, los autores también señalaron que existía una diferencia en el índice de masa corporal y el tabaquismo entre ambos grupos, lo que puede indicar que intervienen factores distintos de la raza (Al-Himdani et al. 2014).
Las regiones anatómicas afectadas pueden variar según el sexo y la edad. En los varones adolescentes, la zona inferior de la espalda y las rodillas suelen estar afectadas, mientras que en las mujeres, los muslos y las pantorrillas son las zonas más frecuentemente involucradas. Las estrías gravídicas aparecen en más del 70 % de las embarazadas y se localizan comúnmente en el abdomen y las mamas, desarrollándose generalmente después de la semana 24 de gestación (Atwal et al. 2006; Al-Himdani et al. 2014). Suelen aparecer de forma simétrica y bilateral (Hanauer et al. 2011) y generalmente son asintomáticas, pero en las etapas iniciales pueden causar picazón (Hexsel y Dal’Forno 2013).
Las estrías distensas son cicatrices atróficas lineales que en la mayoría de los casos son inicialmente eritematosas (estrías rubras), pero también pueden presentar distintos colores como púrpura y azul, para después volverse atróficas, hipopigmentadas y adquirir un color blanco (estrías albas) con el paso del tiempo (Alves et al. 2015; Malekzad et al. 2014). Hermanns y Piérard describieron dos tipos adicionales de ED: las estrías nigras y las estrías cerúleas, que aparecen en personas con piel más oscura debido a una mayor melanización (Hermanns y Piérard 2006). El color de las ED está relacionado con la etapa de evolución y con las influencias mecanobiológicas de los melanocitos (Al-Himdani et al. 2014).
Patogenia
Los antecedentes familiares positivos son un factor de riesgo importante. En los adolescentes, también se ha registrado que el índice de masa corporal, la obesidad infantil, la seborrea y la dermatitis atópica influyen en el desarrollo de las ED. Por otro lado, los factores de riesgo en las embarazadas pueden ser constitucionales o estar relacionados con el embarazo. Los factores constitucionales incluyen la edad materna, el tabaquismo y el índice de masa corporal. Las mujeres más jóvenes tienen más probabilidades de desarrollar ED, lo que implica una diferencia constitucional en la capacidad de estiramiento de la piel. Los factores relacionados con el embarazo, como el peso al nacer, la edad gestacional, el aumento de peso y el polihidramnios, respaldan la teoría de que los cambios asociados al embarazo pueden desempeñar un papel en el desarrollo de las ED. Otros factores de riesgo incluyen afecciones médicas como el síndrome de Marfan, el síndrome de Cushing, la anorexia nerviosa, la fiebre tifoidea, la fiebre reumática, la hepatopatía crónica, las cirugías, y medicamentos como los corticosteroides sistémicos y tópicos, la terapia contra el VIH, la quimioterapia, la terapia contra la tuberculosis, los anticonceptivos y los neurolépticos (Al-Himdani et al. 2014).
La patogenia de las estrías aún se desconoce, pero probablemente esté relacionada con cambios en los componentes de la matriz extracelular, incluidos la fibrilina, la elastina y el colágeno (Singh y Kumar 2005). Se han descrito tres teorías principales sobre la formación de las ED: el estiramiento mecánico de la piel, los cambios hormonales y la alteración estructural innata del integumento. El estiramiento mecánico de la piel se postula debido a que las ED son perpendiculares a la dirección de tensión de la piel. Se cree que las alteraciones hormonales de la hormona adrenocorticotropa y el cortisol promueven la actividad de los fibroblastos, lo que genera un aumento del catabolismo proteico y, por tanto, una disminución de la deposición de colágeno en la matriz dérmica (Al-Himdani et al. 2014; Khater et al. 2016).
También se cree que las hormonas relacionadas con el embarazo influyen en la formación de las ED. Cordeiro et al. describieron un aumento de los receptores de estrógeno y andrógenos en la piel con ED en comparación con la piel normal (Cordeiro et al. 2010). Se demostró que las embarazadas con ED presentaban niveles séricos de relaxina más bajos que las embarazadas sin ED a las 36 semanas de gestación. Las ED también pueden presentar una expresión génica alterada, de forma similar a la enfermedad queloidea y la esclerodermia, que se cree que se desarrollan debido a una expresión génica desordenada de la matriz extracelular (Al-Himdani et al. 2014).
