Terapia fotodinámica con luz diurna y su relación con la piel fotodañada
Beni Moreinas Grinblat Departamento de Dermatología, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
Resumen
La terapia fotodinámica (TFD) con luz roja o azul artificial es una opción para el tratamiento de la queratosis actínica y la cancerización de campo. En este capítulo, presentamos una nueva variante de terapia fotodinámica que utiliza la luz diurna natural como fuente de iluminación. El método, denominado TFD con luz diurna, es un tratamiento seguro, eficaz y casi indoloro para las queratosis actínicas delgadas, y supone una alternativa para pacientes con múltiples lesiones.
Palabras clave Terapia fotodinámica con luz diurnaQueratosis actínicaTerapia fotodinámicaLuz rojaLuz azulFotodañoFotorrejuvenecimiento
Introducción
La terapia fotodinámica con luz diurna (TFD-LD) es una alternativa para el tratamiento de las queratosis actínicas delgadas. Fue desarrollada por Wiegell en 2006 (Wiegell et al. 2008) y, desde entonces, se han publicado diversos estudios al respecto en todo el mundo. Los principios de la TFD-LD son similares a los de la TFD convencional: la activación de los fotosensibilizadores da lugar a la formación de especies reactivas de oxígeno y a la muerte celular. La mayoría de los estudios sobre TFD-LD se han realizado utilizando crema de aminolevulinato de metilo (MAL, por sus siglas en inglés) como fotosensibilizador. El MAL es un profármaco que se convierte en protoporfirina (PpIX) en el interior de la célula.
La protoporfirina se activa con la luz visible y, en la TFD-LD, la luz visible del espectro de la luz solar natural es la que produce dicha activación.
La TFD-LD está indicada para el tratamiento de las queratosis actínicas delgadas (grados I y II, según la clasificación de Olsen (Olsen et al. 1991)), principalmente en pacientes con múltiples lesiones en el cuero cabelludo y/o el rostro.
Además de tratar las queratosis actínicas, la TFD-LD parece mejorar otros signos del fotodaño, como las arrugas finas y la pigmentación.
Terapia fotodinámica con luz diurna
Previa al procedimiento
No se requiere una preparación específica antes del tratamiento con TFD. Los pacientes deben continuar utilizando protector solar diariamente.
Protocolo del procedimiento
Diversos estudios y declaraciones de consenso internacionales (Morton et al. 2015; Gilaberte et al. 2015; Grinblat et al. 2015a) han establecido el protocolo de la TFD con luz diurna (figura 1).
- El primer paso es la preparación de la piel. El objetivo es eliminar escamas y costras y raspar ligeramente la superficie cutánea para mejorar la penetración del MAL. El legrado de la zona es el método más utilizado, pero existen otras alternativas como las esponjas ligeramente abrasivas y la microdermoabrasión. También se pueden emplear el microagujamiento y los láseres ablativos, pero con precaución y utilizando parámetros suaves.
- Se debe aplicar un protector solar orgánico en toda la zona, antes o después de la preparación cutánea. El protector solar (FPS ≥ 30) debe bloquear la radiación ultravioleta para evitar quemaduras solares durante las 2 horas de exposición a la luz diurna.
- Para bloquear únicamente la radiación ultravioleta y no la luz visible necesaria para activar la PpIX, se debe utilizar un protector solar químico. No se deben emplear protectores solares que contengan filtros físicos como el óxido de zinc o el dióxido de titanio, ya que reflejan parte de la luz visible y pueden reducir la activación de la PpIX por la luz diurna.
- Quince minutos después de la preparación cutánea o la aplicación del protector solar, se debe aplicar el fotosensibilizador. Se recomienda extender una capa fina en toda la zona y una capa más gruesa sobre las queratosis actínicas. Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los estudios publicados se han realizado con MAL como fotosensibilizador, y no se recomienda el uso de oclusión. Por lo general, de 1 a 2 g de crema de MAL son suficientes para tratar todo el rostro.
- En los 30 minutos posteriores a la aplicación del MAL, el paciente debe exponerse a la luz diurna durante 120 minutos. El paciente debe permanecer en el exterior, aunque puede estar a la sombra. En Brasil, el procedimiento se puede realizar durante todo el año, incluso en invierno (Grinblat et al. 2016). Se recomienda evitar el tratamiento en días muy nublados y, obviamente, cuando llueve.
- Finalizada la iluminación (2 horas de exposición a la luz diurna), se retira el MAL y el paciente debe evitar la exposición solar durante el resto del día.
Posterior al procedimiento
El eritema después del tratamiento suele ser leve y no se recomienda el uso rutinario de corticoides tópicos. Los pacientes deben continuar utilizando protector solar diariamente y se indica el uso de cremas hidratantes.
Efectos secundarios
La TFD-LD normalmente no es dolorosa y el eritema posterior al tratamiento suele ser leve. La aparición de ampollas y costras es muy poco frecuente.
