Lipólisis láser

Paula Amendola Bellotti Schwartz de Azevedo Sociedad Brasileña de Dermatología y Sociedad Brasileña de Cirugía Dermatológica, Río de Janeiro, Brasil Bianca Bretas de Macedo Silva Sociedad Brasileña de Dermatología, Río de Janeiro, Brasil Leticia Almeida Silva Sociedad Brasileña de Láser en Medicina y Cirugía, Avenida Afranio de Melo Franco, 141/3 Andar – Leblon, Río de Janeiro, RJ, Brasil

Resumen

Los estudios sobre la acción directa del láser sobre la grasa comenzaron en 1992. Dos años después se realizó el primer estudio sobre lipólisis láser. El método fue aprobado por la FDA en octubre de 2006. La lipólisis láser es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento de la grasa localizada, que mejora el contorno facial y corporal y la flacidez. Consiste en la aplicación de láser directamente sobre el tejido adiposo, basada en el principio de fototermólisis selectiva. Este método tiene la ventaja de ser menos traumático; de causar menor sangrado, dolor, equimosis y edema; y minimiza los efectos secundarios y las complicaciones. El tiempo de recuperación postoperatoria se reduce en comparación con la liposucción convencional. Produce inducción de neocolagénesis, lo que genera retracción cutánea. Las indicaciones incluyen la zona submentoniana, los brazos, el abdomen, los flancos, la cara interna de los muslos, las rodillas y los codos. Los pacientes con irregularidades después de una liposucción previa u otras cirugías también son excelentes candidatos. En zonas con más tejido fibroso, como la mama masculina (ginecomastia), los flancos y la espalda, la lipólisis láser puede ser la única opción. Artículos recientes describieron el uso de la lipólisis láser para el tratamiento del lipoma, ya que la cirugía convencional puede dejar cicatrices desfigurantes al tratar lesiones mayores de 10 cm. Otras indicaciones cuestionables son la hiperhidrosis axilar y la celulitis. No hay contraindicaciones específicas. Las complicaciones son raras y, cuando ocurren, no son específicas del láser.

Palabras clave  Lipólisis láserGrasaGrasa localizadaContorno corporalFlacidezRetracción cutáneaCelulitisLiposucciónNeocolagénesisSubmentonianaGinecomastia

Introducción

En 1992, Apfelberg fue el primero en describir la acción directa del láser sobre la grasa. Dos años después, él y sus colaboradores realizaron el primer estudio sobre lipólisis láser. Sin embargo, su beneficio no se demostró de forma significativa. Este equipo no fue aprobado por la FDA, y la empresa Heraeus Lasersonics abandonó la tecnología (Apfelberg et al. 1994).

El primer estudio que demostró el efecto del láser sobre la grasa, así como sobre la dermis, los vasos y las glándulas apocrinas y ecrinas, fue descrito entre 2002 y 2003 por Bluggerman, Schavelzon y Goldman, quienes introdujeron el concepto de láser pulsado para la lipólisis láser (Apfelberg et al. 1994).

En 2003, Badin fundamentó estos hallazgos en un estudio titulado «Lipólisis láser: la flacidez bajo control». El autor demostró los cambios histológicos después de la lesión térmica por láser. Se rompió la membrana de los adipocitos, se coagularon los vasos y se reorganizó el colágeno. Estos cambios histológicos se correlacionaron con la observación clínica de reducción de la adiposidad, las equimosis y la pérdida de sangre, y mejora de la flacidez. Badin concluyó que la lipólisis láser era menos traumática debido al menor calibre de la cánula y que este tipo de láser, Nd:YAG, producía una reacción tisular que conducía a la retracción cutánea (Badin et al. 2002).

En un estudio posterior realizado por Goldman, se trató a 1734 pacientes, incluidos 313 hombres y 1421 mujeres de 15 a 78 años. En este grupo también se documentaron una menor pérdida de sangre y equimosis, una mejora del confort postoperatorio y una mayor eficacia en la reducción de grasa en zonas más densas, como la ginecomastia, por ejemplo (Kim y Geronemus 2006).

