Láser de erbio para cicatrices y estrías de distensión

Paulo Notaroberto Servicio de Dermatología, Hospital Naval Marcílio Dias, Río de Janeiro, Brasil

Palabras clave  LáserErbioAblativoAblaciónRecubrimientoCicatrizStriae distensaeEstría

Introducción

Las cicatrices son una complicación muy frecuente de las lesiones cutáneas, como quemaduras, cirugías y traumatismos (laceraciones o abrasiones), que afecta a millones de personas cada año. Su aspecto puede resultar muy perturbador para los pacientes tanto física como psicológicamente (Harithy y Pon 2012), ya que son estéticamente inaceptables y repercuten negativamente en la calidad de vida. Las cicatrices también pueden causar prurito, sensibilidad, dolor, alteraciones del sueño, ansiedad y depresión en pacientes posquirúrgicos (Oliaei et al. 2012).

El acné es un trastorno frecuente que afecta hasta al 80% de las personas de entre 11 y 30 años (Oliaei et al. 2012; Fife 2011; Al-Saedi et al. 2014) y a más del 90% de los adolescentes (Fabbrocini et al. 2010). En la patogenia del acné intervienen diversos factores, pero la intensa respuesta inflamatoria del proceso puede dar lugar a cicatrices permanentes, una complicación desafortunada del acné vulgar (Fife 2011). La incidencia de las cicatrices de acné no se ha estudiado en profundidad, pero pueden aparecer en algún grado en el 95% de los pacientes con acné vulgar. Los estudios indican que la incidencia de cicatrices de acné en la población general es del 1–11%. Tener cicatrices de acné puede ser emocional y psicológicamente angustioso para los pacientes. Las cicatrices de acné pueden asociarse a baja autoestima, ostracismo social, aislamiento, depresión (Al-Saedi et al. 2014), ansiedad, alteración de las interacciones sociales, cambios en la imagen corporal, menor rendimiento académico y desempleo, y constituyen un factor de riesgo de suicidio (Fife 2011).

La bibliografía no presenta un consenso general sobre cuál es el mejor tratamiento (Harithy y Pon 2012). En los últimos 15 años, el recubrimiento con láser ha pasado a ocupar un lugar destacado en el tratamiento de las cicatrices de acné. Los primeros láseres utilizados para las cicatrices de acné fueron los láseres ablativos de CO₂ y Er:YAG, que emiten radiación en longitudes de onda de 10.600 y 2.940 nm, respectivamente; al tener una gran afinidad por el agua, ablan la epidermis y estimulan la síntesis de colágeno (Hession y Grabber 2015) (consulte el capítulo «Láser de CO₂ para cicatrices», de este volumen). La elección del sistema láser depende del tipo y la gravedad de las cicatrices de acné, del grado de recuperación que el paciente pueda tolerar y de los objetivos y expectativas finales de cada paciente (Sobanko y Alster 2012). Ningún tratamiento es 100% eficaz para «borrar» las cicatrices, y el mejor resultado es la mejoría, no la perfección. El tratamiento de las cicatrices puede requerir distintos tipos de intervenciones, según el tipo de cicatriz presente (Keyal et al. 2013); sin embargo, la vaporización cutánea y el daño térmico residual solo pueden lograrse mediante láseres ablativos, lo que explica la superioridad de este tratamiento frente a los peelings químicos y la dermoabrasión (Alster y Zaulyanov-Scanolon 2007).

El clínico que se dedica al tratamiento de las cicatrices debe comprender la fisiopatología de su formación. El proceso de cicatrización se divide didácticamente en tres etapas: inflamación, proliferación y maduración (Harithy y Pon 2012; Fabbrocini et al. 2010). Al examinar muestras de biopsia de lesiones de acné de la espalda de pacientes con cicatrices graves y de pacientes sin cicatrices, Holland et al. observaron que la etapa inflamatoria era más intensa y duradera en los pacientes con cicatrices que en los que no las presentaban (Fabbrocini et al. 2010).

