Láseres fraccionados ablativos y no ablativos para piel étnica
Paulo Roberto Barbosa, Tais Valverde, Roberta Almada e Silva y Fabiolla Sih Moriya Sociedad Brasileña de Dermatología, Clínica de Dermatología Paulo Barbosa – Centro Odontomédico Louis Pasteur, 5.ª planta, consultorios 505 a 507, CEP 41.850-000 Itaigara, Salvador, BA, Brasil
Resumen
La piel étnica es un término utilizado para definir la piel más oscura correspondiente a los fototipos IV, V y VI de Fitzpatrick. Los pacientes con piel étnica tienen un mayor riesgo de problemas relacionados con la pigmentación, como hiperpigmentación o hipopigmentación posinflamatoria. Durante mucho tiempo, el tratamiento de la piel étnica con láser fue un gran desafío, especialmente en lo referente a las tecnologías ablativas, una técnica tan utilizada y extendida en los procedimientos dermatológicos. Con el tiempo, los dispositivos láser han evolucionado y las técnicas recientes hacen que su uso sea más seguro, con menos tiempo de inactividad y, en consecuencia, menos daño y riesgo de pigmentación posinflamatoria. Cuando lo aplican dermatólogos expertos y bien capacitados, el uso de láseres fraccionados ablativos y no ablativos puede considerarse seguro y viable para muchos tratamientos diferentes. En este capítulo se analizarán la piel étnica y las peculiaridades del tratamiento con láser.
Palabras clave Piel étnicaLáserTecnologías ablativasLáser de CO2Láseres de erbioLáseres ablativos fraccionados y no fraccionados
Introducción
El color o la raza de la población brasileña son diversos. Los pacientes de piel oscura son más frecuentes en el Norte y el Noreste de nuestro país, debido a nuestra colonización, y la mayoría se concentra en el norte y el noreste del país. Presentan piel étnica, término utilizado para definir la piel más oscura y no caucásica, correspondiente a los fototipos IV, V y VI de la clasificación de Fitzpatrick (IBGE 2000).
Durante mucho tiempo, tratar la piel étnica con láser fue un desafío, especialmente en lo referente a las tecnologías ablativas. Aunque el principal cromóforo de esta técnica es el agua y no la melanina, el calor generado por ellas puede producir complicaciones posoperatorias graves si no lo utilizan profesionales capacitados, por lo que es necesario conocer a fondo los fundamentos físicos de los láseres (Battle y Hobbs 2003).
El número de melanocitos y el grosor de la piel son aproximadamente iguales en todas las razas, pero la piel étnica tiene sus propias características. En la piel étnica podemos encontrar más fibroblastos y fibroblastos más grandes, así como fibroblastos binucleados o multinucleados e hiperactivos. Esta hiperactividad puede explicar la predisposición a la formación de queloides. También es más rica en glándulas sebáceas y tiene más colágeno (Mateus y Palermo 2012).
La diferencia radica en la velocidad de producción de melanina, así como en el número, la morfología, el tamaño, la densidad y la distribución de los melanosomas. Los pacientes con piel étnica tienen un mayor riesgo de problemas de pigmentación porque la melanina cutánea compite con el cromóforo principal, lo que aumenta el riesgo de hiperpigmentación e hipopigmentación posoperatorias. Además, el riesgo de alteraciones pigmentarias también puede correlacionarse con la profundidad de la lesión láser, así como con sus efectos sobre el calentamiento dérmico. La hiperpigmentación posinflamatoria es la complicación más frecuente del recubrimiento facial en pacientes con fototipo cutáneo IV (Sriprachya-anunt et al. 2002; Wat et al. 2017).
