Láseres fraccionados no ablativos para cicatrices

Roberto Mattos, Juliana Merheb Jordão, Kelly Cristina Signor y Luciana Gasques de Souza Universidad Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasil Centro Cutáneo y de Láser de Boom, Boom, Bélgica Hospital Universitario Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

Resumen

El conocimiento del microambiente de la reparación tisular permite comprender mejor el proceso de cicatrización y las técnicas que se emplean actualmente para su corrección. Existen distintos tipos de cicatrices y el tratamiento debe elegirse en función de la lesión. El mecanismo de acción del láser sobre las cicatrices se basa en dos pilares: reducir el flujo sanguíneo y reorganizar las fibras de colágeno. Entre los dispositivos disponibles para el tratamiento de las cicatrices se encuentran la luz pulsada intensa (IPL) en modo vascular, los láseres no ablativos y los láseres ablativos. En este capítulo analizamos los láseres no ablativos para el tratamiento de las cicatrices.

Palabras clave  Láser no ablativoCicatrices no ablativasQueloidesReparación tisularFlujo sanguíneoReorganización del colágenoRemodelado cutáneo

Introducción

En los mamíferos, las heridas que se producen en el feto hasta el primer trimestre del embarazo curan por regeneración, creando un tejido con las mismas características que el original (Ferguson et al. 1996). Después de este periodo, sin embargo, el proceso inflamatorio, destinado a controlar la infección, da lugar a una cicatriz que difiere de la piel circundante. Puede presentarse como una cicatriz atrófica, hipertrófica o queloide (Ferguson et al. 1996; Mccallion y Ferguson 1996; Ferguson y O’Kane 2004).

Conociendo el microambiente de la reparación tisular, podemos comprender el proceso de cicatrización y las técnicas empleadas actualmente para su corrección (Profyris et al. 2012; Martin y Leibovich 2005).

Etapas del proceso de cicatrización

La cicatrización se divide en tres etapas: inflamatoria, proliferativa y de remodelación. No obstante, se trata de un proceso dinámico, por lo que en cualquier momento una fase puede superponerse con otra (Profyris et al. 2012).

Fase inflamatoria

Comienza inmediatamente después de que se rompe la integridad epitelial y dura entre 1 y 3 días. Cuando se produce una lesión, la prioridad inmediata es la hemostasia, que se logra mediante la activación de la vía extrínseca. Se forma un tapón hemostático de fibrina que se solidifica con la llegada de las plaquetas. También actúa como barrera mecánica frente a la invasión de microorganismos y previene el sangrado. Es una matriz temporal para la migración celular y un reservorio de citoquinas y factores de crecimiento (Profyris et al. 2012; Werner y Grose 2003).

Una vez desaparecido el riesgo de sangrado, la siguiente prioridad es eliminar el tejido muerto y prevenir la infección. Durante los primeros 5 días, los neutrófilos y macrófagos llegan a la zona de la lesión y, mediante la fagocitosis y la producción de proteasas locales, eliminan los microorganismos y retiran el tejido muerto. También secretan múltiples factores de crecimiento, quimioquinas y citoquinas. Estas moléculas son esenciales para señalizar los eventos que ocurrirán en la fase proliferativa (Profyris et al. 2012; Werner y Grose 2003).

Fase proliferativa

Su función es la cicatrización de la herida. Comienza alrededor del cuarto día y dura unas 3 semanas (Park y Barbul 2004).

El tejido de granulación es el sello distintivo de la fase proliferativa y se denomina así por su apariencia granular, formado por nuevos vasos (60% de su composición) (Dvorak 2005). Sustituye al tapón hemostático de fibrina de la fase inflamatoria (Park y Barbul 2004).

La fase proliferativa puede dividirse en tres pasos:

1. El primer paso es el aumento de la permeabilidad vascular inducido por citoquinas como los factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). El aumento de permeabilidad de los microvasos permite la extravasación de macromoléculas, como el fibrinógeno y otras proteínas de coagulación, lo que da lugar a una deposición extravascular de fibrina (Dvorak 2002).
2. En el siguiente paso tienen lugar la angiogénesis y la migración de las células endoteliales. Se han implicado muchas moléculas en esta fase: factores de crecimiento de fibroblastos (FGF), factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), factor de crecimiento transformante (TGF)-β, angiogenina, angiotropina y angiopoyetina-1. Además, el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) se relaciona con la migración celular y la activación de los fibroblastos, aportando una red estructural sobre la cual las células endoteliales proliferan y producen nuevos vasos (Dvorak 2002).
3. La epitelización es esencial para restablecer la integridad tisular. Las células de revestimiento epitelial, por la acción de citoquinas específicas, proliferan y migran desde los bordes de la herida en un intento por cerrarla. Este proceso se denomina reepitelización. La reepitelización de una herida por queratinocitos resulta de la combinación de la etapa proliferativa con la migración de células cercanas a la lesión. Los queratinocitos migran desde la piel restante en la lesión hacia sus extremos (Profyris et al. 2012; Dvorak 2002; Martin y Leibovich 2005). El TGF-β es la principal citoquina involucrada en este paso (Werner y Grose 2003; Santoro y Gaudino 2005).