Ablación fototérmica con erbio de 2.940 nm

El láser de erbio (Er:YAG) es un sistema excitado por lámpara de destello que emite luz en una longitud de onda infrarroja invisible de 2.940 nm. El cromóforo de los láseres ablativos es el agua. No es exagerado afirmar que el objetivo del láser es la piel en sí misma, ya que está compuesta por aproximadamente un 80% de agua. La luz de 2.940 nm del erbio es absorbida por el agua tisular entre 12 y 18 veces mejor que la longitud de onda de 10.600 nm emitida por el láser de CO₂. La primera generación de láseres de erbio fue aprobada para el recubrimiento cutáneo por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) en 1996 (Riggs et al. 2007), y funciona mediante la emisión de un pulso corto (SP) de 250–350 μs, inferior al tiempo de relajación térmica de la piel, que es de 1 ms (Al-Saedi et al. 2014). El umbral de ablación de la primera generación del láser Er:YAG para la piel humana se ha calculado en 1,6 J/cm², frente a los 5 J/cm² calculados para los sistemas de láser de CO₂ de alta energía y pulso corto. Debido a que el Er:YAG es absorbido de forma tan marcada por el agua, el láser de erbio de pulso corto produce 10–40 μm de ablación tisular y tan solo 5 μm de daño térmico en el tejido circundante (Al-Saedi et al. 2014). La segunda generación de láseres de erbio tiene pulsos variables y más largos (500 μs–10 ms) y fue aprobada por la FDA en 1999. Se ha demostrado que los láseres Er:YAG de pulso más largo aumentan la zona de efecto térmico subyacente hasta aproximadamente 120 μm (Lukac et al. 2010), lo que produce coagulación y tensado cutáneo, pero incrementa el riesgo de efectos secundarios como eritema y discromía (hipo e hipercromía) (Alster y Zaulyanov-Scanolon 2007). Los efectos secundarios y las complicaciones después del recubrimiento con láser Er:YAG son similares a los observados después del recubrimiento cutáneo con láser de CO₂, pero suelen ser menos graves en duración, incidencia e intensidad (Keyal et al. 2013; Alexiades-Armenakas et al. 2008).

Los láseres de recubrimiento son láseres pulsados de alta energía que generan ablación fototérmica, la cual se produce con un calentamiento rápido cuando el tejido absorbe suficiente energía láser, dando lugar a vaporización tisular. El efecto térmico también aparece en la zona que rodea el área ablacionada debido a la difusión térmica (la zona de daño térmico). Los láseres de erbio modulados con duraciones de pulso más largas generan zonas más extensas de coagulación térmica en comparación con los dispositivos de primera generación de Er:YAG de 2.940 nm y pulso corto (Carrol y Humphreys 2006). Pozner y Goldberg realizaron un estudio sobre el efecto histológico de un láser Er:YAG de pulso variable y concluyeron que el efecto térmico deseado del láser de CO₂ puede observarse utilizando pulsos más largos de Er:YAG (ancho de pulso de 50 ms) (Pozner y Goldberg 2000; Khatri 2001). El láser ablativo de erbio produce una contracción intraoperatoria inmediata moderada, pero la posterior cicatrización da lugar a una contracción dérmica idéntica a la observada con los dispositivos ablativos de CO₂ (Sapijaszko y Zachary 2002).

Las tasas de respuesta a los láseres Er:YAG de primera generación y pulso corto oscilaron entre el 25% y el 90% (Fabbrocini et al. 2010). Para abordar estas limitaciones, se desarrollaron láseres Er:YAG de pulso más largo. En un estudio prospectivo de 35 pacientes con cicatrices de acné picadas, los resultados fueron excelentes (>75% de mejoría) en el 36% de los pacientes y buenos (50–75% de mejoría) en el 57% (Hession y Grabber 2015). La combinación de pulsos cortos (para la ablación) con pulsos más largos (para la coagulación) se denomina Er:YAG de modo dual, y los sistemas que funcionan de esta manera tienen duraciones de pulso de entre 500 μs y 10 ms. Como grupo, se ha demostrado que estos láseres producen una vaporización tisular más profunda, un mayor control de la hemostasia y contracción del colágeno, lo que genera un tensado cutáneo clínico. Esto se traduce en una mayor mejoría clínica de las cicatrices de acné leves a moderadas que la lograda por sus predecesores de pulso corto, por lo que representan un buen equilibrio entre el láser de CO₂ y el Er:YAG de primera generación (Keyal et al. 2013).

Los objetivos del láser ablativo en el tratamiento de las cicatrices atróficas son reducir la profundidad de los bordes de la cicatriz y estimular la neocolagénesis para rellenar las depresiones. La vaporización focalizada puede utilizarse para tratar cicatrices aisladas, pero se recomienda encarecidamente realizar el tratamiento en una unidad cosmética completa (tratamiento de campo) para aumentar el efecto global de tensado del colágeno, lo que favorece la mejoría de las cicatrices distensibles. El tratamiento de campo también reduce la probabilidad de una demarcación nítida entre las zonas tratadas y no tratadas (Alster y Zaulyanov-Scanolon 2007). Debe realizarse un tratamiento de difuminado con energía más suave en la periferia del área tratada, con el fin de suavizar la transición entre las zonas tratadas y no tratadas.

