Mi experiencia personal con el láser

Neal Varughese y David J. Goldberg Especialistas en Láser Cutáneo y Cirugía de Nueva York y Nueva Jersey, Nueva York, NY, EE. UU. Departamento de Dermatología, Escuela de Medicina Icahn Mount Sinai, Nueva York, NY, EE. UU.

Resumen

Durante los últimos 30 años, he sido testigo directo de los avances e innovaciones en tecnología láser y basada en energía. El trabajo pionero de Anderson y Parrish en 1983 fue fundamental para impulsar esta evolución. Anderson y Parrish lideraron la industria para desarrollar sistemas basados en energía más precisos, lo que permitió a los clínicos dirigirse a cromóforos específicos con un daño mínimo al tejido adyacente y, por consiguiente, reducir el riesgo de complicaciones. En 1985, al finalizar mi formación dermatológica, existían pocos dispositivos disponibles y su uso se limitaba a una clientela específica. Si avanzamos hasta 2015, la variedad de dispositivos a los que tiene acceso el consumidor habitual es nada menos que milagrosa. Resulta difícil definir la modalidad de tratamiento más eficaz para afecciones como el fotodaño, las cicatrices de acné, el melasma y las estrías. El siguiente capítulo expone mi enfoque para el tratamiento de estas afecciones, basado en mi propia práctica clínica e investigación.

Palabras clave  Cicatrices de acnéMelasmaFotorrejuvenecimientoEstríasDermatología láserDermatología cosméticaRadiofrecuenciaLuz pulsada intensaDiodo emisor de luz

Fotorrejuvenecimiento

El fotorrejuvenecimiento abarca tratamientos que abordan la calidad, el tono y la textura de la piel, así como la pigmentación irregular asociada al fotodaño. Inicialmente, los únicos láseres disponibles eran dispositivos láser ablativos (CO₂ y Er:YAG), que resultaban eficaces, pero presentaban el inconveniente de requerir una gran pericia por parte del operador, además de provocar más efectos secundarios y un mayor tiempo de recuperación para los pacientes. En sintonía con los nuevos desarrollos tecnológicos, se ha producido una revolución en las modalidades no ablativas para el fotorrejuvenecimiento, que han permitido la mejora de la epidermis y la remodelación del colágeno dérmico. Estas modalidades incluyen láseres vasculares, láseres de infrarrojo medio, sistemas de luz pulsada intensa, dispositivos de radiofrecuencia y técnicas de diodos emisores de luz (LED). Las lesiones epidérmicas que persisten después del tratamiento son susceptibles de abordarse con múltiples modalidades terapéuticas. En estos casos, resultan adecuados los láseres Q-switched, como los de longitudes de onda de 532 nm (KTP) y 694 nm (rubí).

Trato a muchos de mis pacientes con luz pulsada intensa (IPL) (fig. 1a, b). La IPL abarca longitudes de onda de 400 a 1200 nm, lo que permite tratar simultáneamente los capilares rotos y la pigmentación moteada al dirigirse a los cromóforos de la hemoglobina y la melanina (Raulin et al. 2003). Por lo general, los resultados clínicos y la satisfacción de los pacientes suelen ser más notables cuando combino los tratamientos de IPL con tratamientos complementarios de LED. Se ha demostrado que diversas longitudes de onda de LED mejoran la cicatrización de heridas y promueven el crecimiento del tejido humano. Al aplicar estas técnicas, se debe tener precaución con los pacientes que presentan antecedentes de fotosensibilidad o que toman medicamentos que pueden aumentar el riesgo de fotosensibilidad.

Los nuevos dispositivos de IPL son muy seguros; no obstante, las cicatrices y la hiperpigmentación siguen suponiendo un riesgo. La perla clínica, especialmente en los tipos de piel más oscura, consiste en emplear una crema blanqueadora antes de realizar el tratamiento. Para el tratamiento de pacientes con tipos de piel oscura, se recomienda utilizar longitudes de onda más largas o filtros de corte más altos, así como duraciones de pulso más prolongadas y una fluencia menor. Por otra parte, el tratamiento con un láser de infrarrojo medio (1064-1450 nm) es una opción, ya que las complicaciones postoperatorias, incluidas las cicatrices y la hiperpigmentación postinflamatoria, son mínimas cuando se emplean parámetros conservadores (Goldberg 2000).

Además, aplico parámetros más conservadores cuando se utiliza otro dispositivo (por ejemplo, KTP, rubí QS) de forma conjunta con la IPL.

