Láseres no ablativos para fotorrejuvenecimiento
Maria Angelo-Khattar Aesthetica Clinic, Dubái, EAU
Resumen
El fotoenvejecimiento de la piel depende principalmente de la cantidad de melanina cutánea y del grado de exposición a la radiación ultravioleta. El daño solar al ADN provoca una reducción del contenido de colágeno de la piel y, en última instancia, un déficit de su integridad estructural. Esto se manifiesta clínicamente como atrofia cutánea visible, líneas y arrugas, y discromías como telangiectasias y lesiones pigmentadas. El fotorrejuvenecimiento implica una mejora del tono, la textura y la pigmentación de la piel. Existen diversas tecnologías láser que rejuvenecen la piel mediante la renovación superficial de las capas más externas y permiten la regeneración de nuevas células cutáneas. La multitud de sistemas láser incluye láseres ablativos y no ablativos, tanto en formas fraccionadas como no fraccionadas o convencionales. En distintos grados, todos estos láseres tratan las lesiones pigmentadas, suavizan las arrugas y reducen la apariencia de las cicatrices. Aunque las tecnologías ablativas ofrecen resultados más eficaces en cuanto a la reducción global del fotoenvejecimiento, los láseres no ablativos permiten una recuperación rápida y rara vez se asocian a complicaciones o tiempo de inactividad. Además, los láseres no ablativos ofrecen un espectro más amplio de indicaciones clínicas, ya que pueden utilizarse para tratar lesiones vasculares como telangiectasias, eritema generalizado y rosácea, que se asocian frecuentemente a la piel envejecida.
Además del fotorrejuvenecimiento, los láseres no ablativos tienen múltiples aplicaciones, incluida la reducción de la secreción de sebo en el acné y el tratamiento de diversos tipos de cicatrices. No obstante, esta revisión tiene como objetivo ofrecer una visión general y poner de relieve las ventajas clínicas de las plataformas de láser no ablativo, tanto fraccionadas como no fraccionadas, que se utilizan actualmente para el tratamiento de la piel fotodañada.
Palabras clave FotoenvejecimientoPiel fotodañadaAtrofia cutáneaPiel envejecidaArrugasDiscromíasLesiones pigmentadasFotorrejuvenecimientoRenovación superficialLáseres no ablativosLáser fraccionado
Introducción
La apariencia de la piel en los seres humanos es fundamental para la percepción tanto de la salud como de la belleza. Por ello, en la gran mayoría de los casos, influye considerablemente en el bienestar general y la autoestima de la persona.
El envejecimiento cutáneo es un proceso biológico complejo influido por una combinación de factores y puede clasificarse ampliamente en envejecimiento cronológico o intrínseco y fotoenvejecimiento. A diferencia del envejecimiento intrínseco, que está determinado por la predisposición genética de cada persona, el fotoenvejecimiento depende principalmente del grado de exposición solar repetida y de la cantidad de melanina en la piel. De hecho, la lesión cutánea causada por los rayos ultravioleta (UV) del sol representa más del 70 % del envejecimiento cutáneo (Kligman y Kligman 1986).
El envejecimiento cronológico y el fotoenvejecimiento pueden distinguirse fácilmente en la práctica clínica, pero comparten importantes características moleculares. Las características clínicas de la piel envejecida cronológicamente incluyen arrugas finas, laxitud, xerosis y aparición de lesiones benignas como lentigos solares, angiomas cereza y queratosis seborreica (Krutman y Gilchrest 2006).
Entre las características del fotoenvejecimiento se incluyen piel rugosa, arrugas, surcos profundos, lesiones pigmentadas, telangiectasias, poiquilodermia de Civatte, elastosis solar, lesiones precancerosas y cánceres de piel (Yaar et al. 2002; Gilchrest 1990). Las zonas expuestas al sol, como la cara, el cuello, el escote, las manos y los antebrazos, son las más afectadas. Además, las personas de piel clara con antecedentes de exposición solar intensa son más susceptibles a un fotodaño grave.
El mecanismo del daño ultravioleta en la piel
Los rayos ultravioleta inducen numerosos cambios en la piel, como melanogénesis, angiogénesis, inmunosupresión y degradación del tejido conectivo, mutaciones del ADN y oncogénesis.
Los avances en biología cutánea han aumentado nuestra comprensión del mecanismo por el cual la radiación UV contribuye al fotoenvejecimiento y a las enfermedades cutáneas.
Se informa que los rayos UVB (280–320 nm) tienen efectos citotóxicos y mutagénicos directos sobre las células cutáneas, mientras que los rayos UVA (320–400 nm) ejercen sus efectos dañinos predominantemente mediante la producción de especies reactivas del oxígeno (ERO). En respuesta a los rayos ultravioleta se liberan diversos factores de transcripción y citoquinas inflamatorias, lo que produce un aumento de la síntesis de metaloproteinasas de matriz (MMP) y, en última instancia, una degradación acelerada de la matriz dérmica.
La vía ampliamente aceptada es la regulación al alza de la proteína activadora-1 (AP-1) y del factor nuclear kappa B (NF-κB). Este último desempeña un papel clave en la vía de señalización que conduce a la activación de la cascada inflamatoria, la cual estimula la expresión de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa. Además, la activación del NF-κB regula al alza la expresión de MMP-1 y, en consecuencia, se degrada el colágeno dérmico. Asimismo, el NF-κB regula a la baja la síntesis de colágeno tipo I (Rijken y Bruijnzeel 2009) (fig. 1).
