Tratamiento láser de las lesiones vasculares

Andréia S. Fogaça Dermatología/Medicina, Universidad Santo Amaro (UNISA), São Paulo, São Paulo, Brasil

Resumen

La cirugía con láser se ha convertido en el tratamiento de elección para muchas lesiones vasculares. Las indicaciones más comunes son las anomalías vasculares, incluidas la mancha en vino de Oporto y los hemangiomas, así como el eritema facial y las telangiectasias. En este capítulo, abordaremos diferentes tipos de láseres y sus indicaciones, resultados y efectos secundarios.

Palabras clave  Lesiones vascularesOxihemoglobinaDesoxihemoglobinaMetahemoglobinaLáser de colorante pulsadoLáser KTPRadiación infrarroja cercana

Introducción

Una de las primeras indicaciones de los láseres en dermatología fue la eliminación de lesiones vasculares, utilizando la teoría de la fototermólisis selectiva, introducida por Anderson y Parrish en 1983 (Anderson y Parrish 1983). Se necesitan tres componentes para la fototermólisis selectiva: (1) una longitud de onda láser con absorción preferente del cromóforo diana, (2) una duración de pulso adecuada adaptada al tamaño del objetivo, y (3) una fluencia que trate el objetivo y minimice al mismo tiempo la lesión inespecífica relacionada con el calor. El cromóforo diana clásico para las lesiones vasculares ha sido la oxihemoglobina, que presenta los picos de absorción mayores a 418, 542 y 577 nm. La luz láser es absorbida por la oxihemoglobina y convertida en calor, que se transfiere a la pared del vaso provocando la coagulación y el cierre del mismo. Otras especies de hemoglobina se han reconocido más recientemente como objetivos adecuados, dependiendo de la lesión vascular. Son la desoxihemoglobina y la metahemoglobina. En el caso de la desoxihemoglobina, el pico de absorción mayor se sitúa en 755 nm y se ha utilizado para las MVO (manchas en vino de Oporto) refractarias o hipertróficas, una malformación venocapilar.

Los primeros láseres para tratar las lesiones vasculares fueron los de CO₂ y argón. El láser de argón a 488 y 515 nm presentaba un coeficiente de absorción elevado para la hemoglobina (HgB), pero las duraciones de pulso (onda continua) eran mayores que el tiempo de relajación térmica de los vasos sanguíneos diana, y en ausencia de enfriamiento superficial/epidérmico, la alta absorción por la melanina epidérmica se tradujo en un riesgo elevado de hipopigmentación y cicatrización.

En 1968, el Dr. Leon Goldman y sus colegas demostraron la histopatología del tratamiento láser de las lesiones en vino de Oporto (Solomon et al. 1968).

Aunque Goldman predijo con precisión que las lesiones vasculares podían calentarse de forma selectiva, el láser de colorante pulsado (LCP/PDL) fue el primer láser, en 1986, en demostrar que esta selectividad era eficaz. Inicialmente se desarrolló a 577 nm para dirigirse al pico de absorción amarillo de la oxihemoglobina. En la actualidad, los láseres PDL han pasado a 585 nm y 595 nm, lo que permite una profundidad de penetración de aproximadamente 1.16 mm.

En general, las tecnologías de láser vascular se pueden dividir en tres rangos espectrales (Gráfico 1):

1. Fuentes de luz verde-amarilla (GY), como el PDL (láser de colorante pulsado/585, 595 nm) y el KTP (láser de fosfato de titanilo y potasio de 532 nm);
2. el láser de diodo (800 nm) y los láseres de alejandrita (755 nm);
3. la radiación infrarroja cercana (NIR), láseres con una menor relación de absorción de melanina frente a HgB y una penetración más profunda (940, 980 y 1064 nm).

En resumen, las lesiones más pequeñas en pieles más claras se tratan con fuentes de luz GY, y las lesiones más grandes en pieles más oscuras se tratan con láseres NIR.

Los dispositivos de luz pulsada intensa (IPL) emiten una luz de banda ancha policromática no coherente de 420 a 1400 nm con duraciones de pulso variables, pueden cubrir todos los picos de HgB y no se pueden “encuadrar” en una de las tres categorías mencionadas anteriormente.

Existen alternativas para tratar las lesiones vasculares, como los láseres ablativos (CO₂) o la terapia fotodinámica (PDT).

Siempre se debe tener en cuenta la microanatomía de la lesión vascular.