El paciente ideal tiene entre 35 y 55 años y presenta un fotodaño leve a moderado. Aunque las indicaciones iniciales apuntan a que los resultados pueden durar varios años, los pacientes más jóvenes pueden no apreciar la mejora sutil que aporta el rejuvenecimiento no ablativo. Asimismo, los pacientes mayores con fotodaño grave y arrugas profundas pueden requerir tratamientos cosméticos quirúrgicos y láser más agresivos.

Melasma

El melasma supone un desafío único para el cirujano dermatólogo. Las terapias actuales incluyen tratamientos tópicos con cremas blanqueadoras, medicamentos orales, peelings químicos y terapias basadas en luz. Aunque varios láseres han demostrado cierto potencial, su uso se ve complicado por una mejora transitoria o una recurrencia rápida del melasma (Pooja et al. 2012).

Los dispositivos que han arrojado resultados más consistentes son la IPL, los láseres Nd:YAG Q-switched y de picosegundo, y los láseres fraccionados no ablativos (fig. 2a, b).

Los láseres fraccionados se pueden aplicar para lograr una mejora parcial de la pigmentación, pero solo generan una resolución temporal (Goldberg et al. 2008). La IPL de baja fluencia, duración de pulso larga y filtro alto suele ofrecer resultados más duraderos en el tratamiento del melasma, ya que el filtro de corte permite emplear longitudes de onda más largas para dirigirse a la melanina en capas más profundas. Combino cada tratamiento con luces LED, que se ha demostrado que reducen de forma significativa la producción de melanina y la expresión de tirosinasa. Los efectos de la hiperpigmentación postinflamatoria se mitigan con la aplicación de hidroquinona durante 4 a 8 semanas antes del tratamiento láser y, posteriormente, como terapia de mantenimiento.

Cicatrices de acné

La cicatrización derivada del acné es otra afección dermatológica difícil de tratar. Hemos comprobado que las cicatrices profundas responden bien a los láseres ablativos. Para los pacientes que no toleran los láseres ablativos, los dispositivos de láser no ablativo y de radiofrecuencia suponen alternativas que ofrecen una mejora significativa de las cicatrices de acné y de la textura cutánea (fig. 3a, b).

A la hora de tratar cicatrices de acné en tipos de piel oscura, los dispositivos de radiofrecuencia desempeñan un papel fundamental en mi práctica. La hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) puede ser una complicación de los tratamientos con láser fraccionado que persiste durante meses, especialmente en los tipos de piel IV a VI (Ong 2012; Hu et al. 2009). Para evitar esta complicación, utilizo un dispositivo de radiofrecuencia bipolar fraccionada que genera un calentamiento dérmico profundo fraccionado para inducir una lesión cutánea. Esto posteriormente activa una respuesta de cicatrización de heridas, estimulando así la remodelación del colágeno dérmico. Aunque las mejoras clínicas pueden ser más modestas en comparación con el rejuvenecimiento fraccionado, este enfoque conlleva una recuperación extremadamente rápida y un menor riesgo de HPI (Rongsaard y Rummaneethorn 2014).

Estrías

Al inicio de mi carrera, los retinoides tópicos eran el estándar de oro para el tratamiento de las estrías. Sin embargo, los láseres han demostrado una gran eficacia tanto en el tratamiento de estrías iniciales como en el de estrías avanzadas.

En las etapas iniciales de las estrías, los cambios son de naturaleza predominantemente inflamatoria, por lo que presentan una pigmentación que va del morado al rojo. Aunque existen múltiples tratamientos disponibles para las estrías rojas, yo prefiero los láseres KTP de pulso largo de 532 nm y los láseres de colorante pulsado de 595 nm en tipos de piel clara, y el láser Nd:YAG de 1064 nm en tipos de piel oscura. Por el contrario, las estrías más antiguas son hipopigmentadas y atróficas. Hemos comprobado que el láser excímero es una excelente opción para restaurar la pigmentación (Goldberg et al. 2003). Es importante recordar que las estrías son «cicatrices dérmicas», por lo que la IPL, la fototermólisis fraccionada y los dispositivos de radiofrecuencia son algunas de las opciones para mejorar la textura de las estrías en todos los tipos de piel.

Conclusión

La dermatología láser sigue evolucionando a un ritmo sorprendente. Mis 30 años de práctica clínica me han permitido desarrollar regímenes de tratamiento específicos para la multitud de afecciones descritas anteriormente. Aunque en la actualidad existe una amplia variedad de opciones terapéuticas, aún no se ha encontrado el tratamiento definitivo para cada afección. En mi propia práctica clínica, he comprobado que los mejores resultados para los pacientes suelen obtenerse cuando se combinan los dispositivos basados en energía con terapias tópicas o complementarias.

Referencias