Láseres ablativos fraccionados
Los láseres de dióxido de carbono (CO2) son el principal representante de los láseres ablativos y, aunque se idearon en 1968, siguen considerándose el tratamiento de referencia para el fotoenvejecimiento. Las nuevas tecnologías permiten actualmente producir una columna de ablación y coagulación con una profundidad rigurosamente controlada, lo que aporta mayor seguridad y reduce el tiempo de recuperación. El método se basa en el principio de fototermólisis selectiva, desarrollado por Parish y Anderson en 1983. El principio consiste en la destrucción selectiva y específica de una diana en la piel con un daño térmico mínimo a los componentes de los tejidos vecinos. Para lograr la fototermólisis selectiva, debe elegirse cuidadosamente la longitud de onda adecuada, absorbida principalmente por el tejido diana o el cromóforo. En los láseres ablativos, el principal cromóforo es el agua (Riggs et al. 2007; Tierney et al. 2011).
Sin embargo, los láseres de CO2 presentan un intenso efecto térmico residual, lo que da lugar a un resultado final mucho más amplio que la ablación tisular observada al final del procedimiento. Por el contrario, el agua se absorbe 13 veces menos eficazmente con el CO2 que con los láseres de erbio, que son más superficiales y causan menos daño térmico (Kalil y Campos 2012).
Manstein et al. describieron en 2004 un nuevo concepto de tratamiento: la fototermólisis fraccionada. En este procedimiento, el láser produce lesiones microscópicas, de 100 a 150 μm de espesor y 0,2–2,4 mm de profundidad, denominadas microzonas térmicas (MZT), que no son más que microperforaciones altamente controladas en la epidermis y la dermis que posteriormente son sustituidas por tejido nuevo organizado y rico en colágeno. La fototermólisis fraccionada revolucionó los tratamientos con láser, permitiendo una coagulación dérmica más eficaz sin daños importantes en la capa epidérmica, disminuyendo así el riesgo de escarificación antiestética y reduciendo el tiempo de recuperación en comparación con los procedimientos ablativos tradicionales. Existen diversos dispositivos de fototermólisis fraccionada ablativos, en tres longitudes de onda diferentes: 2790, 2940 y 10 600 nm (Kalil y Campos 2012; Xu et al. 2011; Macrene et al. 2012; Manstein et al. 2004; Wat et al. 2017).
En 2007, Hantash et al. describieron el uso de un nuevo láser fraccionado ablativo de CO2 que genera, a través de sus MZT, columnas de ablación y coagulación que se extienden por el estrato córneo, la epidermis y la dermis. Un rayo láser de CO2 puede eliminar de 25 a 50 μm de tejido en cada aplicación, elevando la temperatura hasta 100 °C en 640 ms. El calor provoca una contracción inmediata de la piel, aunque en parte causada por la deshidratación impulsada por la evaporación de agua y por la contracción del colágeno, que se retrae a temperaturas superiores a 60 °C (Ciocon et al. 2011).
A pesar de la mejoría clínica duradera, los mejores resultados pueden observarse a los 3 meses del tratamiento, principalmente debido a la respuesta inflamatoria persistente (demostrada por la presencia de la proteína de choque térmico 47) y a la remodelación continua de colágeno observada en estudios histológicos e inmunohistoquímicos. Ortiz et al. comunicaron que los pacientes mantienen un 74% de mejoría durante los primeros 1–2 años de seguimiento (Ortiz et al. 2010).
En las zonas tratadas se encuentran marcadores celulares de neocolagénesis, como procolágeno III y colágeno III, y el aumento tanto de la densidad de colágeno como de las fibras elásticas puede observarse hasta 1 año después del tratamiento (Xu et al. 2011; Kim et al. 2013; Orringer et al. 2004).
Actualmente existen en el mercado diversos dispositivos fraccionados de CO2, que se caracterizan por una fluencia y una duración de pulso ajustables, lo que permite un control preciso del nivel y la profundidad del calor en la dermis. Estos parámetros —fluencia, duración del pulso, potencia, energía y densidad— determinarán la eficacia y la seguridad del tratamiento (Kadunc et al. 2012).