La radiación ultravioleta también puede regular al alza c-Jun, un componente de AP-1, y puede regular a la baja los receptores del ácido retinoico (AR), lo que disminuye la inhibición del AR sobre AP-1. En última instancia, esto produce pérdida de volumen dérmico y adelgazamiento cutáneo (Krutmann 2000).
En los últimos años se ha desarrollado una plétora de estrategias antienvejecimiento, tanto basadas en energía como no basadas en energía, para retardar y revertir el envejecimiento cutáneo.
Ambas categorías de tratamiento se basan en el principio de «lesión controlada», por el cual la inducción de un traumatismo cutáneo inicia una respuesta de cicatrización y, en última instancia, produce remodelación del colágeno y reparación dérmica (Rivera 2008).
Los tratamientos no basados en energía incluyen peelings químicos, dermoabrasión, inyección intradérmica de factores de crecimiento procedentes de plasma rico en plaquetas autólogo, fibroblastos y, más recientemente, transferencia de células madre. Sin embargo, los dispositivos basados en energía, que se dirigen selectivamente a los cromóforos cutáneos, se han convertido en la modalidad terapéutica preferida para muchas afecciones cutáneas, como lesiones pigmentadas, telangiectasias, laxitud cutánea, líneas y arrugas, así como cicatrices quirúrgicas, cicatrices atróficas de acné y estrías. Los sistemas basados en energía incluyen todo el espectro de láseres ablativos y no ablativos, sistemas de luz pulsada intensa, diversos dispositivos de radiofrecuencia y sistemas de ultrasonido enfocado de alta intensidad.
El presente capítulo se centrará en todo el espectro de láseres no ablativos que se utilizan para el fotorrejuvenecimiento.
Historia de los láseres no ablativos
Las numerosas aplicaciones de los láseres en dermatología se multiplicaron con la publicación histórica de Anderson y Parrish sobre la fototermólisis selectiva en 1983 (Anderson y Parrish 1983).
Desde entonces, durante los últimos 30 años, ha habido una enorme evolución en la tecnología y el diseño de los láseres, que ha permitido un mejor control de sus parámetros y el consiguiente aumento de la seguridad y la eficacia de los tratamientos.
Los láseres no ablativos son de dos tipos: láseres no fraccionales o convencionales, que actúan sobre toda la superficie cutánea, y tecnologías fraccionales, que solo producen pequeñas columnas de lesión térmica intercaladas entre piel predominantemente intacta.
Históricamente, el uso de láseres en el manejo de la piel fotoenvejecida comenzó con la introducción de procedimientos de renovación cutánea totalmente ablativos. A mediados de la década de 1990 se introdujeron los láseres de dióxido de carbono (CO2) y de erbio:itrio-aluminio-granate (Er:YAG) (Alster 1999). Estos dispositivos pulsados de alta energía crean heridas de espesor total y ofrecen resultados clínicos impresionantes (Alster y West 1996). Hasta la fecha, la renovación superficial completa sigue siendo el estándar de oro para la piel fotodañada. Sin embargo, el procedimiento se asocia a una recuperación prolongada y una mala tolerabilidad por parte del paciente.
A finales de la década de 1990, Hsu y sus colegas describieron por primera vez la remodelación dérmica no ablativa debido a una observación incidental de la reducción de arrugas en zonas tratadas con el láser de colorante pulsado convencional para telangiectasias (Hsu et al. 2005). Ello dio lugar a un cambio hacia procedimientos mínimamente invasivos, que propició una generación de láseres de renovación superficial no ablativos, como el diodo de 1450 nm, los láseres de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) de 1064 nm y 1320 nm, y los láseres de erbio-vidrio de 1440 nm, 1540 nm y 1550 nm (Tanzi y Alster 2004). No obstante, esta primera generación de sistemas no ablativos mostró solo una eficacia moderada. En 2004, la introducción de la fototermólisis fraccional por Manstein y sus colegas (2004) revolucionó el campo de la renovación cutánea con láser y ha dado lugar al desarrollo de numerosos dispositivos de láser fraccional no ablativo y ablativo. La popularidad de estas tecnologías se debe a su facilidad de uso, menor riesgo de efectos secundarios, buena tolerabilidad y una recuperación relativamente rápida. Está ampliamente aceptado que los láseres fraccionales ablativos ofrecen una eficacia superior en cuanto a rejuvenecimiento cutáneo; sin embargo, los láseres fraccionales no ablativos, más suaves, tienen la ventaja de una curación más rápida y un menor tiempo de inactividad. Un mayor número de sesiones con láseres no ablativos puede, en última instancia, ofrecer una eficacia equivalente a la de los láseres ablativos.
Fotorrejuvenecimiento con láser no ablativo: mecanismo de acción
El fotorrejuvenecimiento consta de dos factores esenciales:
Eliminación de los signos epidérmicos del fotodaño mediante fototermólisis selectiva
Las estructuras microscópicas, como los vasos sanguíneos y las células pigmentadas, son fotocoaguladas por fotones de luz absorbidos selectivamente, lo que da lugar a la atenuación de los lentigos solares, las efélides y las telangiectasias.