Fase de remodelación

Comienza en la tercera semana, dura hasta 1 año y debe entenderse como un intento de restaurar el tejido normal (Santoro y Gaudino 2005). La tercera fase de la cicatrización consiste en la remodelación, que comienza entre 2 y 3 semanas después del inicio de la lesión y puede durar 1 año o más. El objetivo central de la etapa de remodelación es alcanzar la máxima resistencia a la tracción mediante la reorganización, degradación y resíntesis de la matriz extracelular. En esta etapa final de la cicatrización se intenta recuperar la estructura normal del tejido, y el tejido de granulación se remodela gradualmente, formando un tejido cicatricial menos celular y vascular. Presenta un aumento progresivo de su concentración de fibras de colágeno. En esta etapa, la matriz se deposita y su composición cambia posteriormente. Con el cierre de la herida, el colágeno tipo III sufre degradación y aumenta la síntesis de colágeno tipo I (Profyris et al. 2012; Mattos et al. 2009).

La principal razón por la que no se logra reproducir un tejido morfológicamente idéntico durante el proceso de cicatrización es la disposición arquitectónica del nuevo colágeno en bandas paralelas en lugar de la red de la piel normal; además, es notable la ausencia de folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas (Profyris et al. 2012).

Cicatrices

La clasificación clínica de una cicatriz guía la elección terapéutica (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005). A efectos terapéuticos, las cicatrices pueden dividirse principalmente en tres tipos (Osório y Seque 2012):

1. Hipertróficas
2. Queloides
3. Atróficas

Las cicatrices hipertróficas son lesiones nodulares eritematosas, elevadas y firmes. El crecimiento de las cicatrices hipertróficas está limitado a las zonas de la lesión tisular original, a diferencia de los queloides, que proliferan más allá de los límites de las heridas iniciales y con frecuencia siguen creciendo sin regresión (Osório y Seque 2012; Sobanko y Alster 2012).

Las cicatrices queloides se presentan como pápulas y nódulos de color púrpura rojizo, a menudo en la parte anterior del tórax, los hombros y la parte superior de la espalda. Son más frecuentes en personas de piel más oscura y, al igual que las cicatrices hipertróficas, pueden ser pruriginosas, anestésicas y desfigurantes desde el punto de vista estético. Mientras que la histología de las cicatrices hipertróficas es indistinguible de otros procesos de cicatrización, la histología de los queloides puede reconocerse por haces engrosados de colágeno hialinizado, dispuestos al azar en remolinos y nódulos (Sobanko y Alster 2012; Osório y Seque 2012; Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Las cicatrices atróficas, por el contrario, son depresiones dérmicas que resultan de los procesos inflamatorios agudos mencionados. La inflamación asociada a las cicatrices atróficas conduce a la destrucción del colágeno con atrofia dérmica. Las cicatrices atróficas son inicialmente eritematosas y se vuelven progresivamente hipopigmentadas y fibróticas con el tiempo. Las causas más frecuentes son el acné, las lesiones posquirúrgicas y las quemaduras (Osório y Seque 2012; Sobanko y Alster 2012).

La cicatrización por acné resulta de una desviación del patrón ordenado de cicatrización y puede tener profundas implicaciones psicosociales para los pacientes; por ello, debe tratarse siempre que sea posible. Las cicatrices atróficas de acné se dividen en tres tipos: pico de hielo (ice pick), onduladas (rolling) y cuadrangulares (boxcar). Las cicatrices en pico de hielo son tractos epiteliales estrechos en forma de V que se extienden hasta la dermis profunda o el tejido subcutáneo. Las cicatrices onduladas son anchas y onduladas porque están ancladas por la dermis subyacente. Finalmente, las cicatrices cuadrangulares son tractos epiteliales bien delineados que se extienden hasta la dermis pero, a diferencia de las de pico de hielo, no se estrechan en la base. Este sistema de clasificación permite indicar tratamientos para el tipo específico de cicatrización (Osório y Seque 2012).

El tratamiento de las cicatrices antiestéticas es un importante desafío para el dermatólogo. Hasta la fecha, ningún tratamiento se considera ideal para las cicatrices. Los geles o láminas de silicona se utilizan y recomiendan habitualmente para las cicatrices recientes. La infiltración intralesional de corticosteroides es la opción más frecuente para queloides y cicatrices hipertróficas. Los peelings, la subcisión, la dermoabrasión y la escisión quirúrgica son opciones tradicionales para las cicatrices atróficas (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

La eliminación incompleta de la cicatriz, el empeoramiento de esta, la fibrosis tisular y la alteración pigmentaria permanente han limitado la utilidad clínica de estos tratamientos. Los avances en tecnología láser han llevado a los investigadores a estudiar su posible uso para esta entidad de difícil tratamiento. La revisión de cicatrices con láser es un procedimiento bien tolerado, con eficacia clínicamente demostrable y efectos adversos mínimos, y puede utilizarse en combinación con los tratamientos para cicatrices mencionados anteriormente (Sobanko y Alster 2012).

Además de su indicación para tratar cicatrices ya establecidas, estudios recientes han planteado una nueva posibilidad terapéutica: la prevención de cicatrices hipertróficas en pacientes predispuestos (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Láseres

Se ha estudiado mucho sobre cómo actúan los sistemas láser en el tratamiento y la prevención de las cicatrices. El mecanismo de acción de estas tecnologías sobre las cicatrices aún está poco dilucidado. Se cree que el efecto terapéutico se basa en dos pilares:

1. Reducir el flujo sanguíneo: dado que las cicatrices tienen un flujo sanguíneo cuatro veces mayor que el tejido normal, mantenido por la angiogénesis y la producción de VEGF, el equipo debe tener al menos cierta capacidad de producir lesión vascular (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).
2. Reducción, reorganización y remodelación del colágeno (Profyris et al. 2012).