El láser de erbio:itrio-aluminio-granate (Er:YAG) fue aprobado por la FDA en 1996 para el recubrimiento cutáneo. Debido a que su longitud de onda (2940 nm) es la más cercana al pico de absorción del agua (3000 nm), prácticamente toda su energía es absorbida por la epidermis y la dermis papilar, causando una ablación superficial y menos daño térmico que los láseres de CO2. Cada aplicación de pulso corto de Er:YAG (250–350 ms) elimina aproximadamente 20–25 μm, utilizando 5 J/cm2 de energía. El daño térmico alcanza 30–50 μm de profundidad con una fluencia de 5–8 J/cm2, valor inferior a los causados por los láseres de CO2 (50–200 μm de profundidad con una fluencia de 3,5–6,5 J/cm2). Incluso con aplicaciones múltiples, los daños térmicos causados por los láseres Er:YAG están limitados a 50 μm (Riggs et al. 2007).
Esta tecnología, que actúa dentro del espectro infrarrojo, demostró su mayor efecto ablativo con un daño térmico insignificante (5 μm por aplicación). Debido a su longitud de onda de máxima absorción de agua, su corta duración de pulso y su energía adecuada, los láseres Er:YAG son la tecnología preferida para las arrugas finas, el fotoenvejecimiento y los tratamientos que exigen fototipos más altos. Las lesiones de los tejidos vecinos son mínimas (la temperatura máxima alcanza 30 °C) y los puntos de sangrado comenzaron a manifestarse solo después de varias aplicaciones (4–5, según el tamaño tratado), lo que indica que se alcanzó la unión dermoepidérmica y, por tanto, debe interrumpirse la aplicación del láser. El tiempo de reepitelización es de alrededor de 2–4 días (Riggs et al. 2007).
Otro tipo nuevo de láser, el Er:YSGG (erbio:itrio, escandio, galio, granate), se lanzó en 2007. Emite energía en la longitud de onda de 2790 nm y presenta un coeficiente de absorción de agua de 5000/cm2, un valor intermedio entre los del CO2 y el Er:YAG (1000 y 12 500/cm2, respectivamente). Por tanto, la capacidad de ablación de los láseres Er:YSGG es mayor que la de los de CO2 y menor que la de los Er:YAG, con un potencial intermedio de daño térmico entre los láseres ablativos. Trata toda la epidermis y causa estímulos térmicos homeostáticos, que no pueden obtenerse con los láseres Er:YAG. Además, no causa los efectos secundarios habituales observados durante las aplicaciones del láser de CO2, como el daño térmico y el largo tiempo de recuperación (Macrene et al. 2012).
El láser de 2790 nm permite dos tipos de ablación (continua y fraccionada) en la misma sesión. Esta combinación causa tanto la vaporización de la superficie epidérmica como zonas de coagulación en la unión dermoepidérmica (Munavalli et al. 2011).
La técnica fraccionada es capaz de producir columnas de ablación de 300 μm de diámetro, con una profundidad de 300–1500 μm y 40–60 μm de daño térmico residual (Munavalli et al. 2011).
Láseres fraccionados no ablativos
Tras el establecimiento del principio de fototermólisis fraccionada en 2004, aparecieron los primeros láseres fraccionados no ablativos aprobados por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos). El cromóforo principal es el agua e incluyen longitudes de onda que van de 1064 a 1550 nm. Estos dispositivos se diferencian de la tecnología ablativa, que promueve la vaporización epidérmica. El láser actúa con daño térmico irreversible, induciendo una respuesta de cicatrización en la dermis papilar y la dermis reticular superior (zonas de coagulación), alcanzando temperaturas entre 50 y 70 grados. La coagulación generada por la desnaturalización del colágeno induce una necrosis localizada, con la consiguiente formación de colágeno nuevo. Dado que este tipo de láseres generan calor en las capas más profundas del tejido sin afectar la integridad de la barrera epidérmica, esta técnica puede considerarse más segura cuando se utiliza en pacientes de fototipos más altos, reduciendo los riesgos de complicaciones no deseadas en comparación con las técnicas ablativas. Las columnas de coagulación pueden alcanzar grandes profundidades en la piel, según la cantidad de energía utilizada (fluencia), la densidad de microzonas térmicas por aplicación y el número de pasadas (Macrene et al. 2012).
Indicaciones del tratamiento con láser en piel étnica
Trastornos pigmentarios
Los trastornos pigmentarios en la piel étnica son una de las consultas más frecuentes en los consultorios dermatológicos (Ortiz et al. 2010). Entre ellos, el melasma y la hipercromía posinflamatoria son muy frecuentes.