La energía láser absorbida por la oxihemoglobina provoca la coagulación de los eritrocitos y la destrucción de los vasos ectásicos. Así se ha demostrado mediante el examen histológico de las manchas en vino de Oporto después del láser de colorante pulsado. Se han encontrado fibrina, trombina y glóbulos rojos aglutinados en los vasos sanguíneos de la dermis superficial (Stratigos y Dover 2000). En consecuencia, se produce neovascularización con sustitución de los vasos anómalos destruidos.
Se desconocen los acontecimientos moleculares precisos que intervienen en la destrucción de los melanosomas por los láseres (Santiagos et al. 2000), pero se cree que tanto los mecanismos fototérmicos como los fotomecánicos son responsables (Ara et al. 1990). Un aumento repentino de la temperatura produce la vaporización y expansión de los tejidos diana, con la consiguiente destrucción de las lesiones pigmentarias. Clínicamente, se observa una escarcha inmediatamente después de los láseres pulsados. Esto sirve como criterio de valoración del tratamiento y se propone que se debe a la formación de burbujas de gas tras un aumento repentino de la temperatura del tejido diana (Santiagos et al. 2000). Histológicamente, se han demostrado melanosomas destruidos, vacuolización y fuga de pigmento de las células (Dover et al. 1989a).
Remodelación dérmica resultante de patrones de lesión térmica microscópica en la dermis
La reducción de las líneas y arrugas finas y la mejora general de la textura y la firmeza cutáneas se deben a la formación de nuevo colágeno y al engrosamiento de la dermis. El mecanismo de remodelación dérmica mediante láseres no ablativos se centra en que las longitudes de onda de los láseres de renovación superficial no ablativos son absorbidas en distintos grados por el agua intradérmica. Por ello, se produce una lesión térmica en la dermis que depende tanto de la cantidad de energía administrada como de la duración de la exposición. Se requiere una temperatura intradérmica crítica de 60–80 °C para la desnaturalización eficaz del colágeno y el inicio de la respuesta de cicatrización (Paul et al. 2011). Las temperaturas por encima de este rango pueden provocar la desnaturalización completa del colágeno y causar cicatrices.
Los láseres no ablativos tratan la piel fotodañada sin eliminar ni vaporizar físicamente la piel, a diferencia de los procedimientos ablativos que literalmente vaporizan una fracción o la totalidad de la epidermis y de las capas de la dermis.
Todos estos láseres utilizan selectivamente tecnología para enfriar y proteger la epidermis mientras crean una lesión térmica controlada en las estructuras dérmicas.
Láseres no ablativos no fraccionales
La primera generación de modalidades láser convencionales no ablativas entró en el mercado a finales de la década de 1990, principalmente para el rejuvenecimiento cutáneo. Incluía láseres que emiten luz en los espectros visible, infrarrojo cercano e infrarrojo lejano (tabla 1). Este diverso grupo de tecnologías láser incluye los láseres de titanil fosfato de potasio (KTP; 532 nm), colorante pulsado (585 nm, 595 nm), rubí Q-conmutado (694 nm), alejandrita Q-conmutado (755 nm), Nd:YAG de pulso largo y Q-conmutado (1064 nm), Nd:YAG de pulso largo (1320 nm), diodo de pulso largo (1450 nm) y erbio-vidrio (1440 nm y 1540 nm).
| Láseres de luz visible | Láseres de infrarrojo cercano | Láseres de infrarrojo medio |
|---|---|---|
| KTP de 532 nm | Nd:YAG de 1064 nm de pulso largo y Q-conmutado, de nanosegundos y picosegundos | Nd:YAG de 1320 nm |
| Colorante pulsado de 585/595 nm | Diodo de 1450 nm | |
| Rubí Q-conmutado de 694 nm | Erbio-vidrio de 1540 nm | |
| Alejandrita Q-conmutada de 755 nm, de nanosegundos y picosegundos |
Las longitudes de onda del espectro visible y, específicamente, los láseres Q-conmutados están indicadas principalmente para las discromías cutáneas, mientras que los láseres de infrarrojo cercano y de infrarrojo medio, de mayor longitud de onda, son más adecuados para la remodelación dérmica.
Aunque la reversión de las discromías epidérmicas con los dispositivos no fraccionados es relativamente eficaz y predecible, la mejora de la textura cutánea es mucho más sutil. Por tanto, la renovación cutánea no ablativa no fraccional es ideal para pacientes con fotodaño leve a moderado y signos tempranos de envejecimiento cutáneo.
Láseres de luz visible
Estos incluyen los láseres KTP de 532 nm, colorante pulsado de 585/595 nm, rubí Q-conmutado de 694 nm y alejandrita Q-conmutada de 755 nm.
Estos láseres de luz visible se utilizan habitualmente para tratar lesiones vasculares y pigmentadas, ya que sus longitudes de onda son bien absorbidas por los distintos cromóforos de la piel, como la oxihemoglobina y la melanin. Los láseres mejoran el color cutáneo al reducir discromías como los lentigos solares, las efélides, las telangiectasias y el eritema generalizado. Los láseres del espectro visible deben utilizarse con gran precaución en los tipos de piel más oscuros debido al riesgo de daño térmico de estas longitudes de onda más cortas.