Discusión
Se han publicado diversos estudios sobre la TFD-LD en distintos países, que han mostrado resultados similares al comparar la TFD-LD con la TFD convencional con MAL para el tratamiento de las queratosis actínicas delgadas. Las principales ventajas de la TFD-LD son:
- la posibilidad de tratar zonas amplias (rostro y cuero cabelludo);
- no se requiere equipamiento para realizar el tratamiento;
- la TFD-LD es casi indolora.
Durante la terapia fotodinámica convencional, el dolor puede ser intenso. El dolor aparece cuando hay una gran cantidad de PpIX en las células, algo que no ocurre en la TFD-LD. Durante el tratamiento con TFD-LD se produce una activación continua de pequeñas cantidades de porfirina, por lo que no hay acumulación de PpIX en las células.
En un estudio australiano (Rubel et al. 2014), se comparó la TFD-LD con la TFD convencional y los resultados clínicos fueron similares. Sin embargo, la mayoría de los pacientes consideraron que la TFD-LD era mucho menos dolorosa y la prefirieron.
El estudio australiano mostró resultados similares tanto si la TFD-LD se realizaba en días soleados como nublados, y un estudio brasileño (Grinblat et al. 2015b) obtuvo buenos resultados incluso al realizar el tratamiento durante el invierno. El consenso latinoamericano (Grinblat et al. 2015a) recomienda 2 horas de exposición a la luz diurna a temperaturas agradables.
Para la mayoría de los autores, una única sesión de TFD-LD es suficiente, pero en ocasiones se indica una segunda sesión, recomendando un intervalo de 3 meses antes de la misma. Según nuestra experiencia, los pacientes con fotodaño intenso necesitan más de una sesión.
La TFD con luz diurna suele estar indicada para pacientes con múltiples queratosis actínicas delgadas (tipos I y II). Al tratar toda la zona, la TFD-LD se puede considerar un «tratamiento de cancerización de campo».
En 2016, Philipp-Dormston y sus colaboradores publicaron un estudio sobre la TFD-LD para la «cancerización de campo» (Philipp-Dormston et al. 2016). Definieron la «cancerización de campo» como una zona con fotodaño y queratosis actínica. Para estos autores, la TFD-LD es eficaz y podría prevenir la aparición de nuevas lesiones de queratosis actínica en la piel fotodañada.
En nuestros pacientes, observamos una reducción del número de lesiones de queratosis actínica y una mejora de la piel fotodañada (textura cutánea y pigmentación) después de un único tratamiento de TFD-LD con MAL y 2 horas de exposición a la luz diurna (figuras 2 y 3).
TFD-LD y fotorrejuvenecimiento
Además de tratar múltiples queratosis actínicas, la TFD-LD parece mejorar otros signos del fotodaño.
Kohl y sus colaboradores publicaron un estudio sobre el fotorrejuvenecimiento fotodinámico. Los autores observaron una mejora de la hiperpigmentación, las arrugas finas y la firmeza cutánea después de la TFD convencional con luz pulsada intensa, luz azul y luz roja (Kohl et al. 2010). Issa y colaboradores demostraron que la TFD convencional induce la remodelación cutánea, con un aumento de la expresión de metaloproteinasa 9 en la dermis y también de colágeno de tipo I (Issa et al. 2009). En 2010, el mismo grupo demostró un aumento del colágeno y una reducción de las fibras elásticas después de la TFD convencional con MAL (Issa et al. 2010).
En 2015, un grupo de expertos publicó que, además de la eliminación y prevención de las queratosis actínicas, la mayoría de los estudios posteriores a la TFD convencional mostraban una mejora de la textura cutánea (rugosidad táctil), la palidez cutánea, las arrugas, la pigmentación moteada, el eritema facial y la elastosis (Philipp-Dormston et al. 2016).
No existen datos en la literatura sobre el fotorrejuvenecimiento con TFD de luz diurna, pero según nuestra experiencia, los pacientes tratados con TFD-LD presentan una mejora de la textura cutánea. Como se ha mencionado, hay diversos estudios publicados sobre el rejuvenecimiento cutáneo después de la TFD convencional; en nuestra experiencia, podemos observar una mejora de las arrugas finas con la TFD-LD, aunque menor que la observada después de la TFD convencional. Según algunos autores (Philipp-Dormston et al. 2016), la terapia fotodinámica con luz diurna podría ser una opción de tratamiento complementaria y cómoda, junto con los procedimientos de rejuvenecimiento existentes, para pacientes con daño actínico de campo.
Conclusión
La TFD-LD es segura, eficaz, casi indolora y se puede considerar una opción de primera línea en el tratamiento de las queratosis actínicas múltiples y delgadas. Además de la excelente tasa de curación de las lesiones, se puede observar una mejora de la textura, la pigmentación y las arrugas finas.
Mensajes clave para llevar
- La TFD-LD es una opción para el tratamiento de las queratosis actínicas delgadas.
- La TFD-LD mantiene la eficacia de la TFD convencional para el tratamiento de la queratosis actínica.
- La TFD-LD es casi indolora. El eritema y el edema son muy leves en comparación con la TFD convencional.
- Se recomienda el uso de un protector solar químico antes de aplicar el fotosensibilizador.
- La TFD-LD parece mejorar los signos del fotodaño.
Referencias
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