Láser de CO₂ para fotorrejuvenecimiento

Jackson Machado-Pinto y Michelle dos Santos Diniz Dermatología, Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brasil Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil

Resumen

El láser de CO₂ es una herramienta potente en la lucha contra el envejecimiento, incluido el envejecimiento extrínseco. El funcionamiento de este láser se basa en el principio de fototermólisis selectiva. El agua es el principal objetivo de los láseres de CO₂ que operan a una longitud de onda de 10,600 nm, en la porción infrarroja del espectro electromagnético. El rejuvenecimiento observado tras el tratamiento con láser de CO₂ es el resultado de varios fenómenos que ocurren después de la interacción del láser con la piel: contracción del colágeno y neocolagénesis, eliminación de la piel fotodañada y daño térmico periférico. Las complicaciones más frecuentes son infecciones, hipocromía e hipercromía, sinequias y cicatrización. El fraccionamiento de los láseres redujo considerablemente el riesgo de complicaciones, que son más frecuentes en tratamientos más agresivos y cuando el láser se aplica en zonas extrafaciales. Aunque se han desarrollado diversos dispositivos y técnicas para tratar la piel fotodañada, el resurfacing con láser de CO₂ sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la piel fotoenvejecida.

Palabras clave  LáseresDióxido de carbonoLáser de CO₂Ablación láserFotorrejuvenecimientoEfectos adversos

Introducción

El láser de CO₂ (dióxido de carbono) es una herramienta potente contra el envejecimiento, incluido el envejecimiento extrínseco, que comprende los signos cutáneos del envejecimiento no relacionados con la edad, sino con factores externos, entre los que los más importantes son la exposición solar crónica y el tabaquismo. A diferencia de lo que ocurre con los peelings químicos, el láser de CO₂ permite una abrasión con profundidad estrictamente controlada, lo que convierte a la abrasión láser o resurfacing en un procedimiento más seguro que, en manos experimentadas, brinda una gran satisfacción tanto al médico como a su paciente. Aunque se ha desarrollado una variedad de técnicas y dispositivos para tratar la piel fotodañada, el resurfacing con láser de CO₂ sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la piel fotoenvejecida (Duplechain 2013; Kilmer et al. 2006; Hafner y Salomon 2006; Hunzeker et al. 2009).

Conceptos básicos

El funcionamiento del láser de CO₂ se basa en el principio de fototermólisis selectiva, desarrollado por Parrish y Anderson en 1983. Este principio, que es una derivación directa de la teoría cuántica, establece que, para obtener la ablación tisular, es importante que el tejido reciba una cantidad de energía muy elevada en un periodo de tiempo muy corto. El agua es el principal objetivo de los láseres de CO₂ que operan a una longitud de onda de 10,600 nm, en la porción infrarroja del espectro electromagnético. Cuando un rayo de láser de CO₂ incide sobre la piel, vaporiza las células afectadas después de que estas experimenten un aumento de temperatura hasta los 100 °C en 640 μs (Omi y Numano 2014). La mejora de la apariencia cosmética observada tras el resurfacing puede atribuirse a diversos factores. El primero es la ablación tisular por eliminación directa de las porciones superiores de las arrugas después de cada exposición láser sucesiva. Esta ablación es el resultado de la combinación de la vaporización tisular en la zona tratada, que produce una necrosis por coagulación térmica de las células inferiores, y la desnaturalización térmica de las proteínas de la matriz extracelular (Khatri et al. 1999). Los láseres de CO₂ eliminan entre 25 y 50 μm de tejido en cada pasada (Weinstein 1998). Esto significa que la mejora clínica observada en las arrugas también debe atribuirse a otras razones.

Durante el procedimiento de abrasión láser, se puede observar una contracción inmediata de la piel. Aunque parte de esta contracción se debe a la deshidratación por evaporación de agua, también puede producirse la retracción instantánea del colágeno, ya que se sabe que el colágeno se contrae cuando se expone a temperaturas superiores a 60 °C (Fitzpatrick 1996). Sin embargo, aunque la contracción del colágeno por deshidratación o retracción dura solo 14 días después del resurfacing, se puede observar una mejora continua en los pacientes hasta durante un año (Seckel et al. 1998). Esta mejora parece ser el resultado de la deposición de colágeno recién formado y la reorganización de la dermis, cuya magnitud parece depender del daño térmico residual causado por el láser (Khatri et al. 1999).