Parámetros del láser

Longitud de onda

En general, el primer parámetro que se debe considerar es la longitud de onda, y se debe seleccionar para alcanzar tres objetivos: (1) absorber el objetivo vascular (la saturación de O₂ de la sangre cutánea oscila entre 50% y 80%); los picos de absorción de la oxi-HgB son 418, 542 y 577 nm, con un pico menor a 940 nm (Anderson y Parrish 1981a); (2) para evitar el objetivo de melanina en pacientes de piel más oscura, es posible utilizar el láser Nd:YAG a 1064 nm (la absorción de melanina es mucho menor que con la luz GY); (3) alcanzar la profundidad de penetración deseada.

Los láseres que se utilizan para tratar las lesiones vasculares tienen longitudes de onda que son bien absorbidas por la hemoglobina. Sin embargo, debemos ser conscientes de la absorción concurrente por la melanina, que es máxima a longitudes de onda cortas (Anderson y Parrish 1981b). Esto puede provocar efectos clínicos no deseados, como hipopigmentación, especialmente al tratar a personas con tipos de piel oscura. Dado que la melanina en la piel con pigmentación normal se sitúa en la epidermis, el sobrecalentamiento de los melanosomas puede incluso inducir necrosis epidérmica, provocando ampollas clínicas o, a largo plazo, incluso cicatrices.

Además, la profundidad de penetración también está determinada principalmente por la longitud de onda. Por regla general, las longitudes de onda más largas presentan menos dispersión y una mayor profundidad de penetración. Por lo tanto, teóricamente pueden preferirse longitudes de onda más largas para lesiones vasculares más profundas y grandes, como las venas reticulares, mientras que las longitudes de onda más cortas pueden ser adecuadas para lesiones vasculares superficiales, como las telangiectasias.

Duración del pulso

La duración de pulso ideal debe ser igual o solo ligeramente mayor que el tiempo de relajación térmica (el tiempo necesario para que el tejido calentado pierda aproximadamente la mitad de su calor). Los pulsos muy cortos confinan el calor no solo a los vasos, sino también a los eritrocitos. En consecuencia, el confinamiento térmico es excesivo, y se observan rotura localizada de vasos y trombosis intravascular en la zona tratada. Con pulsos más largos (6–40 ms), la trombosis intravascular y la púrpura del tamaño de la mancha se mitigan, ya que el calentamiento suave provoca estenosis de la pared del vaso y trombosis de los vasos más grandes, pero no de los microvasos que producen púrpura generalizada (Tabla 1).

Tamaño de mancha

Las manchas más grandes aumentan el número de fotones que penetran más profundamente en la dermis, en comparación con las manchas más pequeñas. Sin embargo, con la misma fluencia, una mancha más grande producirá más daño epidérmico y dolor. La regla es que las manchas más grandes deben ir acompañadas de fluencias menores que sus contrapartes de mancha pequeña.

Enfriamiento superficial

El enfriamiento epidérmico se introdujo en la década de 1990 para proteger la epidermis, minimizando los cambios pigmentarios y la necrosis epidérmica. En el tratamiento de todas las lesiones vasculares, el enfriamiento de la superficie cutánea es crucial para minimizar el daño epidérmico, permitir una exposición radiante elevada y minimizar las molestias asociadas al tratamiento (Nelson et al. 1995). En resumen, existen tres tipos de enfriamiento superficial:

1. Pulverización de criógeno (nitrógeno o tetrafluoroetano): se puede lograr una reducción significativa en la puntuación del dolor cuando se utiliza un enfriamiento dinámico adecuado (del orden de decenas de milisegundos). Las desventajas del spray son la posibilidad de cambios de pigmentación (enfriamiento excesivo) y la necesidad de adquirir cartuchos de criógeno.
2. Enfriamiento por contacto (ventanas de zafiro o placa de cobre) que se coloca sobre la piel durante el tratamiento láser. La principal precaución es evitar una compresión alta de la lesión vascular. Los riesgos del enfriamiento por contacto son el empañamiento y un contacto deficiente.
3. Enfriamiento por aire refrigerado (dispositivos de enfriamiento) funciona bien pero requiere una segunda mano para mantenerlo cerca de la superficie o un accesorio que permita el funcionamiento con una sola mano. El enfriamiento por aire tiene la ventaja de que el dispositivo puede utilizarse para diferentes procedimientos y para grandes áreas de la piel. Sin embargo, la precaución es obligatoria, especialmente en pacientes con tipos de piel más oscura. Se ha informado ampliamente de hiperpigmentación posinflamatoria debida al enfriamiento por aire (Manuskiatti et al. 2007).