Se ha demostrado que tres categorías de láseres mejoran las cicatrices, creando de miles a millones de heridas térmicas microscópicas distribuidas por toda la dermis, con o sin cierta lesión epidérmica. Primero, los láseres de colorante pulsado (PDL) del dominio de milisegundos y dispositivos similares producen fototermólisis selectiva de pequeños vasos sanguíneos. Segundo, los láseres Nd:YAG Q-conmutados del dominio de nanosegundos producen fototermólisis selectiva de microvasos y células pigmentadas. Tercero, los láseres fraccionados ablativos y no ablativos (NAFL) producen matrices de zonas de daño térmico microscópico no selectivas por toda la epidermis y la dermis (Profyris et al. 2012; Anderson et al. 2014; Kauvar 2014).

Equipos disponibles para el tratamiento de las cicatrices

1. Luz pulsada intensa (IPL) en modo vascular
2. Láseres no ablativos:
   • Láser de colorante pulsado (PDL), 585 nm o 595 nm
   • Nd:YAG 1064 nm, pulso largo
   • Nd:YAG 1064 nm, ultrapulsado (Genesis)
   • Nd:YAG 532 nm
   • Diodo, 800 nm o 1340 nm
   • Alejandrita de 755 nm
   • Vidrio erbio: 1550 nm y 1540 nm
   • Nd:YAP 1340 nm
   • Tulio 1927 nm
3. Láseres ablativos:
   • CO₂
   • Erbio 2940 nm

En el ámbito de este capítulo, analizamos el tratamiento preferentemente con láseres no ablativos, extendiéndonos a los láseres vasculares dada la importancia del abordaje vascular, como se señaló anteriormente.

Para determinar qué sistema láser es mejor para el tratamiento de las cicatrices, es necesario conocer el tipo y la gravedad de la cicatriz, así como la tolerancia y las expectativas del paciente. Deben tenerse en cuenta las discromías (eritema, hiperpigmentación o hipopigmentación), el tipo de cicatriz (hipertrófica, plana o atrófica), la localización corporal (cara, cuello o pierna) y las características del paciente (fototipo cutáneo y comorbilidades) (Profyris et al. 2012; Sobanko y Alster 2012; Anderson et al. 2014).

Láser de colorante pulsado bombeado por lámpara de destello (585 y 595 nm)

No existe consenso sobre el mecanismo preciso por el cual el PDL ejerce su efecto sobre las cicatrices. Se ha demostrado que el PDL reduce la expresión del factor de crecimiento transformante-β, la proliferación de fibroblastos y la deposición de colágeno tipo III. Otras explicaciones plausibles incluyen la fototermólisis selectiva de la vasculatura; constituyentes liberados por los mastocitos (como histamina e interleucinas) que podrían afectar al metabolismo del colágeno; y el calentamiento de las fibras de colágeno y la ruptura de enlaces disulfuro con la posterior realineación del colágeno (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005; Sobanko y Alster 2012).

De hecho, el PDL ha tenido éxito en mejorar la profundidad de las cicatrices de acné facial moderadamente atróficas, probablemente mediante la estimulación de la remodelación del colágeno. Para las cicatrices hipertróficas, la mayor parte de la evidencia existe para el PDL de 585 nm, lo que indica que es el dispositivo mejor investigado para este tratamiento. Como consecuencia de estas investigaciones, el láser de elección para tratar las cicatrices de acné hipertróficas y eritematosas y los queloides es el PDL de 585 nm específico vascular (Cynergy®). Para el PDL de 595 nm (VBean®), se ha encontrado una eficacia moderada (34–66% de mejora) (Gira et al. 2004; Sobanko y Alster 2012; Vrijman et al. 2011).

Al aplicar el PDL, debe tratarse toda la superficie de la lesión con disparos adyacentes, sin superposición, en una sola pasada, o hasta alcanzar un eritema púrpura (punto final) (Gira et al. 2004).

Los ajustes mínimamente purpúricos reducen el eritema con riesgos mínimos. Los ajustes no purpúricos también mejoran el eritema, pero parecen asociarse a una menor reducción del enrojecimiento por sesión de tratamiento (Anderson et al. 2014).

Los parámetros sugeridos son (Mattos et al. 2009):

• Fluencia de 6–7,5 J/cm² con un spot de 5–7 mm.
• Fluencia de 4,5–5,5 J/cm² con un spot de 10 mm.
• Las duraciones de pulso más utilizadas son 0,45 y 1,5 ms.
• Reducir la fluencia en 0,5 J/cm² en pacientes con fototipos más altos, en zonas delicadas como el cuello, el tórax y los párpados, o si aparecieron vesículas y costras después de la sesión anterior.
• La fluencia puede aumentarse en sesiones posteriores si la sesión previa fue subóptima.

Al seleccionar la mejor opción de tratamiento, el tamaño de la cicatriz es muy importante, ya que en cicatrices muy grandes el tratamiento con láser puede resultar poco práctico por el mayor costo de los desechables (Gira et al. 2004; Mattos et al. 2009).

Nd:YAG 532 nm de frecuencia duplicada y Q-conmutado

Este láser es el único dispositivo que se dirige específicamente a la pigmentación. Un ensayo clínico con un pequeño número de pacientes y un alto riesgo de sesgo notificó una baja mejora en la escala de Vancouver General Hospital (Vrijman et al. 2011; Osório y Seque 2012).