El tratamiento del melasma (capítulo «Q-Switched Lasers for Melasma, Dark Circles Eyes, and Photorejuvenation» en el volumen «Daily Routine in Cosmetic Dermatology») sigue siendo un desafío para la dermatología a pesar de los fototipos cutáneos, pero es aún más difícil en la piel étnica. No es infrecuente no observar ninguna mejoría después del tratamiento, así como el oscurecimiento de la zona tratada. La hipercromía posinflamatoria es un efecto secundario relativamente común después del tratamiento con láser (Jackson 2003). Aun así, el uso de láseres fraccionados no ablativos, el láser Nd:YAG Q-switched, con bajo daño térmico, puede ser una opción para el melasma.
La técnica de microagujas con o sin liberación de fármacos (TED) (capítulo «Microneedling for Transepidermal Drug Delivery on Stretch Marks», de este volumen) es una excelente opción para los trastornos pigmentarios, el melasma o la hipercromía posinflamatoria. Cuando se asocia con la liberación de fármacos, la hidroquinona, el ácido kójico, el ácido azelaico y el ácido tranexámico se aplican justo antes de las microagujas. Estas sustancias pueden utilizarse solas o combinadas. Después del tratamiento se observa un eritema leve. Dura menos de 24 h, con una recuperación muy rápida. El tratamiento con microagujas o la TED con microagujas pueden asociarse con el tratamiento con láser QS, alternando las sesiones cada 2–4 semanas.
Algunos peelings químicos superficiales, que combinan ácido retinoico o ácido alfa hidróxico con medicamentos despigmentantes (hidroquinona, ácido kójico y ácido tranexámico), también pueden utilizarse como tratamiento complementario alternando con los láseres. También es posible aplicar este peeling sobre la piel, inmediatamente después del tratamiento con láser QS.
Acné
El acné causa comúnmente pigmentación posinflamatoria y cicatrices atróficas (Taylor et al. 2002). El láser fraccionado no ablativo está muy bien indicado para inducir la remodelación cutánea, preservando la epidermis (Jackson 2003). Este procedimiento tiene un menor tiempo de inactividad y un menor riesgo de discromías; sin embargo, requiere un mayor número de sesiones en comparación con los láseres ablativos. También utilizamos láseres ablativos, aunque deben aplicarse parámetros conservadores (baja energía y baja densidad). Las microagujas controladas con radiofrecuencia y la radiofrecuencia fraccionada ablativa también son excelentes opciones para tratar la piel más oscura.
Tumores cutáneos benignos
Los láseres ablativos pueden utilizarse para eliminar angiofibromas faciales, siringomas, queratosis seborreica, así como dermatosis papulosa negra, foliculitis queloidiana de la nuca y dermatosis de mayor prevalencia en la piel étnica (Jackson 2003).
En estos casos, utilizamos el láser de CO2 o erbio YAG en modo quirúrgico, eligiendo el diámetro de spot adecuado según la dimensión de la lesión y evitando el daño térmico perilesional (Cole et al. 2009).
Estrías
La literatura describe numerosas opciones de tratamiento para las estrías, como la luz pulsada intensa, el láser de colorante pulsado, la radiofrecuencia ablativa, el Er:Glass, el Er:YAG y el CO2. Sin embargo, muy pocos estudios analizan esos tratamientos en piel étnica (Aldahan et al. 2016).
Algunos estudios en asiáticos (fototipo VI) sugieren que los láseres fraccionados ablativos y no ablativos son tecnologías prometedoras en el tratamiento de esta afección (Kim et al. 2008; Lee et al. 2010). En 2011, Yang y Lee (2011) compararon el láser de 1550 nm (Er:YAG) con el CO2 fraccionado en un estudio en el que participaron 24 pacientes asiáticas con estrías abdominales blancas. Los tratamientos se asignaron al azar a cada lado del cuerpo, con tres sesiones cada 4 semanas. La mejoría clínica fue algo mayor en el lado cuyo tratamiento se realizó con CO2 fraccionado, a pesar de haber más eventos adversos en este grupo. Clínicamente, se produjo una reducción del ancho de las estrías y en el estudio histológico se observó un aumento en el número de fibras de colágeno y elásticas (Yang y Lee 2011).