En 2006, un estudio de Kim y Geronemus utilizó resonancia magnética para evaluar el volumen de reducción de grasa después de la lipólisis láser. El 17 % de los pacientes logró una reducción del volumen de grasa documentada mediante resonancia magnética, y el 37 % notó una mejora en solo 3 meses, con un tiempo de recuperación rápido y una buena retracción cutánea (Kim y Geronemus 2006).

En este mismo año, la FDA aprobó el primer equipo de lipólisis láser, un láser Nd:YAG de 6 W (producido por DEKA y distribuido por Cynosure, Westfort, Massachusetts). Poco después, entraron en el mercado varios dispositivos con diferentes longitudes de onda (tabla 1).

En 2007, Morton et al. detallaron un modelo matemático que comparaba un equipo con un diodo láser de 980 nm con un Nd:YAG de 1064 nm. Este estudio sugirió que, independientemente de la longitud de onda, lo que realmente impulsaba la lipólisis y la contracción cutánea era el calentamiento. Mencionaron que la temperatura interna necesaria para lograr la contracción oscilaba entre 48 °C y 50 °C (118–122 °F) (Morton 2008).

En 2008, McBean y Katz estudiaron un equipo que asociaba dos longitudes de onda, 1064 y 1320 nm, correspondientes al SmartLipo®. Los objetivos del estudio fueron evaluar la seguridad cutánea y la eficacia. El efecto de retracción cutánea se documentó mediante fotografías y mediciones, así como mediante estudios histológicos y microscopía electrónica, que revelaron neocolagénesis. Este fue el primer estudio en demostrar los efectos clínicos de la retracción cutánea producida por la lipólisis láser, con mediciones objetivas demostradas mediante microscopía electrónica (McBean y Katz 2009).

En el mismo año, Palomar lanzó al mercado la plataforma Aspire™ (SlimLipo®), un diodo láser con dos longitudes de onda selectivas y seguras: la de 924 nm para las células grasas y la de 975 nm, con mayor selectividad por el agua del tejido conectivo, favoreciendo la retracción cutánea (McBean y Katz 2009).

En la actualidad, ha quedado claro que la lipólisis láser licua la grasa y favorece la remodelación de las fibras de colágeno, mejorando la flacidez. Actualmente, nuevas investigaciones buscan estandarizar los métodos que optimizarán los resultados, la seguridad y la eficacia.

La lipólisis láser es una técnica nueva, un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento de la grasa localizada y la laxitud, que mejora el contorno facial y corporal. Consiste en la aplicación de láser directamente sobre el tejido adiposo, basada en el principio de fototermólisis selectiva. Este método tiene la ventaja de ser menos traumático y de causar menor sangrado, reduciendo el tiempo de recuperación postoperatoria en comparación con la liposucción convencional.

Desde su aprobación por la FDA en octubre de 2006, los estudios han corroborado la observación clínica inicial de reducción del tejido adiposo, recuperación rápida y mejora de la flacidez.

Goldman propuso que deben considerarse dos propiedades para determinar la eficacia de la lipólisis láser: la longitud de onda y la energía empleada. Según la teoría de la fototermólisis selectiva, estos cromóforos (grasa, colágeno y vasos sanguíneos) absorben preferentemente la energía láser en función del coeficiente de absorción específico, según la longitud de onda. Se han evaluado muchas longitudes de onda, incluidas 924, 968, 980, 1064, 1319, 1320, 1344 y 1440 nm, por su interacción con estos cromóforos. Muchos autores sugieren que ciertas longitudes de onda son más eficaces para la lipólisis (DiBernardo et al. 2009).