También se ha demostrado repetidamente una mejora de la textura cutánea con los láseres del espectro visible. La absorción de la longitud de onda de 585 nm por la oxihemoglobina produce una agresión térmica a la microvasculatura y, por tanto, inicia una respuesta inflamatoria que estimula la actividad de los fibroblastos y, en última instancia, la síntesis de colágeno dérmico. Bjerring et al. demostraron un aumento del 48 % en la síntesis de colágeno tipo II solo dos semanas después de una única sesión de láser de colorante pulsado (Bjerring et al. 2002). Orringer et al. informaron de un aumento de la remodelación dérmica debido a un incremento del ARNm de procolágeno tipo I, y Zelickson et al. también demostraron que una sola pasada con el láser de colorante pulsado de 595 nm era suficiente para mejorar el colágeno dérmico (Orringer et al. 2005; Zelickson et al. 1999).
Láser de titanil fosfato de potasio de 532 nm (Cynosure MedLite C6, RevLite S1 y PicoSure; Syneron-Candela Alex TriVantage; Alma Harmony XL Pro)
Los actuales láseres KTP Q-conmutados incluyen los del rango de 5–15 ns y los novedosos láseres de 350 picosegundos. Los dispositivos incorporan un láser Nd:YAG (1064 nm) como principal fuente de luz, que se convierte mediante un cristal KTP para emitir la longitud de onda mitad, 532 nm. Esta luz verde es bien absorbida por la hemoglobina y la melanina; por tanto, el KTP puede utilizarse para el tratamiento tanto de vasos no deseados como de pigmento. La corta longitud de onda del láser KTP es muy bien absorbida por la melanina epidérmica; por ello, debe tenerse precaución en los tipos de piel más oscuros (Weiss et al. 2005). El láser KTP solo tiene efectos leves en la mejora de la textura cutánea (DeHoratius y Dover 2007).
Curiosamente, el láser KTP de 532 nm se ha utilizado para aclarar el color de los labios, una preocupación frecuente en las personas de piel más oscura (Somyas et al. 2001).
Láser de colorante pulsado de 580–595 nm (Syneron-Candela VBeam)
En el láser de colorante pulsado bombeado por lámpara de destellos, se utiliza una lámpara de destellos para excitar electrones en un colorante orgánico, la rodamina, y emitir luz de color amarillo. Los láseres de colorante pulsado originales tenían una longitud de onda de 577 nm y una duración de pulso de 0,45 milisegundos, lo que provocaba trombosis intravascular de vasos pequeños y púrpura. Por ello, los sistemas de colorante pulsado actuales tienen longitudes de onda entre 585 y 595 nm y una duración de pulso de hasta 40 milisegundos. Las longitudes de onda más largas penetran más profundamente en la piel, y las duraciones de pulso más largas permiten evitar la púrpura. Además de su efecto sobre las lesiones vasculares, los láseres de colorante pulsado ofrecen un efecto moderado de rejuvenecimiento cutáneo (Bjerring et al. 2002).
Láser rubí Q-conmutado de 694 nm (Alma Lasers, Sinon)
El láser rubí Q-conmutado emite luz roja y, por tanto, no es absorbido por la hemoglobina, sino que se dirige selectivamente a la melanina. De hecho, fue el primer láser Q-conmutado desarrollado para lesiones pigmentadas epidérmicas y dérmicas. Las duraciones de pulso muy cortas, de 20–50 ns, del láser rubí se dirigen selectivamente a los melanosomas, lo que provoca la destrucción fotoacústica de la membrana celular del melanosoma. Este efecto depende del ancho de pulso; las duraciones más cortas son más eficaces en la destrucción de los melanosomas (Polla et al. 1987; Dover et al. 1989b). Debe tenerse precaución, ya que los fototipos más oscuros pueden desarrollar hipopigmentación permanente (Rinaldi 2008; Kishi et al. 2009).
Alejandrita Q-conmutada de 755 nm (Cynosure Accolade, Syneron-Candela Alex TriVantage y PicoWay)
El láser de alejandrita Q-conmutado, que emite luz dentro del espectro rojo y tiene anchos de pulso de 50–100 ns, se dirige selectivamente a las lesiones pigmentadas al provocar la interrupción fotoacústica de la melanina.
Recientemente se ha introducido en el mercado un nuevo láser de alejandrita Q-conmutado de picosegundos y, hasta ahora, la mayoría de los estudios con este novedoso dispositivo se han centrado en su uso para el tratamiento de tatuajes. Sin embargo, el dispositivo se muestra prometedor para el tratamiento eficaz de las lesiones pigmentadas. Una publicación reciente ha demostrado que el láser de alejandrita de 755 nm de pulso ultracorto de 550 picosegundos con matriz de lentes difractivos es una opción eficaz para el rejuvenecimiento del escote fotodañado (Wu et al. s.f.).
Láseres de infrarrojo cercano
Láseres Nd:YAG de 1064 nm de pulso largo y Q-conmutados (Palomar QYAG5, Syneron-Candela Alex TriVantage; Alma Harmony XL Pro)
Tanto los láseres Nd:YAG de pulso largo como los Q-conmutados (1064 nm), en el espectro del infrarrojo medio, se utilizan para el fotorrejuvenecimiento. El efecto de rejuvenecimiento incidental de los láseres de pulso largo, incluido el Nd:YAG de 1064 nm, utilizado habitualmente para otras indicaciones como la depilación y el tratamiento de vasos sanguíneos de mayor calibre, se reconoció pronto. Esta longitud de onda del infrarrojo cercano es absorbida por el agua de la piel y, por tanto, calienta eficazmente la dermis. La consiguiente lesión térmica de la dermis conduce a un grado limitado de neocologenogénesis y tensado cutáneo (Weng et al. 2011).