El concepto de fototermólisis fraccionada ablativa (FFA) se introdujo en 2003 como una opción de técnicas de recubrimiento eficaces, de bajo riesgo y con corto tiempo de recuperación. Los láseres fraccionados funcionan alterando térmicamente una «fracción» de la piel y dejando hasta el 95% intacta, lo que permite una cicatrización más rápida, menor tiempo de inactividad y menos efectos adversos en comparación con los dispositivos láser ablativos no fraccionados (Loesch et al. 2014; Zgavec y Stopajnik 2014). La FFA induce pequeñas zonas tridimensionales de daño térmico denominadas zonas microscópicas de tratamiento (ZMT) (Harithy y Pon 2012). A pesar de no ablacionar una gran superficie, la FFA genera ZMT que son auténticas «columnas de calor» capaces de producir contracción del colágeno (tensado cutáneo) e inflamación, lo que estimula la neocolagénesis. Con la FFA, la profundidad de penetración es directamente proporcional a la energía administrada en cada ZMT, y la intensidad del tratamiento aumenta al mismo ritmo que se incrementa la densidad de puntos. La densidad puede expresarse como el porcentaje de cobertura del láser en un área tratada o como el número de ZMT por centímetro cuadrado (Harithy y Pon 2012).

Protocolos

Recubrimiento cutáneo

El tratamiento debe planificarse, ejecutarse y supervisarse cuidadosamente para maximizar los resultados y minimizar los efectos adversos.

La piel debe prepararse con el uso tópico de ácido glicólico o tretitoína asociados a vitamina C al menos 1 mes antes de realizar el procedimiento. El uso tópico de hidroquinona en fototipos más oscuros durante el periodo de pretratamiento para minimizar el riesgo de hipercromía residual no es un criterio consensuado. Debe aconsejarse a todos los pacientes la necesidad de utilizar protectores solares con una protección muy alta frente a UVA y UVB y evitar la exposición solar antes del tratamiento (al menos 1 mes) y después de este (al menos 2 meses).

Debe iniciarse una pauta de terapia antiherpética profiláctica oral 2 días antes del procedimiento y mantenerse durante 5 días; es obligatoria siempre que existan antecedentes de herpes simple o cuando se vaya a realizar un tratamiento agresivo (especialmente si afecta a la zona perioral). Se requiere antibioticoterapia profiláctica cuando se vaya a realizar un tratamiento ablativo no fraccionado.

La anestesia tópica solía ser suficiente para el control del dolor, pero puede ser necesaria la analgesia oral (como ketorolaco trometamol), la anestesia infiltrativa o los bloqueos nerviosos. El uso de corticosteroides (tópicos u orales) puede reducir el eritema y el edema en el periodo postratamiento, pero su empleo es bastante controvertido porque muchos médicos consideran que puede perjudicar el resultado final, ya que la neocolagénesis se debe principalmente a la inflamación.

Deben utilizarse pomadas como el petrolato durante el periodo de reepitelización, que dura 2 o 3 días según la intensidad del tratamiento.

Cicatrices postraumáticas

Kim et al. realizaron un ensayo prospectivo en el que participaron 12 pacientes con tipos de piel Fitzpatrick III–V y 15 cicatrices resultantes de traumatismos faciales reparados mediante sutura el día del traumatismo. El tratamiento con láser Er:YAG fraccionado (LOTUSII, Laseroptek, Sungnam, Corea) se inició al menos 4 semanas después de la reparación primaria de la herida, y cada paciente recibió cuatro sesiones con intervalos de un mes. En cada sesión se realizaron dos pasadas que combinaban pulsos cortos (0,35 ms) y largos (1 ms), y todos los pacientes recibieron los mismos parámetros de pulso y energía. Este estudio coreano demostró que el tratamiento con láser Er:YAG fraccionado ablativo mejoró las cicatrices según resultados objetivos y las tasas de satisfacción de los pacientes (Kim et al. 2012).