Las estrías rubras y las albas son formas distintas de ED. Su distinción tiene implicaciones terapéuticas (Al-Himdani et al. 2014). Generalmente, la lesión madura de rubra a alba en varias etapas similares a las del mecanismo de reparación de heridas, desde la lesión hasta la formación de la cicatriz (Ryu et al. 2013; Ud-Din et al. 2016). En el desarrollo inicial de la lesión, existe una infiltración linfocítica perivascular profunda y superficial con edema, ectasia vascular y posible angiogénesis (Alves et al. 2015; Ryu et al. 2013). En microscopía electrónica, la alteración histológica inicial de la dermis se puede visualizar por la desgranulación de mastocitos y la activación de macrófagos con liberación de enzimas como las elastasas, lo que provoca elastólisis en la dermis media (Sheu et al. 1991). La inflamación se resuelve con el tiempo, pero los haces de colágeno de la dermis reticular se estiran paralelamente a la piel, lo que provoca el aplanamiento de la epidermis y el alargamiento de las crestas epidérmicas, la ausencia de folículos pilosos y la reducción de melanocitos que genera leucoderma, seguido de la pérdida de colágeno y fibras elásticas en las subestructuras (Al-Himdani et al. 2014; Ryu et al. 2013).
Evaluación terapéutica
Debido a la prevalencia de las ED y su impacto en la calidad de vida de los pacientes, existe una demanda considerable de una opción de tratamiento fiable.
Aunque no existe un tratamiento «patrón de oro» para las estrías, se han probado distintas modalidades terapéuticas. El resultado no solo depende del tipo de ED, sino que también es importante el tipo de piel de Fitzpatrick del paciente, ya que la mayoría de los efectos adversos, en particular con los láseres, se producen en pacientes con un tipo de piel más oscura (Al-Himdani et al. 2014).
Existen numerosas opciones de tratamiento descritas en la literatura, entre las que se incluyen los agentes tópicos, los peelings ácidos, la microdermoabrasión, la radiofrecuencia, la terapia con agujas y las terapias con láser y luz.
Se cree que los agentes tópicos como la tretinoína actúan por su afinidad por los fibroblastos y la inducción de la síntesis de colágeno, y presentan una buena eficacia en las estrías rubras, pero respuestas pobres e impredecibles en las estrías albas. Por tanto, solo aportan un beneficio modesto en las etapas iniciales del cuadro clínico. Las cremas, lociones y pomadas tópicas se utilizan especialmente en embarazadas con riesgo de desarrollar ED, pero no existe evidencia estadísticamente significativa que respalde su uso para la prevención de las ED, según una revisión Cochrane de 2012 (Brennan et al. 2012). Se cree que los tratamientos con peelings ácidos, como el ácido glicólico y el ácido tricloroacético, actúan aumentando la síntesis de colágeno. Se ha registrado que la microdermoabrasión, una técnica de rejuvenecimiento cutáneo, aumenta el colágeno tipo I con una mejor eficacia sobre las estrías albas (Al-Himdani et al. 2014; Aldahan et al. 2016) (véase el capítulo «Microagujas para la administración de fármacos transepidérmica en las estrías»).
El tratamiento con terapia de agujas cutáneas podría inducir una mayor deposición de colágeno y elastina debajo de la epidermis, al igual que la radiofrecuencia con microagujas, que puede inducir la secreción de factores de crecimiento al proporcionar un calentamiento volumétrico mayor y una difusión de calor más profunda (Khater et al. 2016; Ryu et al. 2013). Sin embargo, todos estos tratamientos presentan resultados clínicos inconsistentes (Aldahan et al. 2016).
Las terapias con láser y luz ofrecen una variedad de longitudes de onda que pueden dirigirse a cromóforos específicos a distintas fluencias. Esto supone una ventaja teórica al permitir tratamientos individualizados. Algunas longitudes de onda se dirigen a los vasos sanguíneos de las estrías rubras para reducir su apariencia, y otras inducen la producción de colágeno y elastina en las estrías maduras. Entre las longitudes de onda que se han estudiado para las estrías distensas se encuentran UVB, UVA, láser excímero (308 nm), luz pulsada intensa (565, 590, 645, 650 nm), bromuro de cobre (577 nm), láser de colorante pulsado (585, 595 nm), infrarrojo, Nd:YAG (1064 nm), diodo (1450 nm), Er:Vidrio (1540, 1550, 1565 nm), Er:YAG (2940 nm) y CO2 (10 600 nm) (Aldahan et al. 2016).