Influencias fisiológicas

Vasos superficiales

Los vasos superficiales situados sobre los vasos profundos funcionan como un escudo, reduciendo la eficacia del tratamiento. Por lo tanto, estos vasos deben tratarse primero para obtener mejores resultados.

Temperatura cutánea, dilatación vascular y flujo sanguíneo

La baja temperatura de la piel sobre la zona que se va a tratar requiere una fluencia ligeramente mayor para alcanzar un buen efecto (respuesta purpúrica). También se describe que la alta temperatura con un aumento del flujo sanguíneo en el objetivo puede mejorar el efecto del tratamiento. Por otro lado, la dilatación vascular, la succión, la presión o el eritema inducidos por UVB parecen no tener influencia en la respuesta clínica (Paul et al. 1983; Aguilar et al. 2012).

Láseres vasculares y fuentes de luz

Láser de colorante pulsado (PDL: 577, 585 y 595 nm)

Los láseres de colorante pulsado utilizan un colorante de rodamina disuelto en un disolvente y bombeado por una lámpara de destello. El PDL fue la prueba inicial de la fototermólisis selectiva (SPT). Los primeros PDL eran lentos (0.5 Hz o menos), equipados solo con un tamaño de mancha de diámetro pequeño (3–5 mm), carecían de enfriamiento y utilizaban una longitud de onda de 577 nm cerca de uno de los picos de absorción de la oxi-HgB. Entre 1981 y 1990, la longitud de onda se cambió a 585 nm. Más tarde, se añadieron dispositivos de enfriamiento y la longitud de onda del láser se aumentó de nuevo a 595 nm para mejorar aún más la penetración epidérmica/vascular.

Se ha demostrado que los láseres de colorante pulsado son seguros y eficaces en el tratamiento de una variedad de lesiones vasculares, incluidas las manchas en vino de Oporto (Faurschou et al. 2011). Dierickx et al. identificaron que la duración de pulso ideal para el tratamiento de PWS es de 1–10 ms. En la práctica, el tratamiento suele comenzar en 1.5 ms, aunque puede ajustarse hasta 0.45 ms y hasta 6 ms. Los parámetros a considerar incluyen un tamaño de mancha de 7–10 mm, duración de pulso de 0.45–6 ms y fluencia de 5.5–9.5 J/cm² con el enfriamiento epidérmico adecuado. Se utilizan energías más bajas para tamaños de mancha más grandes con duraciones de pulso más cortas. Las duraciones de pulso más largas son aconsejables en los tipos de piel más oscura. El tratamiento debe comenzar con energías más bajas, y estas pueden aumentarse si el tratamiento se tolera bien. La fluencia se ajusta para alcanzar el punto final deseado. Para el PDL, el punto final deseado es la púrpura inmediata. Los parámetros varían según el dispositivo.

Es esencial una protección ocular adecuada, y se puede colocar lubricante quirúrgico en cejas y pestañas para evitar que se chamusquen. Aunque el vello suele volver a crecer, puede producirse pérdida permanente con el tratamiento PDL, dada la proximidad de los folículos a la superficie.

Láser de fosfato de titanilo y potasio (KTP: 532 nm)

Los láseres KTP son láseres Nd:YAG con la frecuencia duplicada a 532 nm. Esta longitud de onda (532 nm) tiene una alta absorción por la oxi-HgB y la melanina, por lo que debe evitarse en los tipos de piel más oscura debido al alto riesgo de hipopigmentación (Fournier et al. 2002). La penetración del láser KTP es de aproximadamente 1 mm, y se utiliza de forma más adecuada para tratar telangiectasias. El láser KTP puede utilizarse para tratar vasos individuales, con la ventaja de no producir púrpura.

Existen muchos dispositivos con esta longitud de onda, todos equipados con enfriamiento por contacto de zafiro.

Láser de alejandrita (755 nm)

La alejandrita es un láser infrarrojo cercano de pulso largo. Inicialmente se utilizó para la depilación láser. Presenta una fuerte absorción de la desoxi-HgB, y la absorción sanguínea general a 755 nm es el doble que la del láser Nd:YAG de 1064 nm. Sin embargo, la melanina se absorbe en gran medida a 755 nm; por esta razón, está mejor indicado en tipos de piel más clara y vasos más oscuros.