Láser de diodo (curación cutánea asistida por láser, 810 nm)

Su mecanismo de acción aún no se ha establecido completamente. Genera calor que provoca la liberación de citoquinas y la síntesis de proteínas involucradas en el proceso de cicatrización (Osório y Seque 2012).

Los parámetros sugeridos son:

• Spot de 4 mm.
• Fluencia: 80–120 J/cm² — se notifican quemaduras con fluencias mayores.

Láseres fraccionados no ablativos

Los láseres fraccionados no ablativos tienen un perfil de seguridad superior en comparación con los ablativos (Tziotzios 2012). Este tipo de láser se tolera mejor y es menos invasivo que los láseres no fraccionados, con buenos resultados en diversas indicaciones (Osório y Seque 2012). Se considera seguro incluso en fototipos cutáneos más altos y es la primera elección para estos pacientes.

Los láseres fraccionados no ablativos comprenden una gama de dispositivos —unos 30 en total— cuyas longitudes de onda se encuentran en el infrarrojo y cuyo objetivo es el agua. Los objetivos son la estimulación del colágeno, la normalización del color y la remodelación de la cicatriz (Tziotzios 2012).

Provocan una lesión térmica coagulativa, fraccionada y localizada, y necrosis epidérmica en zonas microscópicas de tratamiento (MTZ), separadas por áreas de piel normal. Desde este tejido intacto, las células epidérmicas migran a la zona dañada para producir la cicatrización (Tziotzios et al. 2012).

La persistencia de un estrato córneo histológicamente intacto lo caracteriza como un láser no ablativo: permite la reepitelización en 48 h, conserva la función de barrera epidérmica y minimiza los efectos secundarios (Mattos y Jordão 2012).

En un intento por dilucidar su mecanismo de acción, Laubach et al. informaron en 2006 que estos láseres producen detritos epidérmicos necróticos microscópicos (MEND) que transportan melanina profunda a la superficie, lo que explica la mejora del color cutáneo. Hantash et al. demostraron la eliminación de las fibras elásticas a través de los MEND. Finalmente, Goldberg et al. demostraron que nuevos melanocitos y queratinocitos cutáneos viables repueblan la región (Mattos y Jordão 2012).

Amann et al. estudiaron los efectos ex vivo de los NAFL sobre la morfología cutánea y los efectos moleculares sobre la regulación génica. Modelos cutáneos organotípicos tridimensionales (3D) humanos fueron irradiados con sistemas de láser fraccionado no ablativo de vidrio erbio, permitiendo estudios de qRT-PCR, microarrays e histología en el mismo momento y en distintos momentos. Se observó una disminución de la expresión de ARNm de las metaloproteinasas de la matriz (MMP) 3 y 9 a los 3 días del tratamiento. La MMP3 también permaneció regulada a la baja a nivel proteico, mientras que la expresión de otras MMP, como la MMP9, se recuperó o incluso se reguló al alza a los 5 días de la irradiación. Las respuestas inflamatorias de regulación génica, medidas por la expresión de ligandos de quimioquinas (motivo C-X-C) (CXCL1, 2, 5, 6) y la expresión de interleucinas (IL8), se redujeron predominantemente. Los marcadores de diferenciación epidérmica, como la loricrina, la filagrina-1 y la filagrina-2, se regularon al alza con ambas ópticas láser probadas, lo que indica una posible participación epidérmica. Estos efectos también se demostraron a nivel proteico en el análisis de inmunofluorescencia. Este estudio revela una regulación de la expresión de MMP e interleucinas inducida por el láser de vidrio erbio. Los autores especulan que estas alteraciones a nivel de expresión génica podrían desempeñar un papel en la remodelación dérmica, los efectos antiinflamatorios y el aumento de la diferenciación epidérmica (Amann et al. 2016).

Diversos estudios han demostrado una mejora leve a moderada en las cicatrices atróficas de acné con estos láseres no ablativos. En este contexto, solo los pacientes con cicatrices de acné de tipo boxcar y rolling —que son cicatrices distensibles— son candidatos excelentes para el rejuvenecimiento con láser. La mayoría de las cicatrices de pico de hielo con bases profundas responden mejor a la escisión con punch que a los láseres fraccionados, mientras que las cicatrices onduladas pueden requerir subcisión seguida de tratamiento con láser fraccionado. Debido a que las cicatrices de acné suelen ser una mezcla de tipos de pico de hielo, boxcar y rolling, el efecto final de los láseres fraccionados depende más del tipo predominante de cicatriz que del láser fraccionado utilizado (Tziotzios 2012; Sobanko y Alster 2012; Sardana et al. 2014).

Estudios recientes han mostrado evidencia creciente sobre el papel de los NAFL en las cicatrices hipertróficas. Las cicatrices de menos de 1 año presentan los mejores resultados. La pigmentación y la elasticidad de la cicatriz son los parámetros con mejor respuesta; la vascularización y la elevación muestran los resultados más sutiles. Varios autores sugieren comenzar el tratamiento con láser de las cicatrices unas 2–3 semanas después de la cirugía (Tziotzios 2012). Algunos autores sugieren el uso de láseres fraccionados ablativos o no ablativos para prevenir la aparición de cicatrices hipertróficas después de la cirugía. Jang et al. compararon el uso de láseres fraccionados ablativos y no ablativos en cicatrices recientes de tiroidectomía. Después de cuatro sesiones de tratamiento con láser, ambos tipos de tratamiento fraccionado tuvieron éxito; sin embargo, los resultados indicaron que puede obtenerse mayor efectividad con los láseres ablativos y no ablativos para las cicatrices hipertróficas y las cicatrices eritematosas tempranas, respectivamente (Jang et al. 2016). Las cicatrices queloides no deben tratarse con láseres ablativos no fraccionados debido al riesgo de empeoramiento (Sobanko et al. 2015).