Un estudio realizado en la Universidad de Verona (Italia) por el Dr. Nocini et al. incluyó a diez pacientes con cicatrices tras cirugía de labio leporino unilateral y bilateral. Todos los sujetos recibieron cuatro pasadas por sesión que combinaban distintas profundidades de ablación y coagulación (primera pasada: 100 μm de ablación sin coagulación; segunda: 80 μm de ablación con 50 μm de coagulación; tercera: 60 μm de ablación con 25 μm de coagulación; y cuarta: 40 μm de ablación para suavizar los márgenes del área quirúrgica). Los autores informaron de mejoría clínica de las cicatrices tratadas con el láser Er:YAG no fraccionado (Contour, Sciton, Palo Alto, California, EE. UU.) después del primer tratamiento, con mejoría continua tras la segunda sesión láser (Nocini et al. 2003).

Cicatrices de acné

Las cicatrices de acné pueden aparecer como consecuencia del daño cutáneo durante la cicatrización del acné activo y pueden clasificarse en tres tipos según si existe una pérdida o ganancia neta de colágeno: atróficas, hipertróficas o queloides. Las cicatrices de acné atróficas son, con mucho, las más frecuentes, ya que representan entre el 80% y el 90% del total, y se dividen en cicatrices en pico de hielo, boxcar y onduladas. En cuanto a las cicatrices atróficas, el tipo pico de hielo representa el 60–70% del total, el boxcar el 20–30% y las onduladas el 15–25%. La cicatriz en pico de hielo es una cicatriz estrecha (menos de 2 mm), puntiforme y profunda que no sufre alteración visible al estirar la piel; típicamente, su abertura es más ancha que el infundíbulo profundo y forma una «V». La cicatriz ondulada se debe al anclaje de la dermis al tejido subcutáneo, y estas cicatrices suelen ser más anchas que las de pico de hielo, con unos 4–5 mm. Estas cicatrices confieren a la piel un aspecto ondulado y suelen mejorar clínicamente cuando se distienden. La cicatriz boxcar es redonda u ovalada, con bordes verticales bien definidos. Suelen ser más anchas en la superficie que las de pico de hielo y no presentan la forma de V afilada, sino que pueden visualizarse como una «U» de base ancha y pueden ser poco profundas o profundas (Fabbrocini et al. 2010). Con frecuencia pueden observarse los tres tipos de cicatrices atróficas en un mismo paciente, y puede ser muy difícil diferenciarlas. A medida que la piel envejece, el aspecto de las cicatrices de acné suele empeorar debido a una debilidad relativa de la dermis, en lugar de atenuarse (Fife 2011; Weinstein 1999).

La patogenia de las cicatrices de acné atróficas no se conoce completamente, pero lo más probable es que esté relacionada con mediadores inflamatorios y la degradación enzimática de las fibras de colágeno. No está claro por qué algunos pacientes con acné desarrollan cicatrices y otros no, ya que el grado de acné no siempre se correlaciona con la incidencia o la gravedad de las cicatrices. Una vez que han aparecido, suelen ser permanentes (Fife 2011). Histológicamente, las cicatrices post-acné suelen limitarse a la epidermis y a la dermis papilar superior, por lo que son susceptibles de tratamiento con diversas técnicas, incluidos los láseres ablativos y no ablativos para el recubrimiento cutáneo (Keyal et al. 2013).

Después de la exploración física, comprender las preocupaciones y expectativas del paciente en relación con sus cicatrices de acné es el siguiente paso en su abordaje y resulta determinante para el éxito (Fife 2011).

Un estudio realizado por Woo et al. en la Universidad de Corea incluyó a 158 voluntarios con fototipos de piel Fitzpatrick III–V y cicatrices de acné atróficas, que se dividieron en tres grupos y recibieron tratamiento con láser de erbio (2.940 nm) ablativo no fraccionado de pulso corto (350 μs, grupo 1), pulso largo (7 ms, grupo 2) y modo dual (350 μs seguidos de 8 ms, grupo 3). Los pacientes tratados con el Er:YAG de pulso corto mostraron una mayor mejoría de las cicatrices en pico de hielo en comparación con el tratamiento de pulso largo. Por el contrario, los pulsos más largos indujeron una mayor mejoría de las cicatrices boxcar profundas y superficiales y de las de tipo ondulado en comparación con los resultados del pulso corto. El grupo sometido al modo dual presentó la mejor mejoría global y la mejor mejoría para cada tipo de cicatriz (Woo et al. 2004). Jeong y Kye, de la Universidad de Corea, trataron a 35 pacientes con cicatrices atróficas con un láser Er:YAG (2.940 nm) no fraccionado de pulso largo (10 ms) y observaron un resultado excelente en el 36%, bueno en el 57% y regular en el 7% (Jeong y Kye 2001).