Tenemos experiencia con láseres fraccionados ablativos (CO2 y erbio 2940) en el tratamiento de las estrías en fototipos V. Nuestro protocolo incluye probar dos parámetros diferentes en un área pequeña 30 días antes de la primera sesión; utilizar enfriamiento con aire frío antes, durante y después del procedimiento; y aplicar baja energía y baja densidad (Kono et al. 2007). La hipocromía posinflamatoria es un evento adverso frecuente y mayormente transitorio.
Rejuvenecimiento
Aunque se describen riesgos relativamente mayores de trastornos pigmentarios y cicatrices, puede lograrse un tratamiento eficaz con láseres en pacientes con fototipos más altos (Bhatt y Alster 2008; Shah y Alster 2010). Como alternativa para reducir estos riesgos, los láseres fraccionados no ablativos son una excelente opción. Los parámetros correctos son esenciales para reducir los efectos secundarios. Ambas tecnologías pueden utilizarse en sesiones diferentes, respetando el intervalo de 4 semanas entre las aplicaciones.
Mi experiencia con láseres para piel étnica
Tratar la piel étnica con láseres siempre es un desafío. El primer paso es evaluar al paciente y la dermatosis que se va a tratar y elegir la mejor tecnología que se va a aplicar. Con frecuencia realizamos un tratamiento de prueba en un área pequeña de la piel utilizando dos parámetros diferentes para comprobar la eficacia y evitar efectos secundarios. Esta prueba suele hacerse 30 días antes del tratamiento.
El uso de crema despigmentante, como hidroquinona sola o asociada con ácido retinoico, para preparar la piel antes de la aplicación del láser es controvertido, pero forma parte de nuestra rutina. También utilizamos estos medicamentos 3–4 semanas después del tratamiento.
Todos los pacientes son fotografiados antes del procedimiento. Se indican anestésicos tópicos para reducir el dolor. Durante el procedimiento utilizamos equipos de enfriamiento cutáneo, ya que creemos que pueden minimizar la inflamación, el ardor y el dolor.
Utilizamos habitualmente parámetros conservadores en la primera sesión, realizando ajustes en las sesiones siguientes. La baja fluencia y la baja densidad están indicadas para reducir los efectos térmicos y evitar discromías.
Inmediatamente después del procedimiento aplicamos crema de esteroides durante los primeros 3 días, asociada a una crema reparadora, que se mantiene hasta la cicatrización completa. Después del tratamiento, se aconseja a los pacientes que utilicen protectores solares de amplio espectro y es fundamental evitar la exposición solar (figs. 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7).
Conclusión
Actualmente, los pacientes con piel étnica buscan tratamientos dermatológicos y, de acuerdo con los avances en la tecnología láser, pueden lograrse los mejores resultados. Es fundamental fotografiar a los pacientes antes y después de cada procedimiento, utilizar los parámetros adecuados según las indicaciones y realizar el seguimiento de los pacientes durante el período posprocedimiento hasta la recuperación completa de la piel.
Mensajes clave
- La piel étnica es un término utilizado para definir la piel más oscura correspondiente a los fototipos IV, V y VI de Fitzpatrick.
- Los pacientes con piel étnica tienen un mayor riesgo de problemas relacionados con la pigmentación, como hiperpigmentación o hipopigmentación posinflamatoria.
- El riesgo de alteraciones pigmentarias está correlacionado con la lesión láser y el daño térmico. Depende de la longitud de onda, la fluencia y la densidad del láser.
- Con el tiempo, los dispositivos láser han evolucionado y las técnicas recientes hacen que su uso sea más seguro, con menos tiempo de inactividad y, en consecuencia, menos daño y riesgo de pigmentación posinflamatoria.
- Cuando los aplican dermatólogos expertos y bien capacitados, los láseres fraccionados ablativos y no ablativos resultan seguros y viables para muchos tratamientos.
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