Equipos láser del mercado

• Diodo de 915 nm: introducido recientemente en el mercado, este láser combina un láser fraccionado no ablativo con radiofrecuencia en el mismo disparo. Se utiliza ampliamente en zonas localizadas (periocular y perilabial) para lograr un mayor calentamiento y mejores resultados. En las zonas óseas, la energía de radiofrecuencia debe reducirse porque aumentan tanto la intensidad del calor como el riesgo de efectos secundarios. El eritema es fugaz (Sobanko y Alster 2012).
• Nd:YAG de 1320 nm de pulso largo: se combina con un sensor de temperatura epidérmica y un spray de criógeno para protección cutánea. Tiene una alta tasa de difusión del calor en la dermis. Se aplica en modo sello y los spots varían de 3 a 10 mm. Los estudios prospectivos con el láser Nd:YAG de 1320 nm para cicatrices atróficas de acné han mostrado una eficacia modesta sin eventos adversos destacables (Sobanko y Alster 2012).
• Nd:YAG de 1340 nm: tiene el menor coeficiente de absorción de agua, lo que aumenta la penetración en la dermis. La duración del pulso varía de 3 a 10 ms; la densidad de la pieza de mano varía de 100 a 400 MTZ. La energía láser se entrega a la dermis en modo sello. Es obligatorio un enfriador epidérmico para proteger la capa epidérmica de las quemaduras. La ventaja más importante de esta tecnología es la ausencia de consumibles (Mattos y Jordão 2012).
• Nd:YAG de 1440 nm: esta pieza de mano muy rápida conlleva un mayor riesgo de quemaduras e hiperpigmentación posinflamatoria. La duración del pulso varía de 3 a 10 ms; las opciones de pieza de mano son de 10, 12 y 15 mm; la energía varía entre 2 y 80 mJ/microhaz. La punta tiene un sistema de enfriamiento para garantizar la protección epidérmica. Esta tecnología no tiene consumibles (Mattos y Jordão 2012).
• Diodo de 1450 nm: su fluencia varía de 8 a 25 J/cm²; las opciones de pieza de mano son de 4 y 6 mm; está acoplado a un spray de criógeno. Este láser de diodo mostró un mayor efecto clínico con menos efectos adversos (Sobanko y Alster 2012).
• Láser de vidrio erbio de 1540 nm: se aplica en modo sello; la duración del pulso varía de 10 a 100 ms; la energía varía de 20 a 100 mJ/cm². Tiene una punta enfriada por zafiro, una tasa de disparos más lenta y no tiene consumibles (Mattos y Jordão 2012).
• 1440 y 1540 nm en el mismo dispositivo: aporta un aumento de la profundidad del daño térmico del 20–50%. Tiene una punta de zafiro enfriada, lo que aumenta la seguridad (Mattos y Jordão 2012).
• Vidrio erbio de 1550 nm: permite el control automático de la densidad, la anchura y la profundidad de la columna de coagulación. Su administración es rápida pero dolorosa. Este NAFXL puede entregar hasta 70 mJ de energía a una profundidad de 300–1400 μm; puede seleccionarse la densidad de MTZ, ajustando el porcentaje de piel tratada a un 5–48%. Pueden aplicarse varias pasadas en distintas direcciones con intervalos de enfriamiento para evitar efectos secundarios. Considerando que la profundidad estimada de la piel facial (frente, nariz, mejillas medial y lateral, labios, mentón) es de aproximadamente 2196 μm, compuesta por la epidermis (105 μm), la dermis papilar (105 μm) y la dermis reticular (1986 μm), una revisión reciente examinó la correlación entre profundidad y energía para todos los láseres fraccionados. Para el láser fraccionado de 1550 nm, la revisión encontró que por cada mJ la profundidad de coagulación aumentaba aproximadamente en 10 μm (10 mJ/100–150 μm). Así, con una dosis de 70–100 mJ puede lograrse una profundidad de 700–1000 μm, lo que sería suficiente para mejorar la mayoría de las cicatrices atróficas superficiales y algunas profundas (Sardana et al. 2014).
• Se han propuesto directrices de consenso sobre los parámetros de tratamiento con NAFXL (láser fraccionado no ablativo) para las cicatrices de acné en distintos fototipos cutáneos. Utilizando un láser de vidrio erbio de 1550 nm, para los fototipos cutáneos más claros (I–III) los ajustes recomendados son una energía de 30–70 mJ, un nivel de tratamiento de 7–11 y 8–12 pasadas. Para los fototipos cutáneos más oscuros (IV–VI), se recomiendan ajustes de energía de 30–70 mJ con menos pasadas y una menor densidad de tratamiento para reducir la hiperpigmentación posinflamatoria (Sobanko y Alster 2012).
• Láser de tulio de 1927 nm y láser de vidrio erbio de 1550 nm combinados en la misma pieza de mano: los disparos son rápidos, en modo escáner. El sistema de enfriamiento integrado proporciona comodidad y el sistema permite seleccionar el porcentaje de cobertura y la agresividad. El número de pasadas lo calcula el dispositivo y requiere distintos tamaños de spot según la energía seleccionada. La combinación de ambas longitudes de onda permite un tratamiento eficaz tanto de la superficie cutánea como de la dermis (Mattos y Jordão 2012).