Por tanto, el rejuvenecimiento observado tras el tratamiento con láser de CO₂ es el resultado de varios fenómenos que ocurren después de la interacción del láser con la piel: contracción del colágeno y neocolagénesis, eliminación de la piel fotoenvejecida y lesión térmica periférica (Campos y Gontijo 2010; Omi y Numano 2014). Cabe destacar que inmediatamente después del procedimiento se produce la contracción del colágeno, y entre 3 y 6 meses después de aplicar el láser sobre la piel, se produce una nueva contracción secundaria a la remodelación del colágeno (Tierney y Hanke 2011). Estudios de microscopía electrónica revelaron una disminución del diámetro promedio de las fibrillas de colágeno, consistente con la deposición de colágeno tipo III después de realizar el láser fraccionado (Berlin et al. 2009).

Historia

El láser de CO₂ fue uno de los primeros láseres en utilizarse. Fue desarrollado inicialmente en 1964 por Patel y sus colegas en los Laboratorios Bell de Estados Unidos. Se consideraba el láser ideal para el tratamiento quirúrgico debido a su alta afinidad por el agua (Kaplan 2007).

A principios de la década de 1990, el láser de CO₂ supuso el mayor avance entre los tratamientos para la ablación epidérmica y la posterior inducción de una piel nueva con una apariencia más juvenil. Más tarde se utilizaron láseres de CO₂ pulsados con escáner computarizado, con excelentes resultados. Estos primeros láseres de CO₂ eran totalmente ablativos y, aunque proporcionaban resultados extremadamente satisfactorios, la necesidad de sedación, el largo periodo de recuperación y el mayor riesgo de complicaciones como cicatrices y discromías dieron paso al resurfacing fraccionado.

El láser fraccionado ablativo se introdujo en 2006 y provoca interrupciones localizadas en la epidermis, manteniendo intacta la piel circundante. El fraccionamiento permite alcanzar capas más profundas de la piel (hasta 1,500 μm) dependiendo de la cantidad de energía suministrada al tejido. A pesar de la seguridad indiscutiblemente mayor del láser fraccionado en comparación con el CO₂ totalmente ablativo, los resultados obtenidos no son tan eficaces para el rejuvenecimiento y las cicatrices de acné (Kaplan 2007).

Indicaciones y contraindicaciones

El rejuvenecimiento cutáneo es la mejor indicación para los tratamientos con láser de CO₂. Gracias al fraccionamiento, puede utilizarse no solo en el rostro, sino también en zonas extrafaciales como el cuello, el pecho, las manos y los brazos. Además del rejuvenecimiento, los dispositivos de láser de CO₂ se han utilizado para tratar otras diversas afecciones, como cicatrices quirúrgicas y de acné, estrías, queratosis actínicas, queratosis seborreicas, verrugas, rinofima, hiperplasia sebácea, nevos y angiofibromas (Hunzeker et al. 2009; Omi y Numano 2014).

El láser de CO₂ debe utilizarse con precaución en fototipos más altos (IV en adelante) y está contraindicado en piel negra. No debe realizarse en pacientes con queloides, vitíligo y enfermedades fotosensibilizantes, ni en pacientes con infecciones activas, incluidas las infecciones por virus del herpes. Tampoco debe realizarse en pacientes que toman anticoagulantes, y se recomienda esperar 6 meses después de finalizar el tratamiento con isotretinoína oral antes de someterse al tratamiento con láser de CO₂.

Procedimiento con láser

Pre-láser

Se debe informar detalladamente a los pacientes sobre el procedimiento. El tiempo de recuperación promedio para las actividades diarias varía de 3 a 7 días, dependiendo de la intensidad del tratamiento. La terapia antiherpética es especialmente necesaria en casos de antecedentes de herpes recurrente y cuando se vayan a utilizar parámetros más agresivos. Se puede administrar aciclovir, famciclovir o valaciclovir, comenzando 3 días antes del procedimiento y manteniendo el tratamiento hasta 4 días después del mismo, o después de que se haya producido la epitelización completa.