Parlette y Kaminer documentaron que la longitud de onda de 924 nm tiene una mayor selectividad para absorber grasa, pero no es eficaz para inducir retracción cutánea ni mejorar la laxitud. Demostraron que la longitud de onda de 1064 nm tiene una buena penetración en el tejido, pero una baja absorción por la grasa. Sin embargo, su distribución del calentamiento es superior, con un buen efecto de retracción cutánea. Finalmente, la longitud de onda de 1320 ha demostrado una gran absorción por la grasa, pero una baja penetración en el tejido, por lo que es segura para tratar pieles más frágiles, como las zonas del cuello y los brazos (Parlette y Kaminer 2008).

Las distintas longitudes de onda tienen coeficientes de absorción variables para la grasa, el agua y la hemoglobina. La grasa contiene aproximadamente un 14 % de agua y el colágeno entre un 60 % y un 70 %; por tanto, la selección adecuada del láser permite dirigir el tratamiento de forma preferente a la grasa o al agua. Al comparar la absorción de luz por la grasa y por la dermis, la mayor selectividad para fundir la grasa se obtiene con un diodo láser de 924 nm. Debido a la gran absorción de luz directamente en la grasa, el efecto de calentamiento se limita al tabique fibroso de la grasa y a la dermis reticular, preservando los tejidos subyacentes, con menor riesgo de daño térmico. Será necesario un menor traumatismo por succión debido a la gran licuefacción de la grasa (Parlette y Kaminer 2008).

Existen múltiples sistemas láser para la lipólisis. Las tecnologías actuales utilizan fibras ópticas pequeñas de 1 a 2 mm de grosor para transmitir el láser directamente al tejido subcutáneo; la de 924 nm tiene la mayor afinidad por la grasa y un menor calentamiento del colágeno. Por tanto, favorece una mayor licuefacción de la grasa y una menor retracción tisular (McBean y Katz 2011).

Se ha informado de ruptura y licuefacción del tejido adiposo, coagulación de pequeños vasos sanguíneos y linfáticos, e inducción de colagénesis con remodelación tisular después del tratamiento con lipólisis láser. Se han supuesto otros mecanismos de acción, como los efectos fotoacústicos y fotomecánicos (DiBernardo y Reyes 2009).

Indicaciones y contraindicaciones

La indicación principal de la lipólisis láser es el tratamiento de la grasa localizada mediante la licuefacción del tejido adiposo. Cualquier zona donde exista grasa localizada y flacidez moderada, incluidas la zona submentoniana, los brazos, el abdomen, los flancos, la cara interna de los muslos, las rodillas y los codos, tiene indicación para este procedimiento, ya que favorece simultáneamente la retracción cutánea mediante neocolagénesis. Está muy indicada para el contorno facial (fig. 1a, b) (McBean y Katz 2011).

Los pacientes con irregularidades después de liposucciones y otras cirugías también son excelentes candidatos. En zonas con más tejido fibroso como la mama masculina (ginecomastia), los flancos y la espalda, la lipólisis láser puede ser la única opción. El pequeño tamaño de la cánula facilita el tratamiento en estas zonas fibrosas sin traumatismo adicional (McBean y Katz 2011; Palm y Goldman 2009).

Artículos recientes describieron el uso de la lipólisis láser para el tratamiento del lipoma, considerando que la cirugía convencional para lesiones mayores de 10 cm puede dejar cicatrices desfigurantes. La lipólisis láser sola o asociada a la aspiración mediante succión facilita la extirpación de estos tumores con un mejor resultado estético (Stebbins et al. 2011).

Otras indicaciones descritas son la hiperhidrosis axilar y la celulitis, aún con resultados cuestionables. También puede utilizarse asociada a otras tecnologías, como el CO₂ fraccionado, en la zona submentoniana para aumentar la neocolagénesis y la retracción cutánea interna y externamente (Parlette y Kaminer 2008).

La selección cuidadosa del paciente es crucial antes del procedimiento. El candidato ideal para la lipólisis láser es un paciente sano con poca grasa localizada. Es importante indicar al paciente que este procedimiento no sustituye una dieta saludable ni el ejercicio físico (McBean y Katz 2011).