Los láseres fraccionales ablativos y la luz pulsada intensa (LPI) representan terapias emergentes que han demostrado cierto éxito (Aldahan et al. 2016). Los láseres no ablativos también se han estudiado para el tratamiento de las ED.
El láser excímero de 308 nm es un láser ultravioleta que se ha utilizado para tratar las ED, mejorando la pigmentación de las estrías blancas maduras, pero los estudios han demostrado que esta pigmentación es solo temporal, por lo que se requieren numerosas sesiones de tratamiento antes de observar una mejora significativa.
El láser de colorante pulsado (LCP) también puede estar indicado. Se utiliza habitualmente para el tratamiento de las estrías rubras, ya que su diana son los vasos sanguíneos dilatados (Aldahan et al. 2016; Al-Himdani et al. 2014). Al igual que el láser de colorante pulsado, el láser Nd:YAG se puede utilizar para mejorar las estrías rubras, pero no produce el mismo resultado en las estrías albas (Aldahan et al. 2016).
La luz pulsada intensa se caracteriza por la emisión de luz de amplio espectro, pulsada e incoherente (515–1200 nm). Se utiliza para tratar la vascularización de las estrías rubras, pero algunos estudios también muestran una mejora clínica y un aumento del grosor del colágeno en las estrías albas. Pueden ser necesarias sesiones repetidas para mantener los efectos positivos (Aldahan et al. 2016; Al-Himdani et al. 2014).
Existen dos tipos de láseres fraccionales que se utilizan en el tratamiento de las estrías distensas: los ablativos y los no ablativos. El tratamiento fraccional se consigue mediante un patrón de zonas térmicas microscópicas (que entregan energía lumínica al tejido a través de múltiples columnas microscópicas rodeadas de zonas no tratadas) producidas por los haces de láser a profundidades específicas en la dermis. La fototermólisis fraccional estimula la renovación epidérmica y la remodelación del colágeno dérmico (Mattos y Jordão 2012).
Los láseres ablativos utilizan longitudes de onda largas para dirigirse al agua de la epidermis y la dermis, vaporizando así las células. Los láseres disponibles en esta categoría que se han estudiado para tratar las ED incluyen el CO2 y el Er:YAG (véase el capítulo «Láser de CO2 para las estrías»). Estas técnicas proporcionan un tensado tisular inmediato e inducen una mayor estimulación del colágeno que los láseres no ablativos. Por otro lado, los dispositivos fraccionales no ablativos se asocian a efectos secundarios y tiempo de inactividad mínimos (Aldahan et al. 2016; Alam et al. 2011; Khater 2016; Tannous 2007).
Para el tratamiento de ambos tipos de estrías (rubras y albas), el láser fraccional no ablativo de Er:Vidrio (1540, 1550, 1565 nm) es uno de los más utilizados (Tabla 1) (Stotland et al. 2008; de Angelis et al. 2011; Tretti Clementoni y Lavagno 2015); sin embargo, también se utilizan otros láseres no ablativos con buenos resultados. Son necesarias varias sesiones (Figs. 1–3) (véase el capítulo «Láser de erbio para cicatrices y estrías distensas»).
| Láser – longitud de onda (nm) | Parámetros | Número de pasadas |
|---|---|---|
| Vidrio de erbio – 1540 | Energía = 12–55 mJ; Densidad = 100–320 | 2–3 |
| Vidrio de erbio – 1550 | Energía = 12–18 J; Densidad = 125–250 | 8–12 |
| Vidrio de erbio – 1565 | Energía = 40–55 J; Densidad = 150–300 | 2 |
De Angelis et al. trataron las ED de 51 pacientes con tipos de piel II–IV, con dos a cuatro sesiones de terapia láser separadas por intervalos de 4 a 6 semanas. Se registró que todas las estrías presentaban al menos un 50 % de mejora. Histológicamente, se observó un aumento de las fibras elásticas y neocolagénesis en la dermis reticular. Los efectos adversos fueron predominantemente eritema y edema; sin embargo, ocho pacientes desarrollaron hiperpigmentación postinflamatoria transitoria (de Angelis et al. 2011).
Clementoni y Lavagno evaluaron la eficacia y seguridad de un novedoso láser fraccional no ablativo de 1565 nm sobre la apariencia de las ED. Se observó una buena mejora clínica (entre el 51 % y el 75 %) en todos los pacientes. El dolor promedio durante el tratamiento se definió generalmente como tolerable, y el tiempo de inactividad promedio fue de 4 días. Se registraron eritema transitorio y edema grave inmediatamente después del procedimiento, pero no se observaron efectos adversos duraderos o graves. Todos los pacientes notaron una buena mejora y estaban satisfechos con el tratamiento y los resultados. Por tanto, concluyeron que el tratamiento con el láser de 1565 nm mejoró la pigmentación, el volumen y la apariencia textural de las ED (Tretti Clementoni y Lavagno 2015).