La pieza de mano del láser Nd:YAG de pulso largo puede utilizarse en movimiento constante, realizando múltiples pasadas sobre la superficie de la piel hasta alcanzar una temperatura superficial de 39–42 °C. Este es el rango de temperatura óptimo para la remodelación dérmica. Por encima de esta temperatura pueden producirse cicatrices dérmicas. Por ello, antes del tratamiento con este láser para rejuvenecimiento, los pacientes no deben recibir ningún anestésico, ya que el dolor excesivo debe comunicarse para alertar al profesional y evitar lesiones epidérmicas. Los pacientes tratados con Nd:YAG de pulso largo para rejuvenecimiento mostraron una disminución de las rítides (Hong et al. 2015).
El Nd:YAG Q-conmutado, con duraciones de pulso de 5–15 ns, utilizado principalmente para el tratamiento de tatuajes y la interrupción de la melanina en lesiones pigmentadas, también puede utilizarse en movimiento, tratando la piel de forma continua. Los tratamientos pueden realizarse con o sin la aplicación de una solución tópica de carbono, que se cree que mejora la penetración del rayo láser. Un estudio de mitad de cara realizado por Lee et al. demostró una mejora significativa de los efectos de rejuvenecimiento tras el Nd:YAG Q-conmutado, sin diferencias en la mejora de la textura cutánea después de aplicar la solución tópica de carbono (Lee et al. 2009). Sin embargo, los tratamientos de rejuvenecimiento cutáneo con Nd:YAG Q-conmutado se asociaron a un alto grado de hiperpigmentación posinflamatoria en la evaluación de seguimiento al mes (Jun et al. 2014).
Recientemente se han desarrollado láseres Nd:YAG de picosegundos en el rango de 500–750 ps para la eliminación de lesiones pigmentadas. Hasta la fecha no se han publicado estudios sobre el uso de un sistema Nd:YAG de picosegundos para lesiones pigmentadas o rejuvenecimiento cutáneo.
Láseres de infrarrojo medio
Nd:YAG de 1320 nm (Cooltouch CT3 Plus, Alma Harmony XL)
Esta longitud de onda es bien absorbida por el agua y calienta eficazmente la dermis tratada. La lesión térmica resultante estimula, en una medida limitada, a los fibroblastos e induce la «neocologenogénesis». Los estudios han demostrado una elevación del factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF) y evidencia histológica de reducción del envejecimiento cutáneo mediante el estímulo de los colágenos tipos I, III y VII (Zhenxiao et al. 2011; El-Domyati et al. 2011).
Láser de diodo de 1450 nm (Candela Smoothbeam)
El mecanismo de acción del láser de diodo de 1450 nm es similar al del Nd:YAG de 1320 nm. Esta longitud de onda del infrarrojo medio crea lesión en la dermis debido a su alto coeficiente de absorción de agua, pero se ha demostrado que el láser de 1450 nm es más eficaz en la inducción de neocologenogénesis que la longitud de onda de 1320 nm (Alster et al. 2007).
Láser de erbio-vidrio de 1540 nm (Quantel Aramis)
El láser de infrarrojo medio de 1540 nm, que también se dirige al agua intracelular, penetra en la dermis papilar, donde se logran el tensado del colágeno y la neocologenogénesis. Esto permite un tratamiento más eficaz de la elastosis solar.
La longitud de onda de 1540 nm solo es mínimamente absorbida por la melanina; por tanto, es segura para su uso en fototipos más oscuros.
Este láser se ha utilizado para el tratamiento de líneas finas, arrugas y cicatrices de acné. La evidencia de remodelación dérmica con el láser de 1540 nm ha sido demostrada mediante estudios histológicos, así como mediante análisis ecográfico y perfilométrico. Se mostró una reducción del 40 % de las arrugas y un aumento del 17 % del grosor cutáneo después de la cuarta semana de tratamiento (Fournier et al. 2002; Lupton et al. 2002).
Láseres fraccionales no ablativos
Concepto de fototermólisis fraccional
La fototermólisis fraccional, introducida por primera vez por Manstein y sus colegas en 2004, es uno de los hitos más importantes de la tecnología láser y la renovación cutánea (Manstein et al. 2004). Ha dado lugar a una nueva era en la aplicación de láseres en dermatología y ha propiciado un enorme desarrollo de la tecnología láser fraccional y de numerosos sistemas fraccionales comerciales. Los láseres fraccionales se han convertido actualmente en la modalidad láser de elección en el manejo de la piel fotodañada (Saedi et al. 2012). Estos dispositivos cierran la brecha en cuanto a eficacia entre los láseres ablativos y no ablativos tradicionales (Alexiades-Armenakas et al. 2012). Son menos agresivos que los láseres ablativos tradicionales y ofrecen resultados clínicos superiores a los sistemas no ablativos, pero con el mismo nivel de seguridad. A diferencia de los láseres ablativos y no ablativos convencionales, que producen capas de calentamiento térmico, los láseres fraccionales solo desnaturalizan térmicamente fracciones de la piel.
Crean microcolumnas de lesión térmica denominadas zonas de tratamiento microtérmicas o microscópicas (ZTM) (Geronemus 2006). Las ZTM suelen tener 70–150 μm de ancho y se extienden verticalmente desde la epidermis hasta la dermis a profundidades variables de aproximadamente 400–700 μm, determinadas por varios parámetros láser, incluida la energía de salida (Gold 2010). Los dispositivos fraccionales preservan la piel y las células madre entre las ZTM, lo que permite una recuperación rápida y una mayor seguridad (fig. 2).