No hay contraindicaciones específicas. Los pacientes mayores de 60 años con trastornos cardiovasculares, hipertensión o diabetes deben evaluarse cuidadosamente. Además, los pacientes con enfermedad hepática, quimioterapia previa y aquellos que utilizan medicamentos antirretrovirales tienen riesgo de toxicidad por lidocaína (McBean y Katz 2011).

Consideraciones preoperatorias

Durante la consulta, debe realizarse una anamnesis completa e identificar los objetivos reales respecto al procedimiento (McBean y Katz 2011).

Deben investigarse las alergias a medicamentos. Debe informarse a los pacientes sobre los medicamentos que deben evitarse antes del procedimiento, como warfarina, bisulfato de clopidogrel, aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos, para evitar sangrado. Los medicamentos que inhiben las enzimas hepáticas del citocromo P450, como los inhibidores selectivos de serotonina y los agentes azólicos antifúngicos, disminuyen el metabolismo de la lidocaína y también deben evitarse (McBean y Katz 2011).

Deben realizarse análisis de laboratorio para detectar trastornos del hígado, los riñones y la sangre. Algunas infecciones, como el VIH y la hepatitis, así como el embarazo, también son contraindicaciones (McBean y Katz 2011).

Durante el examen físico, el paciente debe estar de pie y sin ropa. Con el objetivo de obtener un mejor contorno corporal, el paciente puede beneficiarse del tratamiento de zonas adyacentes; por ejemplo, tratar el abdomen y los flancos incluso cuando la consulta inicial se limita al abdomen (McBean y Katz 2011).

Para evaluar el tono y la elasticidad de la piel en la zona a tratar, el médico debe realizar la prueba de pinzamiento, en la cual se tira suavemente de la piel entre el índice y el pulgar y posteriormente se suelta. Si la piel regresa instantáneamente, indica buena elasticidad. Si la piel regresa lentamente, indica mala elasticidad. Los pacientes con flacidez excesiva no son buenos candidatos (McBean y Katz 2011).

La documentación fotográfica previa es importante y obligatoria para identificar todas las irregularidades, ondulaciones o cicatrices previas y evaluar objetivamente los resultados postoperatorios (McBean y Katz 2011).

El paciente debe firmar antes del procedimiento un formulario de consentimiento informado previo con orientaciones sobre el procedimiento y los cuidados postoperatorios (Morton 2008).

Técnica

La lipólisis láser puede realizarse únicamente con anestesia local o asociada a sedación intravenosa, bloqueo epidural o anestesia general. El tipo de anestesia elegido depende de la salud y la preferencia del paciente y debe decidirse con el médico. La zona a tratar debe marcarse con el paciente en posición ortostática. Una vez marcada, se traslada al paciente al entorno quirúrgico estéril (Palm y Goldman 2009).

La anestesia local se realiza mediante infiltración subcutánea de una solución tumescente de Klein caliente u otras soluciones similares que combinan lidocaína y epinefrina. El volumen total de la infiltración subcutánea depende de la preferencia del cirujano y del tamaño de la zona a tratar. La solución se calienta para minimizar cualquier molestia asociada a la diferencia de temperatura entre el tejido y el líquido, además de mantener la temperatura corporal basal. El procedimiento solo debe iniciarse después de 20–30 min para permitir una difusión adecuada del líquido y una vasoconstricción apropiada. Además de favorecer la analgesia, la anestesia tumescente también aumenta la selectividad y la eficacia del láser (Klein 1993).

El uso de gafas protectoras adecuadas en el quirófano por parte de todo el equipo, incluido el paciente, es una cuestión de seguridad (Palm y Goldman 2009).

La aplicación del láser en el tejido adiposo se realiza a través de una fibra óptica de 1,5 mm de grosor directamente sobre el tejido o insertada dentro de una cánula de 2 a 3 mm de grosor. La fibra óptica transporta no solo la luz terapéutica (924, 975, 1064, 1320 nm), sino también una luz guía de helio-neón (634 nm), que permite localizar con precisión la punta de la fibra, de modo que el médico esté constantemente al tanto de la zona de acción del láser (Palm y Goldman 2009).