Existen muchos láseres de alejandrita con capacidad de pulso largo. La pulverización de criógeno, el enfriamiento por contacto y el aire refrigerado se integran en estos dispositivos. El láser de alejandrita se utiliza normalmente para lesiones resistentes al PDL, aunque puede implementarse como tratamiento de primera línea para lesiones violáceas hipertróficas en adultos. El punto final es una sutil decoloración gris-azulada seguida de púrpura más profunda. Se debe tener cuidado de no superponer los pulsos, ya que pueden aparecer cicatrices.

Láser de diodo (800–983 nm)

Actualmente hay disponibles múltiples láseres de diodo, y diferentes sistemas pueden emitir luz infrarroja en una variedad de longitudes de onda, incluidas 800, 810, 940 y 983 nm. Por encima de 900 nm, la absorción por melanina es menor que la absorción por oxihemoglobina. Esto hace que los láseres de diodo sean una opción de tratamiento más segura para pacientes con tipos de piel más oscura que el láser de alejandrita. Al igual que el láser de alejandrita, el láser de 810 nm está mejor indicado para lesiones vasculares más profundas en pacientes de piel relativamente clara (Wall et al. 2007).

Láser Nd:YAG (1064 nm)

El láser Nd:YAG tiene una absorción de HgB relativamente baja; por lo tanto, este dispositivo debe utilizarse a fluencias más altas. Estas fluencias más altas requieren enfriamiento epidérmico para lograr la protección de la epidermis. La absorción por melanina a esta longitud de onda es menor que para cualquier otro tipo de láser utilizado en procedimientos vasculares. Se considera que el tratamiento con láser Nd:YAG es especialmente eficaz y seguro en los tipos de piel más oscura. A 1064 nm, la profundidad de penetración alcanza su punto máximo, con más de 4 mm. Esto hace que el láser Nd:YAG sea una modalidad de tratamiento adecuada para venas situadas en profundidad (Meesters et al. 2013a).

Aunque se puede aumentar la profundidad de penetración, existe una ventana terapéutica estrecha con estos dispositivos, y se aconseja precaución debido al riesgo de cicatrices. Se recomienda que solo cirujanos láser experimentados utilicen estos dispositivos.

Luz pulsada intensa (IPL: 500–1200 nm)

Los dispositivos IPL se basan en una lámpara de destello de xenón que emite una luz de espectro amplio policromática no coherente de alta intensidad (500–1200 nm), con duraciones de pulso variables. Mediante el filtrado adecuado, se puede personalizar el espectro para trastornos específicos. Para la mayoría de las aplicaciones vasculares, se aplican rangos de longitud de onda más cortos. Los dispositivos IPL se utilizan comúnmente con filtros de 550 y 570 nm para administrar principalmente luz amarilla y roja, con un componente menor de luz infrarroja cercana. El uso de IPL para lesiones vasculares ha aumentado gracias a las mejoras en fuentes de alimentación, sistemas de enfriamiento y filtrado disponibles actualmente, que hacen que los dispositivos sean más seguros y eficientes (Ross 2006; Goldman et al. 2005; Goldman y Eckhouse 1996) (Gráfico 2).

Lesiones vasculares

Telangiectasia facial y telangiectasia en araña

Las telangiectasias son pequeños vasos superficiales de 0.1–1.5 mm de diámetro que se asocian comúnmente con daño solar, envejecimiento y/o genética (Goldman y Bennett 1987). La telangiectasia en araña corresponde a una telangiectasia con una arteriola alimentadora central. Ambas pueden tratarse con PDL, KTP e IPL. Los láseres infrarrojos cercanos, específicamente el de diodo y el Nd:YAG, se han utilizado para tratar vasos de mayor calibre o localización más profunda (Fig. 1a–c). El tratamiento láser es eficiente y es el estándar de oro para estas lesiones. El láser KTP produce mejores resultados que el PDL cuando se utiliza para tratar vasos individuales, con la ventaja de no producir púrpura. La absorción de hemoglobina es relativamente más fuerte a 532 nm, por lo que se debe tener precaución en pacientes con piel más oscura. Regla práctica: para telangiectasias discretas y pequeñas (0.1–0.6 mm), puede aplicarse PDL, láser KTP o IPL; para vasos más grandes (1 mm o más), se prefiere el láser Nd:YAG o el láser de alejandrita, pero se debe cuidar de aplicar la fluencia y el tamaño de mancha mínimos suficientes para el cierre del vaso. El punto final del tratamiento de vasos es la desaparición del vaso, un coágulo azul transitorio o púrpura (Tabla 2).