Existen básicamente dos tipos de dispositivos láser fraccionales: no ablativos y ablativos, clasificados según el tipo de ZTM que producen (fig. 2). Los láseres fraccionales no ablativos simplemente causan lesión térmica en la dermis mientras preservan la epidermis, mientras que los láseres fraccionales ablativos vaporizan microcolumnas de epidermis y dermis (Alexiades-Armenakas et al. 2008). Los cambios histológicos debidos a la fototermólisis fraccional no ablativa y a la fototermólisis fraccional ablativa se muestran en las figs. 3 y 4.
La reparación de la piel tratada comienza con la extrusión de columnas de piel necrótica, conocidas como detritos epidérmicos necróticos microscópicos (MEND), hacia el estrato córneo (Manstein et al. 2004). Manstein y sus colegas (2004) demostraron que los MEND son estructuras en forma de botón (40–80 μm de diámetro) que contienen melanina y se forman bajo el estrato córneo, encima de cada herida dérmica. La producción de MEND indica la participación de queratinocitos intactos, procedentes de piel no lesionada, en el proceso de reparación de heridas (Manstein et al. 2004). Los MEND observados en histología se corresponden con las manchas marrones apreciadas mediante microscopía de epiluminiscencia, y estas se desprenden de la epidermis en los 7 días siguientes a la fototermólisis fraccional (Manstein et al. 2004) (fig. 5).
Este proceso de extrusión de detritos celulares fue confirmado por Hantash et al. (2006), quienes utilizaron un anticuerpo anti-elastina humana para demostrar la eliminación transdérmica de los MEND. Manstein y sus colegas (2004) mostraron evidencia clara de reparación epidérmica en la dermis papilar y reticular superficial, como demuestran el aumento del contenido de mucina y una mayor ondulación del patrón de las crestas epidérmicas de la piel tratada a los 3 meses del tratamiento (fig. 6) (Laubach et al. 2006).
Tipos de láseres fraccionales no ablativos
Todos los láseres fraccionales no ablativos emiten longitudes de onda en el rango del infrarrojo medio que corresponden a picos de la curva de absorción del agua. En virtud del mecanismo de acción del dispositivo fraccional, por el cual solo pequeñas fracciones de la piel se renuevan en cada sesión, normalmente se requieren 4–6 sesiones para obtener un resultado clínico positivo en el tratamiento de la piel fotodañada. El tratamiento es relativamente doloroso y requiere una combinación de cremas anestésicas tópicas y crioanestesia. El edema y el eritema posteriores al tratamiento son notorios durante 48 h, seguidos de descamación cutánea durante unos días.
Láseres de erbio-vidrio de 1550 nm (Solta Fraxel Re:store, Solta Fraxel Re:store Dual) y de 1540 nm (Palomar Starlux, Artisan, Icon)
El primer dispositivo de láser fraccional no ablativo desarrollado en 2004 fue el láser de erbio-vidrio de 1550 nm, que se dirige al agua como cromóforo (Geronemus 2006). El dispositivo es ajustable, de modo que pueden regularse la densidad de las ZTM y la energía. La mayoría de los estudios sobre láseres fraccionales no ablativos se realizaron con este dispositivo (Tierney et al. 2009).
Los estudios clínicos iniciales de Manstein et al. (2004) demostraron una mejora significativa de las líneas y arrugas periorbitarias. Muchos otros investigadores mostraron de forma consistente evidencia de remodelación del colágeno mediante mejoras de la textura y el color cutáneos. Los resultados iniciales continuaron mejorando durante 6–9 meses después del tratamiento (Rahman et al. 2006; Wanner et al. 2007). Las zonas no faciales también se tratan eficazmente con este dispositivo. Un estudio de Jih et al. (2008) en las manos de diez pacientes mostró una mejora del 51–75 % en la pigmentación y del 25–50 % en la textura cutánea a los 3 meses. DeAngelis et al. informaron de una buena eficacia del láser de erbio-vidrio en el tratamiento de las estrías rubras y albas con un tiempo de maduración de entre 1 y 40 años (de Angelis et al. 2011).
Wanner et al. demostraron que la fototermólisis fraccional para el tratamiento del fotodaño cutáneo facial y no facial mediante un láser de fibra de erbio-vidrio de 1550 nm es un tratamiento útil (Wanner et al. 2007).
La versión mejorada de este láser, Fraxel Dual, integra una doble longitud de onda de erbio de 1550 nm y un láser de tulio de 1927 nm en una misma plataforma, lo que permite al operador dirigirse a distintas profundidades de tratamiento. Después de un único tratamiento con el láser de tulio, una media del 69 % de los sujetos al mes mostró una mejora muy significativa de los lentigos y las efélides (Brauer et al. 2014). Por tanto, el tratamiento superficial de las lesiones pigmentadas puede lograrse con la longitud de onda de 1927 nm, mientras que la remodelación del colágeno se consigue con la longitud de 1550 nm, de penetración más profunda.
Láser Nd:YAG de 1440 nm (Cynosure Affirm) y láser de diodo de 1440 nm (Solta Clear + Brilliant)
Los dispositivos fraccionales que administran longitudes de onda de 1440 nm incluyen el láser Nd:YAG y el láser de diodo. El dispositivo de Cynosure permite una distribución uniforme de la energía sobre la superficie cutánea, a profundidades de 300 μm, mediante la tecnología de pulso de ápice combinado.