Deng et al. realizaron un estudio prospectivo en la Universidad Jiao Tong de Shanghái, Shanghái (China), con 26 pacientes que presentaban cicatrices de acné atróficas moderadas a graves. Se aplicaron cinco sesiones con un dispositivo láser de erbio fraccionado (Pixel 2.940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Cesarea, Israel), con fluencias de 800 a 1.400 mJ/cm², 49 ZMT/cm² y duración de pulso largo (2 ms), en el área tratada mediante 8–10 pasadas, con molestias mínimas y efectos colaterales insignificantes. Los autores observaron una mejoría de al menos el 50% en el 100% de los sujetos (Deng et al. 2009). Hu et al., de Taiwán (China), realizaron un estudio con 34 voluntarios que recibieron una sola sesión de un láser Er:YAG fraccionado ablativo (Profractional-XC, Sciton Inc., Palo Alto, California, EE. UU.) que producía 150 μm de daño térmico. Este ensayo reveló una tasa de satisfacción del 72,7% entre los pacientes, con efectos secundarios mínimos (Hu et al. 2011).

El tratamiento fraccionado ablativo con erbio combina la suavidad de la técnica fraccionada con un modo de coagulación más intenso, promoviendo un notable remodelado cutáneo y tensado dérmico. Nirmal et al., de la India, realizaron un ensayo clínico con 25 pacientes y observaron que las cicatrices onduladas y las boxcar superficiales mostraban una mejoría significativamente mayor en comparación con las de pico de hielo y las boxcar profundas después de tratamientos fraccionados ablativos con Er:YAG de 2 ms de duración de pulso (Nirmal et al. 2013).

Las figuras 1a, b y 2a, b ilustran mi experiencia clínica con el láser de erbio para el tratamiento de cicatrices de acné. Estas figuras muestran mejoría en cicatrices graves de acné después de 3 sesiones de tratamiento con un intervalo de un mes entre ellas. Se utilizó un dispositivo láser de erbio fraccionado (Pixel 2.940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Cesarea, Israel) con fluencias de 1.400 mJ/cm², 49 ZMT/cm², duración de pulso largo (2 ms) y cuatro «disparos» superpuestos (apilamiento).

Con frecuencia, una combinación de técnicas (por ejemplo, subcisión o inyecciones de relleno combinadas con recubrimiento fraccionado) garantiza un mejor resultado en comparación con un solo procedimiento (Fife 2011). Yin et al. realizaron un estudio prospectivo con 40 sujetos que presentaban acné grave. Los pacientes fueron tratados con terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico (ALA) al 15% y posteriormente recibieron Er:YAG fraccionado ablativo (2.940 nm) en cinco ocasiones con intervalos de 4 semanas. Después de 6 meses, las lesiones mostraron mejoría global en todos los sujetos (mejoría de buena a excelente en las lesiones inflamatorias de acné), con un 80% de mejoría global en las cicatrices de acné.

Después de 12 meses, la mayoría de los sujetos habían mejorado las cicatrices hipertróficas y atróficas (mejoría de buena a excelente en el 85%), y nadie presentó recurrencias de las lesiones inflamatorias de acné. La autoevaluación de los pacientes también reveló mejorías de buenas a excelentes (por término medio) en las lesiones de acné y las cicatrices, con aumentos significativos de la autoestima 6 meses después del tratamiento. Los autores sugirieron que la combinación de ALA-PDT y recubrimiento fraccionado con Er:YAG es una opción prometedora para el abordaje del acné grave y la prevención de la formación de cicatrices (Yin et al. 2014).

Cicatrices hipertróficas y queloides

Las cicatrices hipertróficas y los queloides no constituyen una indicación destacada de los láseres ablativos. El láser Er:YAG parece ser más adecuado para tratar las cicatrices hipertróficas y los queloides porque, al ser 12–18 veces más selectivo por el agua que el láser de CO₂ debido a su longitud de onda más corta (2.940 nm), produce menos lesión térmica residual y menos inflamación (Oliaei et al. 2012; Al-Saedi et al. 2014). El Er:YAG a 5 J/cm² vaporiza el tejido hasta una profundidad de 20–25 μm, con una zona adicional de 5–10 μm de necrosis térmica. Los láseres Er:YAG han mostrado una mejoría moderada de las cicatrices hipertróficas y los queloides. Estos láseres ablativos se dirigen al agua del tejido, lo que produce vaporización tisular (Harithy y Pon 2012).