Tratamiento de las cicatrices atróficas

Las cicatrices atróficas son depresiones dérmicas que resultan de una relativa escasez de colágeno después de una lesión, o que se asocian a entidades como el acné. El objetivo del tratamiento con láser en este contexto es estimular la neocollagénesis y la remodelación dentro de las zonas atróficas. La nueva síntesis de colágeno está fuertemente estimulada por la terapia con láser fraccionado, y estudios previos han demostrado una eficacia constante para las cicatrices atróficas resultantes del acné y traumatismos. Para las cicatrices relativamente atróficas, poco profundas o planas, el NAFXL parece lograr resultados similares a los del AFXL (láser fraccionado ablativo) (Vrijman et al. 2011; Anderson et al. 2014).

Para las cicatrices de acné en los fototipos IV, V y VI, incluida la piel asiática, el NAFXL es una opción eficaz y segura en comparación con placebo (Yang et al. 2016). Aunque el NAFXL generalmente se tolera mejor que el AFXL, puede requerirse más de una sesión (Vrijman et al. 2011).

Otra opción para las cicatrices atróficas es el PDL, con resultados satisfactorios en la mejora de la profundidad de las cicatrices de acné facial moderadamente atróficas, probablemente mediante la estimulación de la remodelación del colágeno (Vrijman et al. 2011; Sobanko y Alster 2012).

Tratamiento de las cicatrices hipertróficas

Sobre la base de los datos disponibles de ensayos controlados aleatorizados, el gel o la lámina de silicona es el tratamiento de primera línea preferido para las cicatrices hipertróficas lineales. En los casos en que un ciclo de 2 meses de gel o lámina de silicona no resulta eficaz, o cuando la cicatriz es grave, pruriginosa o ambas cosas, se indica la inyección intralesional adyuvante de corticosteroides o el 5-fluorouracilo (5-FU). Cuando estas medidas iniciales fracasan, debe considerarse la terapia con láser (Gold et al. 2014).

Los primeros láseres utilizados en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas fueron los ablativos (láser de CO₂) y mostraron tasas de recurrencia del 90% o más (Vrijman et al. 2011). La incidencia de eventos adversos también fue bastante alta, por lo que se desarrollaron otras alternativas (Tziotzios et al. 2012). Los láseres fraccionados y la luz pulsada intensa (IPL) son técnicas relativamente nuevas utilizadas para tratar las cicatrices.

Otra categoría utilizada para las cicatrices hipertróficas consiste en láseres con una longitud de onda dirigida contra la oxihemoglobina, como el PDL de 585 nm o 595 nm, el láser de pulso largo de 1064 nm y el de potasio-titanil-fosfato (KTP) de 530 nm. Estos láseres lesionan los vasos sanguíneos, reduciendo el eritema, las telangiectasias y el proceso inflamatorio. Mediante el daño térmico, el PDL actúa modificando las fibras de colágeno. Estos efectos sinérgicos hacen del PDL el tratamiento ideal para las cicatrices hipertróficas y los queloides (Mattos et al. 2009; Gira et al. 2004).

Se sabe que estas tecnologías tienen una respuesta variable en las cicatrices, dependiendo de (Mattos y Jordão 2012):

1. Grosor: una mejor respuesta en las cicatrices menos gruesas
2. Etiología: una mejor respuesta en las cicatrices organizadas, como las resultantes de procedimientos quirúrgicos
3. Madurez: resultados superiores en las cicatrices recientes

Para mejorar la respuesta de las cicatrices hipertróficas resistentes, se sugiere una combinación de gel de silicona y terapia con láser. Se ha demostrado que el uso concomitante de corticosteroides intralesionales o fluorouracilo con el PDL aporta un beneficio adicional en las cicatrices proliferativas. Las inyecciones intralesionales de corticosteroides (triamcinolona a 20 mg/mL) se administran más fácilmente inmediatamente después de la irradiación con PDL, en lugar de antes, porque la cicatriz irradiada con láser se edematiza, facilitando la penetración de la aguja. Una consideración adicional es que cuando la inyección de corticosteroides se realiza antes de la irradiación con láser, la piel se blanquea y se vuelve menos susceptible a la irradiación específica vascular (Osório y Seque 2012).

Tratamiento de cicatrices de quemaduras

El tratamiento de las cicatrices de quemaduras es complejo y a menudo requiere terapias combinadas o alternativas, incluidas las láminas de gel de silicona; la presión terapéutica individualizada; el masaje o la fisioterapia; la aplicación de corticosteroides; y los procedimientos quirúrgicos. Pueden añadirse masajes, hidrocoloides y antihistamínicos al régimen terapéutico para aliviar el prurito (Michael et al. 2014).