Los vasos alrededor del ala nasal conllevan mayor riesgo de cicatrización; por lo tanto, en esta zona el enfriamiento es esencial y se deben evitar los pulsos superpuestos. Utilizamos dispositivos de enfriamiento epidérmico antes y después de cada disparo. Las ventajas del IPL son los tamaños de mancha relativamente grandes, que pueden minimizar el efecto de puntos característico de los láseres PDL y KTP.

Rosácea

La rosácea es un trastorno vascular cutáneo asociado a inflamación folicular. Los pacientes con rosácea suelen presentar eritema facial de fondo asociado. Los láseres y el IPL son el tratamiento de primera elección para telangiectasias y eritema facial (Fig. 2). Una revisión exhaustiva de la literatura encuentra que, de 18 estudios histológicos sobre rosácea, 14 mostraron un aumento de ácaros Demodex (Schmidt y Gans 2004). Se plantea la hipótesis de que estos ácaros pueden desempeñar un papel en la inflamación de la rosácea. Los estudios han demostrado la destrucción térmica de estos ácaros después de la terapia con IPL, lo que puede contribuir a sus efectos terapéuticos (Prieto et al. 2002). Normalmente dos o tres sesiones ofrecen buenos resultados; un porcentaje de pacientes (20%) no responde al IPL y requiere tratamiento con PDL. El PDL ofrece, al igual que el IPL, resultados eficaces y de riesgo relativamente bajo.

Según nuestra experiencia, dos tratamientos al año es el mejor método para controlar la rosácea. También se ha descrito el uso de terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico (ALA-PDT) o terapia fotodinámica con metilaminolevulinato (MAL-PDT) para rosácea resistente (Baglieri y Scuderi 2011).

Poquilodermia de Civatte

La poquilodermia de Civatte aparece en zonas de exposición solar crónica, más frecuentemente en cuello, pecho y mejillas laterales, con decoloración pardo-rojiza y telangiectasias asociadas. Según nuestra experiencia, los mejores resultados se obtienen con IPL. Se requieren múltiples sesiones y algunos casos son resistentes al tratamiento. Diversos estudios demostraron que pacientes con cambios típicos de poquilodermia en el cuello fueron tratados con IPL con distintos parámetros cada 4 semanas hasta conseguir la mejora deseada. Se observó una mejora del 50–75% en la extensión de las telangiectasias y la hiperpigmentación propias de la poquilodermia después de un promedio de 2.8 tratamientos. La incidencia de hipopigmentación fue del 5%. Aproximadamente se consigue un 75% de mejora después de un solo tratamiento. Los efectos secundarios incluyen eritema transitorio de 24 a 72 h de duración. La púrpura aparece solo en el 10% de los casos y se resuelve en 3–5 días (Weiss et al. 2000; Goldman y Weiss 2001). Aconsejamos a nuestros pacientes que pueden apreciarse “huellas”, que corresponden a la forma del cristal de contacto y son una respuesta transitoria normal. El PDL también se ha utilizado para tratar el componente vascular de la poquilodermia de Civatte con buenos resultados. Se recomiendan tamaños de mancha grandes y fluencias bajas con PDL para limitar efectos secundarios como hipopigmentación o el efecto de puntos. Se han estudiado los láseres fraccionados para el tratamiento de la poquilodermia, demostrando que reducen el enrojecimiento y la hiperpigmentación (Behroozan et al. 2006; Tierney y Hanke 2009).

Lagunas venosas

Las lagunas venosas son nódulos azul-rojos, generalmente de presentación única, que aparecen típicamente en el labio y pueden tratarse con éxito con láseres PDL, KTP o Nd:YAG y/o dispositivos IPL. Para lesiones superficiales son útiles el KTP y el PDL. Para lesiones profundas son más eficaces los láseres de diodo, alejandrita y Nd:YAG. Con frecuencia una sola sesión reduce el volumen de la lesión en un 80%, y en ocasiones la lesión desaparece después de un tratamiento (Fig. 3). Es necesario el enfriamiento superficial para evitar lesiones epidérmicas. Cualquier dispositivo con enfriamiento por contacto debe apoyarse sobre la piel con presión suave para evitar el colapso de los vasos.