Cicatrices de quemadura

El tratamiento con láseres ablativos de campo completo de CO₂ y Er:YAG se ha utilizado para las cicatrices de quemadura, pero se ha asociado a tiempos de recuperación prolongados y resultados contradictorios. Las cicatrices de quemadura, especialmente las recientes, deben tratarse con suavidad. Los láseres fraccionados ablativos tienen la capacidad de actuar sobre un porcentaje bien controlado de la piel, al tiempo que estimulan la formación de colágeno nuevo, remodelan el tejido cicatricial y posteriormente normalizan la textura, la elasticidad y el color de la cicatriz. Algunos casos clínicos han demostrado que el recubrimiento fraccionado ablativo es seguro y eficaz en el tratamiento de las cicatrices de quemadura; sin embargo, se necesitan más estudios para determinar los parámetros (Harithy y Pon 2012).

Estrías (Striae distensae)

Las estrías (también denominadas striae distensae) se caracterizan histológicamente como cicatrices; aunque no existe ruptura de la continuidad de la epidermis, presentan evidencia microscópica de adelgazamiento y aplanamiento epidérmico, un número normal o disminuido de melanocitos, y adelgazamiento y retracción del colágeno dérmico y la elastina (Godberg et al. 2005; Maia et al. 2010). En la fase inicial, los cambios inflamatorios son notorios, pero posteriormente la epidermis está delgada y aplanada. Las estrías recientes muestran un infiltrado linfocítico perivascular profundo y superficial. Las bandas de colágeno en el tercio superior de la dermis reticular están estiradas y alineadas paralelamente a la superficie cutánea. En las etapas avanzadas, se produce adelgazamiento de la epidermis debido al aplanamiento de las crestas epidérmicas y a la pérdida de colágeno y elastina (Elsaie et al. 2009). Clínicamente, las estrías aparecen como cicatrices dérmicas lineales eritematosas (striae rubra) en la fase inicial, o como cicatrices dérmicas lineales hipopigmentadas (striae alba) con atrofia epidérmica en la fase tardía.

Existen pocas investigaciones de buena calidad centradas en la fisiopatología de las estrías (Cordeiro y Moraes 2009). Aunque la etiología de las estrías no se conoce bien, se acepta que la combinación de estiramiento mecánico de la piel, factores genéticos, trastornos endocrinos y posiblemente la secreción de relaxina durante el embarazo, solos o en combinación, interviene en la fisiopatología de las striae distensae (Maia et al. 2010).

El tratamiento de las estrías se basa en estimular la neocolagénesis y restaurar la arquitectura epidérmica. El uso de tecnologías ablativas, como el láser de erbio, induce mejoría clínica en las zonas corporales, pero casi todos los pacientes desarrollan hiperpigmentación postinflamatoria importante, especialmente en los tonos de piel más oscuros. La secuencia de las figuras 3, 4, 5 y 6 ilustra la evolución del tratamiento de las estrías en la zona del muslo de una paciente con fototipo de piel Fitzpatrick II. Se utilizó un dispositivo láser de erbio no fraccionado (Fidelis, Fotona Lasers Ltd., Liubliana, Eslovenia) con duración de pulso LP (pulso largo) de 600 μs.

Las duraciones de pulso más largas inducen poca ablación y una intensa coagulación e inflamación (Fig. 4).

La hipercromía postinflamatoria residual es característica de la ablación en las zonas corporales (Fig. 5), a pesar del importante resultado final (Fig. 6). Esta es la razón por la que los láseres sublativos y no ablativos son las primeras opciones entre los láseres para el abordaje de las estrías.

Cuidados posteriores al procedimiento

El procedimiento con láser ablativo no termina cuando finaliza el acto médico. Los cuidados posteriores son una parte fundamental para garantizar el resultado estético esperado, acelerar el proceso de cicatrización con una recuperación fluida y evitar complicaciones. El cuidado abierto de la herida se realiza mediante la aplicación frecuente de pomadas sobre la superficie del área tratada, mientras que el abordaje oclusivo requiere el uso de apósitos oclusivos. El cuidado abierto y cerrado de la herida ayuda a controlar el dolor y acelera el proceso de cicatrización. A diferencia de los apósitos abiertos, los oclusivos aumentan el riesgo de infección (Costa et al. 2011) y no permiten visualizar la herida.