Malekzad et al. estudiaron a diez pacientes con estrías albas utilizando una fluencia de 50–70 J/cm2 y, entre otros eventos adversos, registraron un paciente que desarrolló acné en la zona de tratamiento. Lamentablemente, este estudio arrojó resultados cuestionables, ya que nueve de cada diez pacientes presentaron una mejora regular o pobre (Malekzad et al. 2014).
Alves et al. registraron cuatro pacientes con estrías rubras inducidas por corticosteroides tratados con un láser de Er:Vidrio de 1540 nm a intervalos de un mes. Después de tres sesiones, el 50 % presentó una mejora marcada, y los otros dos pacientes lograron una mejora similar después de cuatro y seis sesiones, respectivamente (Alves et al. 2015).
Bak et al. trataron a pacientes asiáticos, observando una mejora de la apariencia tanto clínica como histológica. En la biopsia posterior al tratamiento se observó un aumento del grosor promedio de la epidermis y la dermis, especialmente en las estrías albas (Bak et al. 2009).
Stotland trató a 14 pacientes mujeres con un láser de fibra dopada con erbio de 1550 nm; solo una paciente presentaba estrías rubras y todas las demás tenían estrías albas. Concluyó que existía una mejora del 26–50 % en la pigmentación, con edema y eritema transitorios en la mayoría de ellas (Stotland et al. 2008).
Guimaraes et al. estudiaron el láser de Er:Vidrio de 1550 nm en diez pacientes con estrías rubras de mama, con 4–8 sesiones realizadas a intervalos de 4 semanas. Las pacientes que obtuvieron una mejora total recibieron al menos seis sesiones de láser (Guimaraes et al. 2009).
Wang et al. compararon los láseres fraccionales no ablativos de 1540 nm y 1410 nm en nueve pacientes con estrías abdominales. Cada paciente recibió seis sesiones de tratamiento, tratando la mitad del abdomen con cada láser. Todos los sujetos demostraron una mejora clínica bilateral después del tratamiento. Las biopsias de piel mostraron un aumento del grosor epidérmico y de la densidad de colágeno y elastina en comparación con los valores basales. Sin embargo, las diferencias clínicas e histológicas entre ambos láseres no fueron estadísticamente significativas (Wang et al. 2016).
Atendiendo únicamente al número de estudios, es evidente que el tratamiento de las ED con láseres fraccionales no ablativos es popular, seguro y bien tolerado por los pacientes, con eventos adversos mínimos. Las estrías albas maduras han demostrado ser el tipo más difícil de tratar con éxito mediante láseres fraccionales (Shin et al. 2011). Sin embargo, esto también ocurre con otras modalidades terapéuticas (Tannous 2007).
La hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) es la complicación más frecuente en pacientes con tipos de piel de Fitzpatrick IV–VI; sin embargo, su incidencia es menor en comparación con los láseres ablativos. Aunque la melanina no absorbe las longitudes de onda de 1540–1565 nm, aún pueden producirse cambios pigmentarios (Sherling et al. 2010). Se ha descubierto que el grado de HPI es directamente proporcional tanto a la energía como a la densidad del tratamiento, aunque la densidad parece ser especialmente importante (Chan et al. 2007). Por tanto, es importante comenzar utilizando parámetros conservadores en estos pacientes, incluso cuando se utilizan láseres no ablativos (Shah y Alam 2012).
Para reducir la incidencia de hiperpigmentación, muchos dermatólogos utilizan cremas blanqueadoras como la hidroquinona, la tretinoína o el ácido glicólico (antes y/o después del procedimiento). Aunque los estudios no son concluyentes sobre si estos agentes tópicos son capaces de prevenir la hiperpigmentación, pueden ser eficaces cuando se administran en el postoperatorio como componente del régimen de cuidado cutáneo (Manuskiatti et al. 2010; Sriprachya-anunt et al. 2002). En combinación con dispositivos no ablativos, es más fácil prescribir estos agentes blanqueadores, ya que la epidermis se mantiene después del láser (Shah y Alam 2012).