Hemangiomas infantiles

Los hemangiomas infantiles constituyen los tumores vasculares más frecuentes de la primera infancia. La incidencia estimada de HI oscila entre el 1% y el 2.6% en lactantes sanos en el periodo neonatal inmediato, hasta alcanzar el 4–10% de los lactantes al año de edad. Se ha descrito un predominio femenino con una proporción de 2:1 a 9:1 (Esterly 1996). Histopatológicamente, estas lesiones están formadas por proliferaciones benignas de células endoteliales voluminosas con un fenotipo vascular único. La tinción con glutaminasa transferasa 1 es positiva en estas lesiones y pone de manifiesto capilares pequeños y escasos, una característica que persiste durante toda la evolución natural del HI y ayuda a confirmar el diagnóstico (North et al. 2000). Los estudios sobre la historia natural de los HI revelan que la resolución completa se produce en el 50% de los niños a los 5 años y en el 70% a los 7 años, con mejora continua en el resto hasta los 10–12 años (Bivings 1954; Garzon y Frieden 2000). Los HI se clasifican habitualmente según la profundidad de afectación tisular (Tabla 2) (Chiller et al. 2002). Múltiples estudios han demostrado que los láseres PDL son más eficaces y seguros que los láseres KTP y el Nd:YAG (Leonard-Bee et al. s.f.; Raulin y Greve 2001). Según nuestra experiencia, los mejores resultados se obtienen con los siguientes parámetros: fluencia 5–9 J/cm², tamaño de mancha 7–10 mm y duración de pulso 0.45–1.5 ms. El láser de alejandrita o el Nd:YAG pueden utilizarse para complementar los resultados en lesiones profundas. También se están investigando los láseres fraccionados ablativos para el tratamiento del tejido fibrograso residual de hemangiomas involucionados y las cicatrices derivadas de escisiones quirúrgicas previas. Como alternativas para los HI se encuentran la crema de imiquimod al 5% o el gel tópico de maleato de timolol al 0.5% (Jiang et al. 2011; Pope y Chakkittakandiyil 2010) (Fig. 4).

Marcas de nacimiento en vino de Oporto

Las manchas en vino de Oporto son congénitas, aunque en casos raros pueden adquirirse. Las PWS se presentan en aproximadamente el 0.3% de los recién nacidos. Suelen localizarse en cabeza y cuello, aunque pueden aparecer en cualquier zona del cuerpo. Persisten durante toda la vida y muchas se engrosan con el tiempo. El tratamiento temprano puede mejorar la respuesta, reducir el número de sesiones y disminuir la probabilidad de secuelas adversas permanentes (Reyes y Geronemus 1990; Chapas et al. 2007; Chapas y Geronemus 2005). El PDL sigue siendo el estándar de oro para la mayoría de PWS, aunque los IPL de nueva generación (IPL de banda estrecha) y los láseres KTP se han consolidado como alternativas razonables. La anestesia es una preocupación importante en la cirugía láser en población pediátrica. Mientras que los niños mayores pueden tolerar el procedimiento solo con anestésicos tópicos, los lactantes y niños pequeños pueden requerir anestesia general. El enfriamiento cutáneo es crucial para minimizar el daño al tejido circundante y reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias como hinchazón, cicatrices y cambios pigmentarios posinflamatorios (especialmente en pacientes de piel más oscura).

El PDL sigue siendo el dispositivo más estudiado para el tratamiento de PWS. A lo largo de los años se han utilizado distintos parámetros con resultados muy positivos. La fluencia se ajusta para alcanzar el punto final deseado. Para el PDL el punto final es la púrpura inmediata. Un color gris confluente indica que la fluencia es demasiado alta. La duración de pulso más utilizada es 1.5 ms. No obstante, para PWS más claras se recomienda 0.45 ms. Los intervalos entre tratamientos suelen ser de 3–6 semanas. Un estudio reciente indicó que los tratamientos más frecuentes pueden ser preferibles (Minkis et al. 2009; Chapas y Geronemus 2009). Por lo general, la mejora y desaparición son graduales y requieren de cinco a diez sesiones.