El dolor puede controlarse la mayor parte del tiempo con compresas frías o pulverizaciones de agua fría (Costa et al. 2011). Puede lograrse un control eficaz del dolor mediante analgésicos orales (paracetamol, codeína), combinados o no con un ansiolítico (lorazepam) (Costa et al. 2011). El edema puede manejarse con bolsas de hielo o compresas de agua fría, pero el uso de un corticosteroide oral (40–60 mg de prednisona al día durante un periodo variable de 3–5 días) o de un corticosteroide intramuscular puede ser útil en casos aislados (Oliaei et al. 2012; Costa et al. 2011). Pueden utilizarse pomadas y antihistamínicos para aliviar el prurito intenso.

Complicaciones y efectos secundarios

Los láseres ablativos inducen destrucción térmica de la piel con una zona de coagulación adyacente. Por tanto, algunas manifestaciones son esperadas y deseables en el periodo posterior al procedimiento. El tiempo de recuperación depende de la cantidad de energía dirigida a la piel, de la duración del pulso y del sistema de administración (ablación completa o fraccionada). El proceso de cicatrización después de un tratamiento fraccionado es significativamente más rápido en comparación con el tratamiento ablativo completo (no fraccionado) (Zgavec y Stopajnik 2014).

El eritema y la formación mínima de costras, que desaparecieron en 7 días, son los efectos secundarios esperados después de un tratamiento fraccionado (Zgavec y Stopajnik 2014). La duración media del eritema suele ser de 2 días y la de las costras, de unos 5 días (Nirmal et al. 2013). Por el contrario, se observa una formación extensa de costras después del tratamiento con la pieza de mano no fraccionada incluso en el seguimiento a los 14 días (Zgavec y Stopajnik 2014). El dolor, según la evaluación de los pacientes, es más leve con las piezas de mano fraccionadas en comparación con el tratamiento ablativo completo (Zgavec y Stopajnik 2014) y desaparece al segundo día después del tratamiento (Zgavec y Stopajnik 2014; Costa et al. 2011). El dolor aparece rara vez después del segundo día del postoperatorio y debe investigarse si ocurre (la sequedad y la infección son causas frecuentes) (Costa et al. 2011).

El edema suele variar de leve a moderado, alcanza su punto máximo el segundo y tercer día y puede durar hasta 1 semana (Costa et al. 2011). Habitualmente es más intenso en las zonas periorbitarias y los párpados. Las duraciones de pulso más largas, con menos ablación y más coagulación (calentamiento más profundo), suelen producir un edema más pronunciado. El prurito afecta a más del 90% de los pacientes sometidos a tratamientos ablativos en las primeras 2 semanas después del procedimiento y se debe al proceso de cicatrización (Costa et al. 2011). Cuando el prurito es intenso y persistente, debe investigarse una infección secundaria. La descamación y la xerosis postratamiento fraccionado con láser no ablativo ocurren en el 60% y el 87% de los casos, respectivamente (Costa et al. 2011). Puede aparecer púrpura, que se resuelve espontáneamente (Costa et al. 2011).

Las infecciones virales, bacterianas y fúngicas son manifestaciones poco frecuentes que aparecen durante la primera semana posterior al procedimiento y requieren una identificación y tratamiento adecuados para evitar complicaciones adicionales (AlNomair et al. 2012), como eritema persistente o formación de cicatrices. Debe considerarse una infección cuando aparecen dolor, eritema y edema intensos o persistentes. El tipo más frecuente de infección después del recubrimiento cutáneo fraccionado con láser es el causado por el VHS, y se ha notificado en el 0,3–2% de los casos (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Es posible que los pacientes no presenten las vesiculopústulas herpetiformes clásicas, sino solo erosiones superficiales que aparecen durante la primera semana después del tratamiento (AlNomair et al. 2012). Dado que la mayoría de los pacientes presentan niveles subclínicos de VHS, se recomienda siempre el uso profiláctico de antivirales orales como aciclovir, famciclovir o valaciclovir en el recubrimiento ablativo perioral o de todo el rostro. La profilaxis con antivirales a dosis habituales para la infección por VHS debe iniciarse 1 o 2 días antes del procedimiento láser y continuar hasta que la piel haya cicatrizado completamente. A pesar de la profilaxis, a veces aparece infección herpética. En tales casos, deben utilizarse dosis de antivirales orales equivalentes a las empleadas para tratar el virus del herpes zóster (Zhang y Obagi 2009). Las tasas de infección bacteriana en el recubrimiento tradicional suelen ser bajas (0,5–4,5% de los casos) y son aún más raras cuando se utilizan láseres fraccionados no ablativos, con solo el 0,1% de los casos (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Los estudios sugieren que la mayoría de las infecciones bacterianas relacionadas con la ablación láser aparecen por el uso de apósitos oclusivos en el periodo posterior al procedimiento (Costa et al. 2011). Cuando se sospecha una infección, deben cultivarse las secreciones, realizarse un antibiograma y administrarse un antibiótico sistémico de amplio espectro (penicilina, una cefalosporina de primera generación o ciprofloxacino) mientras se esperan los resultados del cultivo bacteriano y el antibiograma (Costa et al. 2011).