Los estudios clínicos con ambos dispositivos han demostrado que solo son moderadamente eficaces en la remodelación de cicatrices y el tratamiento de la piel fotoenvejecida (Marmon et al. 2014; Geraghty y Biesman 2009).
Por ello, los fabricantes han actualizado los sistemas originales para incluir dobles longitudes de onda. El sistema Cynosure ofrece la tecnología multiplex, que combina una longitud de onda de 1320 nm con un láser de 1440 nm, permitiendo la penetración a profundidades de 1000–3000 μm. El sistema multiplex de 1320/1440 nm produjo un mayor tensado cutáneo a los 6 meses que el láser de 1440 nm solo (Geraghty y Biesman 2009).
Una nueva versión de Clear + Brilliant, denominada Clear + Brilliant Permea, incluye tanto medios de diodo como de tulio, por lo que ofrece longitudes de onda de 1440 nm y 1927 nm.
Láser dopado con erbio de 1565 nm (Lumenis ResurFx)
Esta longitud de onda tiene un coeficiente de absorción de agua ligeramente inferior al de 1550 nm, lo que se traduce en una mayor penetración cutánea. El sistema utiliza un escaneo secuencial que permite diversas formas, densidades y patrones de distribución de la energía. También está equipado con enfriamiento por contacto para mayor comodidad del paciente. Hasta la fecha no hay estudios publicados que demuestren la ventaja relativa de este sistema láser sobre los dispositivos fraccionales de infrarrojo cercano establecidos (Sadick 2014).
Láser fraccional de alejandrita de 1940 nm (Syneron-Candela)
Se trata de una barra de tulio relativamente novedosa bombeada por un láser de alejandrita pulsado que emite una longitud de onda de 1940 nm, la cual corresponde a uno de los picos de absorción de agua en el rango del infrarrojo medio. Sin embargo, la absorción de esta longitud de onda es mucho más fuerte que la de otras longitudes del infrarrojo medio (1400–1550) y más débil que la de las longitudes de onda ablativas (Er:YAG y CO2). Un estudio reciente demostró los efectos de rejuvenecimiento cutáneo del dispositivo fraccional de 1940 nm. Los pacientes (n = 11) recibieron un total de tres tratamientos faciales, con un intervalo de 4–6 semanas, y las evaluaciones de resultados se realizaron 3 meses después del último tratamiento. Se evaluaron varios parámetros y los resultados mostraron una reducción del 21 % en la pigmentación, del 14,3 % en las rítides, del 8,9 % en la laxitud cutánea y del 22,3 % en la elastosis solar (Miller et al. 2014).
Láser Nd:YAG Q-conmutado fraccional de 1064 nm (Alma ClearLift sobre Harmony XL Pro)
Esta es una incorporación relativamente reciente al arsenal de láseres fraccionales no ablativos que ha ganado popularidad. El rayo láser de 1064 nm es fraccionado por un elemento óptico pasivo en una matriz de 5 × 5 de 25 perforaciones microscópicas, cada una con un diámetro de 200 μm. Cada píxel recibe una densidad de energía en el rango de 6–13 J/cm2. Una serie de cinco puntas de enfoque diferentes permiten la penetración de los pulsos de nanosegundos Q-conmutados a profundidades ajustables, seleccionadas según la profundidad de la patología tratada. Los pulsos láser rápidos preservan la epidermis y, además, dado que la longitud de onda de 1064 nm es poco absorbida por la melanina y la hemoglobina, los píxeles penetran hasta 3 mm en la dermis papilar y reticular. Paasch, en la reunión de 2014 de la American Society for Laser Medicine and Surgery, presentó evidencia histológica de lesión microtérmica profunda en la dermis reticular (Paasch 2014). Esto es ventajoso, ya que hoy sabemos que para lograr firmeza cutánea se requiere penetración a niveles más profundos.
Recientemente se ha lanzado un rodillo de alta velocidad, denominado iPixel Scan, que permite un tratamiento eficaz y rápido de zonas no faciales como manos, brazos, escote y piernas fotodañados.
Un estudio piloto de Luebberding y Armenakas (2012) mostró una mejora del 11 % en las rítides superficiales de la cara y el cuello después de tres sesiones de tratamiento en intervalos de 2–4 semanas. Gold et al. (2014) investigaron el efecto del láser Nd:YAG Q-conmutado fraccional de 1064 nm sobre varios parámetros cutáneos. Los pacientes recibieron un total de cuatro sesiones en intervalos de 2–4 semanas, con seguimiento a los 3 meses del último tratamiento. Los autores informaron de una mejora del 70 % en hiperpigmentación, del 80 % en telangiectasias, del 80 % en laxitud cutánea y del 60 % tanto en rugosidad táctil como en queratosis actínicas. Una ventaja adicional del tratamiento fue que es relativamente indoloro, con un nivel de 0–2 en una escala de diez puntos, y no presenta absolutamente ningún tiempo de inactividad.
Consideraciones clínicas y terapéuticas generales en la renovación superficial no ablativa
Selección del paciente
La renovación superficial no ablativa está contraindicada durante el embarazo y la lactancia, así como en pacientes con antecedentes de formación de queloides o con infección activa. Los pacientes en tratamiento con isotretinoína solo pueden ser tratados 6 meses después de finalizar el ciclo terapéutico.