El láser de alejandrita se utiliza habitualmente para lesiones resistentes al PDL, aunque puede emplearse como tratamiento de primera línea para lesiones violáceas hipertróficas en adultos. Se debe evitar la superposición de pulsos por riesgo de cicatrices. Hay que tener en cuenta que el rango de fluencias adecuado para el láser de alejandrita es muy amplio. El láser Nd:YAG y el IPL también pueden utilizarse para PWS. La terapia fotodinámica (PDT) se ha empleado con éxito para el tratamiento de PWS, principalmente en China. El uso de fotosensibilizantes de hematoporfirina administrados por vía sistémica provoca fotosensibilidad prolongada (semanas), lo que limita su uso. Fotosensibilizantes alternativos como el derivado de benzoporfirina de anillo A monoácido y la clorina e6 mono-L-aspartilo (Npe6) tienen periodos de fotosensibilidad más cortos y pueden ser una buena opción (Eppley y Sadove 1994).

El tratamiento láser según el tipo de lesión vascular se resume en la Tabla 3, partes 1 y 2.

Pretratamiento

Limpie la piel suavemente. Se debe evitar la anestesia tópica (el blanqueamiento cutáneo causado por la anestesia puede reducir los resultados del tratamiento). En algunos casos puede ser necesaria, teniendo en cuenta la edad del paciente, la extensión de las lesiones y sus preferencias.

• Puede requerirse lidocaína intralesional o bloqueos nerviosos para tratar lesiones profundas como las malformaciones venosas.
• Se debe considerar la anestesia sistémica en niños para el tratamiento de hemangiomas.
• Es esencial una protección ocular adecuada.

Postratamiento

El enfriamiento superficial es muy importante para detener el calentamiento y minimizar efectos secundarios (cicatrices, cambios pigmentarios).

Se recomienda protector solar físico después del tratamiento.

Mi experiencia

Según mi experiencia, el éxito del tratamiento de lesiones vasculares, en términos de seguridad y eficacia, depende del enfriamiento superficial inmediatamente antes y después de cada sesión. El enfriamiento adecuado es esencial para proteger la epidermis y minimizar efectos secundarios como las cicatrices.

Por ello, resumo los puntos clave:

• No tratar piel bronceada.
• Utilizar duraciones de pulso más largas y/o fluencias más bajas en pieles oscuras.
• Para el tratamiento de manchas en vino de Oporto, mi primera opción es el láser de colorante pulsado.
• Para lesiones hipertróficas o PWS resistentes al PDL, puede utilizarse el láser de alejandrita.
• Para lagunas venosas, el Nd:YAG es una buena alternativa. Una o dos sesiones reducen la lesión en un 80–100%.
• El uso del láser Nd:YAG de pulso largo de 1064 nm requiere fluencias más de diez veces superiores a las utilizadas con láseres de 532 y 595 nm, ya que la absorción de Hb y HbO₂ a 1064 nm es diez veces menor.
• Mis mejores resultados en rosácea se obtienen con dos o tres sesiones de IPL al año.
• Para evitar el efecto de puntos en el tratamiento de vasos del ala nasal, mi primera opción es el IPL.

Conclusión

El tratamiento láser de las lesiones vasculares fue el primero en aplicar la fototermólisis selectiva, y en la actualidad es uno de los tratamientos más importantes basados en esta teoría. Es un tratamiento seguro y eficaz para la mayoría de lesiones vasculares. La selección adecuada de parámetros garantiza el éxito terapéutico (longitud de onda, tamaño de mancha, duración de pulso, enfriamiento superficial). Nuevas posibilidades surgen con los avances tecnológicos y el progreso del conocimiento médico.

Mensajes clave para llevar

• El láser de colorante pulsado sigue siendo el tratamiento estándar de oro para las manchas en vino de Oporto.
• El tratamiento láser temprano mejora la respuesta de las manchas en vino de Oporto.
• El punto final del tratamiento de vasos es la desaparición del vaso, un coágulo azul transitorio o púrpura.
• Los láseres y el IPL son el tratamiento de primera elección para telangiectasias y eritema facial.
• Se requieren múltiples sesiones para la poquilodermia de Civatte, y algunos casos son resistentes al tratamiento.
• El láser de alejandrita o el Nd:YAG pueden utilizarse para complementar los resultados en lesiones profundas.
• Está indicado utilizar duraciones de pulso más largas y fluencias más bajas en pieles oscuras.
• No tratar piel bronceada.

Referencias