El consenso clínico más reciente sobre el tratamiento de las cicatrices de quemaduras sostiene que los láseres fraccionados son significativamente más eficaces para la mejora de las cicatrices de quemaduras que el PDL o los láseres Nd:YAG Q-conmutados. Pocos estudios prospectivos controlados han evaluado la eficacia comparativa de diversos dispositivos fraccionados, pero los informes preliminares y nuestra experiencia clínica sugieren que el AFXL puede inducir una respuesta de remodelación más robusta que el NAFXL. Los dispositivos AFXL actuales tienen una profundidad potencial de lesión térmica significativamente mayor que los dispositivos NAFXL (aproximadamente 4,0 y 1,8 mm, respectivamente) (Mattos y Jordão 2012).

La mayoría de los pacientes refieren una mejora significativa del dolor, el picor y la movilidad física a los pocos días o semanas de cada tratamiento. Habitualmente se observa una mejora rápida de la despigmentación, seguida de una mejora gradual de la textura y posiblemente del rango de movimiento. El láser de colorante pulsado y los láseres fraccionados tienen papeles diferenciados y posiblemente sinérgicos en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras. Las cicatrices inflamatorias y eritematosas que se encuentran durante los primeros años tras la lesión son más susceptibles al tratamiento con PDL. Los láseres fraccionados ablativos normalmente producen la mayor mejora en las cicatrices hipertróficas y contraídas, con o sin la adición de medicamentos intralesionales o tópicos (p. ej., corticosteroides) (Michael et al. 2014).

Los láseres fraccionados no ablativos son eficaces y aproximadamente equivalentes a los AFL para el tratamiento de cicatrices atróficas o planas y maduras. Las anomalías pigmentarias (hipopigmentación, hiperpigmentación o despigmentación) parecen mejorar más rápidamente que las anomalías de textura durante un ciclo de tratamientos con láser fraccionado (Mattos y Jordão 2012).

La intervención temprana (a las pocas semanas o meses de la lesión) puede ser ventajosa para mitigar la formación y progresión de contracturas cicatriciales, con beneficios significativos en la rehabilitación del paciente, lo que representa un posible avance en el tratamiento de las cicatrices traumáticas (Mattos y Jordão 2012).

El momento óptimo para comenzar el tratamiento con láser fraccionado no está determinado. En nuestra opinión, sin embargo, el AFXL y el NAFXL parecen ser bien tolerados mucho antes de cumplirse un año de la lesión. El tratamiento de heridas en fase de cicatrización reciente con cobertura epidérmica inestable durante los primeros 1–3 meses después de la lesión puede dar lugar a resultados impredecibles y potencialmente dañinos. No obstante, la experiencia clínica sugiere que las heridas ya epitelizadas y relativamente maduras, con erosiones y ulceraciones focales, pueden curar más rápidamente después del tratamiento con AFXL. Las cicatrices más jóvenes (dentro del primer año de la lesión) a menudo son menos tolerantes a los tratamientos agresivos que las cicatrices más maduras, y las variables del láser deben seleccionarse con prudencia en cuanto a ajustes y terapias combinadas. Se sugiere un intervalo mínimo de 1 mes entre los tratamientos fraccionados, y los tratamientos continúan hasta alcanzar una meseta terapéutica o los objetivos propuestos (Mattos y Jordão 2012).

Tratamiento de cicatrices queloides

El tratamiento de primera línea para los queloides menores consiste en la combinación de gel o lámina de silicona con inyecciones intralesionales mensuales de corticosteroides. La crioterapia de contacto o intralesional es un adyuvante potencialmente útil para estas lesiones, pero aún no se ha generalizado en el manejo de los queloides en la práctica clínica. Pueden utilizarse un analgésico oral y anestesia local intralesional para reducir el dolor experimentado durante la crioterapia. Si no se observa mejora con la terapia conservadora en 8–12 semanas, puede considerarse el 5-FU combinado con corticosteroides intralesionales y, en última instancia, la terapia con láser o la escisión quirúrgica (Michael et al. 2014).

Los queloides tienen una respuesta impredecible a cualquier tratamiento. Pueden no responder al tratamiento con láser, mostrando una respuesta reducida en cada sesión, y son propensos a la recidiva, especialmente cuando las sesiones no se realizan a intervalos regulares (Mattos et al. 2009).

Procedimiento

Antes del tratamiento

Después de elegir el láser, se recomienda tomar fotografías antes y después del tratamiento para evaluar la respuesta clínica. El paciente debe firmar un consentimiento informado. También debe obtenerse una historia de medicación y enfermedades crónicas (Gira et al. 2004).

Todas las personas que se encuentren en la sala del procedimiento deben utilizar protección ocular.

Se limpia la piel y debe aplicarse una solución anestésica tópica aproximadamente 1 h antes del procedimiento. Reducir la velocidad de aplicación del láser y utilizar equipos de enfriamiento puede minimizar las molestias del paciente (Degitz 2015).

Parámetros

El nivel de energía depende del dispositivo utilizado y del color de la lesión (cantidad de cromóforo). Cuanto más roja es la lesión, más vasos existen, lo que produce blancos abundantes y una mayor generación de calor. En estos casos, debe utilizarse menos energía en la primera sesión. La energía debe aumentarse gradualmente a lo largo de las sesiones (Michael et al. 2014).

Se ha demostrado que los ajustes de alta energía y las múltiples pasadas promueven mejores resultados clínicos para el rejuvenecimiento y las cicatrices atróficas. En las cicatrices hipertróficas ocurre lo contrario: los ajustes de alta energía y la alta densidad pueden empeorar la cicatriz (Anderson et al. 2014).