Candida albicans es el agente más frecuente relacionado con las infecciones fúngicas después de la ablación cutánea, y la infección comienza entre la primera y la segunda semana del periodo postratamiento. Debe sospecharse una infección fúngica en los pacientes que presentan prurito, dolor y erosiones blanquecinas sobre una base muy eritematosa, así como lesiones satélite fuera del área tratada. Si se sospecha infección, deben realizarse un examen micológico directo y un cultivo fúngico (Costa et al. 2011).

Se han descrito erupciones acneiformes como una complicación frecuente del recubrimiento cutáneo fraccionado, y pueden ser consecuencia de una epitelización folicular anómala durante la cicatrización o secundarias al uso de pomadas durante el periodo de recuperación (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Se ha notificado la aparición de quistes de milio hasta en el 19% de los casos (AlNomair et al. 2012), que aparecen entre 3 y 8 semanas después del tratamiento láser como consecuencia del uso de apósitos oclusivos, aceites o cremas durante el proceso de cicatrización (Costa et al. 2011).

La hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) después del recubrimiento cutáneo puede ser transitoria o duradera y es una de las complicaciones más frecuentes tras el recubrimiento ablativo (Costa et al. 2011). La hiperpigmentación es mucho menos frecuente con el recubrimiento cutáneo fraccionado que con el ablativo completo, pero se observa en el 1–32% de los pacientes, según el sistema utilizado, los parámetros aplicados y los fototipos cutáneos tratados (AlNomair et al. 2012). Los pacientes con fototipos más oscuros (Fitzpatrick III–VI) o melasma tienen una mayor probabilidad de desarrollar hiperpigmentación postinflamatoria (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Algunos estudios notifican hasta un 68% de hiperpigmentación después de la ablación cutánea (Costa et al. 2011). Los pacientes propensos a desarrollar HPI deben prepararse durante los 3 meses previos al procedimiento con una combinación de hidroquinona y ácido glicólico o tretitoína, o con crema de hidroquinona sola, además de utilizar protectores solares (Costa et al. 2011). La HPI debe tratarse lo antes posible, evitando abordajes agresivos antes de que se complete la reepitelización, ya que pueden empeorar el cuadro (Costa et al. 2011). El uso regular de protector solar de amplio espectro y evitar la exposición al sol durante al menos 6 a 8 semanas antes y después del procedimiento son medidas importantes para prevenir la aparición de HPI (Costa et al. 2011). Además del protector solar, los despigmentantes como la hidroquinona, la tretitoína y los ácidos kójico, azelaico y glicólico también son tratamientos de primera línea. Pueden utilizarse peelings químicos superficiales y microdermoabrasión para acelerar la aclaración (Costa et al. 2011).

La cicatrización es otra complicación conocida y poco frecuente del recubrimiento fraccionado ablativo (AlNomair et al. 2012), con consecuencias graves y devastadoras para el resultado estético final (Costa et al. 2011). Es una complicación más frecuente con el láser de CO₂ que con el recubrimiento cutáneo con erbio. Existen varias explicaciones posibles para la cicatrización hipertrófica, como el uso de densidades de energía excesivamente altas, la infección cutánea postoperatoria y la falta de habilidad técnica. El cuello es una localización bien reconocida y especialmente susceptible a la aparición de cicatrices y sinequias debido al escaso número de unidades pilosebáceas y a la pobre vascularización de esta región, elementos esenciales para la cicatrización. Además, la piel fina del cuello la hace más susceptible a la lesión térmica. Otras localizaciones propensas a la cicatrización que requieren protocolos de tratamiento más conservadores son las regiones periorbitaria y mandibular, el tórax y otras zonas sobre prominencias óseas (Fife 2011).

Conclusión

El láser ablativo de erbio es altamente absorbido por el agua, y esto, junto con la posibilidad de modularlo mediante variaciones en la duración del pulso, lo convierte en una herramienta precisa, segura y eficaz en el abordaje de las cicatrices.

Referencias