Los pacientes ideales para el rejuvenecimiento no ablativo son aquellos con signos tempranos de fotodaño. Generalmente son pacientes más jóvenes, de entre 35 y 50 años. Los pacientes mayores con laxitud grave y arrugas profundas no se beneficiarán del tratamiento con láser no ablativo y son candidatos a renovación superficial ablativa (fig. 7).
Es importante asegurarse de que los pacientes tengan expectativas realistas y comprendan que el rejuvenecimiento con sistemas no ablativos requiere varias sesiones de tratamiento.
La renovación superficial no ablativa puede realizarse en pacientes de todos los tipos de piel, pero debe tenerse especial precaución al tratar los tipos de piel más oscuros. En estos pacientes, los láseres del espectro visible que se dirigen específicamente al pigmento deben utilizarse con parámetros conservadores para evitar efectos secundarios como hiperpigmentación o hipopigmentación, ampollas y cicatrices. Aunque los láseres de longitudes de onda del infrarrojo cercano y medio son más seguros para las personas de piel oscura, deben extremarse las precauciones con respecto a los parámetros. Las fluencias láser elevadas, así como el enfriamiento con criógeno en algunos sistemas, pueden provocar hiperpigmentación posinflamatoria. Esta suele ser transitoria y puede tratarse con agentes aclarantes.
Consideraciones del tratamiento
Antes del tratamiento, la piel debe limpiarse a fondo para eliminar grasa, maquillaje y cualquier resto que pueda impedir el paso de la luz láser. Generalmente se requiere anestesia tópica en la mayoría de los láseres no ablativos fraccionales y no fraccionales, con excepción del dispositivo Nd:YAG Q-conmutado fraccional. Se han utilizado diversas formulaciones y concentraciones de cremas anestésicas tópicas, desde un 5 % hasta un 30 % de lidocaína. La renovación superficial fraccional con láseres de infrarrojo medio requiere formulaciones anestésicas más potentes. Existe cierta controversia sobre la aplicación de anestesia tópica ya que, con algunos dispositivos, la respuesta del paciente en términos de dolor excesivo es necesaria para evitar lesiones epidérmicas.
El paciente y todas las personas presentes en la sala de láser deben utilizar protección ocular, ya que la mayoría de las longitudes de onda del espectro visible y del infrarrojo cercano suponen un riesgo para la retina, mientras que las longitudes del infrarrojo medio pueden dañar la córnea.
Se recomienda el tratamiento profiláctico con medicación antiviral oral para evitar un brote herpético, específicamente en pacientes sometidos a renovación superficial fraccional no ablativa.
Se requiere enfriamiento cutáneo durante y después del tratamiento mediante un soplador de aire frío o aplicación de hielo para mayor comodidad del paciente y para minimizar el edema postratamiento. Habitualmente, con los sistemas fraccionales no ablativos, el edema y el eritema se resuelven en 3 días. Los pacientes deben evitar el sol y aplicarse protector solar diligentemente para evitar la posibilidad de hiperpigmentación posinflamatoria. Además, en los pacientes de piel oscura son necesarias cremas aclarantes después del tratamiento para minimizar la posibilidad de complicaciones.
Conclusión
Los tratamientos con láser no ablativo son ideales para mejorar el color, el tono y la textura de la piel en pacientes relativamente jóvenes con imperfecciones cutáneas asociadas al fotoenvejecimiento. Estos procedimientos tienen un papel único en el tratamiento de las discromías cutáneas, incluidas las lesiones vasculares, en pacientes de todas las edades. Cada vez hay más evidencia de que los láseres no ablativos también pueden producir tensado cutáneo; sin embargo, se necesitan más estudios para reforzar esta teoría (Gold et al. 2014; Kauvar 2014).
Los sistemas no ablativos se utilizan a menudo como procedimientos de mantenimiento después de tratamientos ablativos más agresivos. Además, desempeñan un papel importante en la profilaxis del envejecimiento cutáneo, ya que pueden realizarse periódicamente con poco o ningún tiempo de inactividad. Los láseres no ablativos se han utilizado principalmente en la piel facial; no obstante, aumenta el interés por el papel de estas técnicas en el cuello, las manos, los brazos y otras zonas del cuerpo.
Los procedimientos de renovación cutánea no ablativos producen excelentes resultados clínicos con mínimo riesgo y morbilidad; por ello, revisten especial importancia en el tratamiento de la piel fotodañada.
Mensajes clave
- Los láseres no ablativos del espectro visible y, en particular, los dispositivos Q-conmutados, son los láseres de elección para el tratamiento de las lesiones pigmentadas.
- El láser de colorante pulsado ofrece una modalidad única para la eliminación de lesiones vasculares como telangiectasias y eritema generalizado asociados al fotodaño.
- El rejuvenecimiento cutáneo no ablativo no fraccional solo ofrece efectos leves de remodelación cutánea y únicamente es adecuado para pacientes con signos tempranos de envejecimiento.
- Los láseres fraccionales no ablativos producen resultados clínicos impresionantes en el rejuvenecimiento cutáneo en cuanto a mejora de la laxitud y reducción de arrugas.
- Los láseres fraccionales no ablativos se asocian a una recuperación rápida, complicaciones mínimas y poco o ningún tiempo de inactividad.
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