Se han realizado estudios que comparan la eficacia clínica de los sistemas de fototermólisis fraccional ablativos y no ablativos para el tratamiento de las estrías distensas.
Uno de estos estudios comparó el efecto de un láser fraccional ablativo de CO2 con el de un láser fraccional no ablativo de erbio (ER)-vidrio de 1550 nm sobre las ED en pacientes asiáticos (Yang y Lee 2011). Aunque el rejuvenecimiento con láser de CO2 podría prometer una mejor mejora clínica, ya que puede inducir una mayor remodelación de la matriz extracelular dérmica que el tratamiento con láser no ablativo, este estudio no logró demostrar una diferencia estadísticamente significativa entre ambos dispositivos. Sin embargo, el tratamiento con el láser fraccional ablativo de CO2 se consideró más doloroso que el tratamiento con el láser fraccional no ablativo y provocó más hiperpigmentación postinflamatoria y un eritema postratamiento más prolongado (Yang y Lee 2011).
Cuando se compara la eficacia de estos dos métodos, el láser fraccional ablativo frente al no ablativo, para el tipo alba de estrías distensas, se observa una pobre mejora clínica con ambos tipos de láser. Por otro lado, ambos tratamientos láser tienen un éxito moderado para el tratamiento de las estrías distensas inmaduras (tipo rubra) (Gungor et al. 2014).
Lamentablemente, existen algunas limitaciones a la hora de comparar las técnicas láser debido a las variaciones entre los protocolos de estudio. Parámetros como la fluencia, la duración del pulso y el tamaño del punto difieren entre muchos dispositivos, lo que dificulta mucho la comparación. Los intervalos de tratamiento y el número de sesiones también son variables importantes que deben tenerse en cuenta (Aldahan et al. 2016).
Hemos obtenido buenos resultados con erbio-vidrio de 1540 nm para el tratamiento de las ED, principalmente para las ED rubras. Los parámetros utilizados habitualmente son una fluencia de 70 mJ/cm2, una duración de pulso de 15 ms y tres sesiones (Figs. 1, 2 y 3).
Conclusión
Se han estudiado diversos parámetros de láser, ya sea en monoterapia o en combinación con otras modalidades, para el tratamiento de las ED, como los tópicos (ácido retinoico y ácido glicólico), los peelings químicos y mecánicos (microdermoabrasión), la intradermoterapia, la radiofrecuencia, el láser de colorante pulsado y la luz pulsada intensa. Aunque no existe un tratamiento «patrón de oro» para las estrías, el tratamiento de las ED con láseres fraccionales no ablativos es cada vez más popular, especialmente porque este enfoque es generalmente seguro, incluso en fototipos más altos. Además, es bien tolerado por los pacientes, con pocos efectos secundarios (menos costras, eritema y edema) y un tiempo de curación rápido.
Las estrías rubras son mucho más susceptibles a la terapia con láser y luz, probablemente debido a sus componentes vasculares predominantes. Las ED rubras se pueden tratar con éxito con láseres fraccionales no ablativos, pero también con láseres no ablativos no fraccionales como el Nd:YAG, el láser de colorante pulsado y la luz pulsada intensa. La hiperpigmentación postinflamatoria es la complicación más frecuente; sin embargo, es transitoria en la mayoría de los casos y su incidencia es menor que con los láseres ablativos.
Las terapias combinadas pueden ser el futuro para el tratamiento de las ED; no obstante, para obtener más conclusiones, es necesario estandarizar los protocolos de estudio, con un mayor número de pacientes y evaluaciones de seguimiento a largo plazo.
Referencias cruzadas
- Láser de erbio para cicatrices y estrías distensas
- Microagujas para la administración transepidérmica de fármacos en las estrías
- Láser de CO2 para las estrías
Mensajes clave
- Las estrías distensas pueden ser causadas por estrés mecánico, afecciones endocrinas, embarazo o exposición prolongada a esteroides.
- Pueden ser rubras o albas.
- Su patogenia aún se desconoce, pero probablemente esté relacionada con cambios en los componentes de la matriz extracelular, incluidos la fibrilina, la elastina y el colágeno.
- No existe un tratamiento «patrón de oro», pero el tratamiento con láseres fraccionales no ablativos es cada vez más popular, ya que puede utilizarse de forma segura en pacientes con fototipos altos.
- Se logran mejores resultados en el tratamiento de las ED rubras.
- La hiperpigmentación postinflamatoria es la complicación más frecuente, pero generalmente es transitoria y menos frecuente en comparación con los láseres ablativos.
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