La alta densidad tiene más probabilidades de aumentar la incidencia y la gravedad del eritema, el edema y la hiperpigmentación. Para cualquier equipo, deben utilizarse parámetros más bajos en los pacientes con un fototipo cutáneo alto (Degitz 2015).

El tratamiento seguro se basa en evitar una lesión térmica excesiva. Los principios generales aplicables a la selección del láser y a la técnica de tratamiento en la terapia con láser fraccionado incluyen minimizar el número de terapias concurrentes, aplicar tratamientos fraccionados a densidades bajas, utilizar un diámetro de haz estrecho, aplicar una anchura de pulso corta y minimizar el número de pasadas. Las mayores energías de pulso requieren una disminución concomitante de la densidad de tratamiento para minimizar el riesgo de empeorar la cicatrización. Los resultados se optimizan frecuentemente con una serie de tratamientos. Aunque los ciclos individuales varían mucho, los pacientes reciben más comúnmente una serie de tres a seis tratamientos (Michael et al. 2014).

Resultados

Después de la primera sesión, la mejora es muy sutil y los resultados se vuelven más visibles después de dos a cinco sesiones (Figs. 1, 2 y 3). Las cicatrices hipertróficas pueden mostrar una mejora considerable en la segunda sesión, pero la respuesta de los queloides a menudo es impredecible. Puede observarse mejora en el grosor, el eritema, la flexibilidad, la textura y el picor de la cicatriz (Michael et al. 2014).

Al igual que con otras modalidades de tratamiento, se logran mejores resultados con una combinación de tecnologías, como la combinación de láser e IPL (Degitz 2015).

Algunos estudios han demostrado mejores resultados cuando el láser se combina con infiltración de triamcinolona o 5-FU en comparación con cualquiera de los tratamientos a solas (Degitz 2015).

Posprocedimiento

Se esperan edema y eritema. La hinchazón normalmente mejora en 48 h y pueden utilizarse compresas de hielo. Los antiinflamatorios y los esteroides orales están indicados para el edema intenso (Anderson et al. 2014).

El eritema normalmente mejora en 3–5 días y, en las zonas extrafaciales, puede persistir hasta 7 días. Recientemente, el uso de LED (diodo emisor de luz) inmediatamente después del NAFXL ha acortado la duración del eritema (Anderson et al. 2014).

El efecto adverso más frecuente del tratamiento con PDL es la púrpura posoperatoria, que a menudo persiste durante varios días (Anderson et al. 2014).

Complicaciones

Las complicaciones son inherentes a cualquier técnica. Pueden producirse hemorragias focales entre las 12 y 24 h, con resolución espontánea y sin secuelas (Ha et al. 2014).

Pueden aparecer erosiones superficiales por un contacto inadecuado de la punta con la superficie cutánea y pueden resolverse sin dejar cicatrices (Sobanko y Alster 2012).

Las quemaduras (zonas eritematosas bullosas e induradas) son poco frecuentes, pero pueden ocurrir cuando se selecciona una energía excesiva o se produce un error técnico. La hipopigmentación o la hiperpigmentación pueden aparecer como consecuencia de las quemaduras (Ha et al. 2014).

La hiperpigmentación posinflamatoria normalmente se resuelve espontáneamente en pocos meses y puede prevenirse preparando la piel con agentes blanqueadores (una combinación de hidroquinona con ácido retinoico) y una fotoprotección adecuada. Es más frecuente en fototipos altos, en la zona de los párpados o en zonas tratadas con una fluencia alta (Kim y Cho 2009).

La hipocromía es una complicación inusual de aparición tardía que aparece después de unas semanas. Generalmente se relaciona con fluencias altas, especialmente en fototipos altos, y habitualmente va precedida por la aparición de costras. Es reversible con esteroides, tacrolimus inicialmente y ácido retinoico en una etapa posterior. Para las lesiones resistentes, la fototerapia puede ser una buena alternativa (Ha et al. 2014).

Las infecciones durante la primera semana conllevan el riesgo de cicatrización retardada. El patógeno más frecuente es el herpes simple, que puede prevenirse con una profilaxis iniciada un día antes del procedimiento y mantenida durante 5–7 días. Los autores difieren respecto a si la profilaxis debe indicarse a todos los pacientes, solo a aquellos con antecedentes de herpes o únicamente cuando se utiliza un láser ablativo (Kim y Cho 2009). En nuestra práctica, la profilaxis para herpes se recomienda de rutina a los pacientes con antecedentes previos cuando el tratamiento se realiza con un láser ablativo.

Mensajes clave

1. Ningún tratamiento se considera ideal para las cicatrices.
2. El mecanismo de acción de los láseres sobre las cicatrices se basa en dos pilares: reducir el flujo sanguíneo y la reorganización y remodelación del colágeno.
3. El sistema láser elegido depende del tipo y la gravedad de la cicatriz.
4. Los láseres fraccionados no ablativos tienen un perfil de seguridad superior en comparación con los ablativos.
5. Los láseres no ablativos son la primera elección en los fototipos cutáneos más altos.
6. Los láseres fraccionados no ablativos parecen lograr resultados similares a los de los láseres fraccionados ablativos en las cicatrices relativamente atróficas, poco profundas o planas.
7. Los láseres tienen una respuesta variable en las cicatrices hipertróficas. Se observa una mejor respuesta en las cicatrices menos gruesas, en las organizadas, como las resultantes de procedimientos quirúrgicos, y en las recientes.
8. Los queloides tienen una respuesta impredecible a cualquier tratamiento.

Referencias