La técnica de aplicación utiliza movimientos rápidos, constantes y de ida y vuelta, como si se moviera un abanico, para evitar el sobrecalentamiento de la zona tratada, previniendo quemaduras y, en consecuencia, cicatrices. El médico notará una disminución de la resistencia tisular al movimiento de la cánula, lo que indica lipólisis. Este parámetro se utiliza como criterio de finalización del tratamiento. Debe utilizarse un termómetro infrarrojo durante todo el tratamiento para medir la temperatura externa, teniendo cuidado de no exceder los 38–40 °C (Palm y Goldman 2009).

El contenido resultante de la lipólisis es un aceite que contiene adipocitos rotos y desechos celulares, mezclado con la solución tumescente. La aspiración de este contenido es opcional y queda a elección del médico. La aspiración puede realizarse a través de una cánula externa de 2 a 3 mm con presión negativa de 0,3 a 0,5 atm. Las zonas muy pequeñas, como la submentoniana, con volúmenes reducidos, evolucionan bien sin aspiración (Morton 2008).

Independientemente de la aspiración, debe realizarse drenaje manual mientras el paciente aún está en el quirófano, y el orificio de la cánula debe permanecer abierto para favorecer la salida gradual del contenido restante, lo que puede ocurrir hasta 48 h después del procedimiento (Palm y Goldman 2009; Stebbins et al. 2011).

Cuidados postoperatorios

Se recomienda que el paciente utilice prendas compresivas, colocadas al final del procedimiento y mantenidas durante un período de 2 a 4 semanas. El regreso a las actividades habituales se produce después de las primeras 24 h, a excepción de la actividad física intensa, que puede retomarse en 15 días. El drenaje linfático manual se inicia después de 48 h y se realiza dos o tres veces por semana durante 15 días (Palm y Goldman 2009).

Resultados

Aunque los resultados clínicos iniciales pueden ser similares a los obtenidos en la liposucción tradicional, los hallazgos histológicos muestran algunas diferencias, como una recuperación rápida debido a la coagulación de los vasos sanguíneos con menor sangrado peri y postprocedimiento. Además, favorece la neocolagénesis y la reorganización del colágeno en la dermis reticular, lo que explica la retracción cutánea. Esta capacidad del láser para producir retracción es muy importante para el tratamiento de pacientes con cierto grado de flacidez, que podrían no tener indicación para la liposucción tradicional (DiBernardo y Reyes 2009; Palm y Goldman 2009; Morton et al. 2007; Goldman et al. 2011; Mann et al. 2008).

Complicaciones

Las complicaciones son raras y, cuando ocurren, no son específicas del láser. La energía excesiva o la superficialización de la cánula láser pueden provocar quemaduras con cicatrices antiestéticas. También se informan efectos adversos como equimosis, edema, asimetrías y parestesia temporal, que son similares a los de la liposucción tradicional (Katz y McBean 2008).

Conclusión

La lipólisis láser es un procedimiento mínimamente invasivo, seguro y eficaz. Es una herramienta útil para el tratamiento del contorno corporal y facial. Mediante esta técnica se reducen el dolor, las equimosis y el edema, minimizando las complicaciones. Además, favorece la retracción cutánea, evitando la laxitud después de la lipólisis, y tiene un corto tiempo de recuperación.

Mensajes clave

1. La lipólisis láser es un procedimiento mínimamente invasivo, seguro y eficaz.
2. Cualquier zona donde exista grasa localizada y flacidez moderada, incluidas la zona submentoniana, los brazos, el abdomen, los flancos, la cara interna de los muslos, las rodillas y los codos, tiene indicación para este procedimiento.
3. La inducción de neocolagénesis y el corto tiempo de recuperación son las dos principales ventajas.
4. Las complicaciones son raras.

Referencias