Durante el láser

La duración de cada aplicación depende de la habilidad del cirujano especialista en láser. Se debe tener cuidado de garantizar que el paciente se sienta cómodo durante el procedimiento. Como es natural, se debe aplicar una anestesia tópica potente, que se retirará completa y cuidadosamente antes de la aplicación del láser. A menudo es necesario utilizar anestesia tumescente y bloqueo nervioso. Los dispositivos que liberan aire frío y la aplicación de bolsas de hielo en la zona tratada pueden ser útiles para ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.

Post-láser

Inmediatamente después del procedimiento, se pueden utilizar compresas frías de solución salina o agua termal. También se pueden utilizar cremas cicatrizantes y vaselina. El uso de antibióticos tópicos es controvertido. Los protectores solares y el maquillaje generalmente se pueden utilizar después del tercer día. La monitorización estrecha de los pacientes es de suma importancia para la identificación temprana de cualquier complicación (Figuras 1, 2 y 3).

Efectos secundarios y su manejo

La incidencia de complicaciones se redujo considerablemente con el fraccionamiento láser. Sin embargo, aún pueden ocurrir, especialmente en tratamientos más agresivos y cuando se tratan zonas extrafaciales con láser (Duplechain 2013; Campos y Gontijo 2010). Según Shamsaldeen et al. (2011) y Campbell y Goldman (2010), las complicaciones ocurrieron en el 15% de los pacientes tratados.

La complicación notificada con mayor frecuencia es la hiperpigmentación transitoria, que se produce entre el 5% y el 83% de los pacientes, especialmente aquellos con piel más oscura (tipos III y IV según la clasificación de Fitzpatrick) (Fitzpatrick et al. 1996). En otra serie de 749 pacientes, la complicación más común fue el eritema persistente, que se produjo en todos los pacientes después del láser. Después del eritema, la hipercromía se produjo en el 32% de estos pacientes (Berwald et al. 2004). La hiperpigmentación suele aparecer entre las 2 semanas y los 2 meses después de la desaparición del eritema. Dependiendo del grado de irritación cutánea, se debe comenzar con tretinoína tópica e hidroquinona entre las 2 y 6 semanas después del procedimiento, o inmediatamente después de completada la reepitelización, en caso de hiperpigmentación posinflamatoria (Ratner et al. 1999).

Las infecciones también pueden complicar el resurfacing entre los 2 y 10 días posteriores al procedimiento, aumentando el riesgo de cicatrices hipertróficas. S. aureus, P. aeruginosa, S. epidermidis y Candida sp. son los agentes más comunes. La presencia de pústulas en el posoperatorio temprano o dolor indica la necesidad de realizar cultivos y antibiogramas para buscar estos agentes. En ratones, el resurfacing con láser de CO₂ reduce el recuento de microorganismos en comparación con la flora cutánea normal, lo que puede explicar la rareza de las complicaciones infecciosas en la práctica (Manolis et al. 2006). La infección por especies de Candida se puede controlar con antimicóticos orales o tópicos como el itraconazol o el fluconazol. Algunos recomiendan el uso sistemático de un derivado de imidazol en todos los pacientes después del láser. Asimismo, se pueden observar infecciones por herpesvirus, generalmente en la primera semana posterior al procedimiento (Ratner et al. 1999).

La hipopigmentación, cuando se produce, suele ser un fenómeno tardío y permanente en pacientes con piel extremadamente fotoenvejecida, después de la desaparición del eritema. Existe evidencia que sugiere que la supresión de la melanogénesis, en lugar de la destrucción de melanocitos, es el mecanismo más importante (Helm y Shatkin 2006; Hunzeker et al. 2009).

Las sinequias pueden ocurrir cuando dos zonas adyacentes han perdido su epitelio y permanecen en contacto constante durante el proceso de reepitelización; se observan con mayor frecuencia en los párpados superiores. El acné y los milios se producen hasta en el 83,5% de los pacientes, especialmente aquellos con piel muy grasa y cuando se utilizan productos de protección solar muy espesos. La complicación más temida es la formación de cicatrices hipertróficas. Ocurren en raras ocasiones y generalmente se deben a una selección inadecuada de los pacientes para el resurfacing, una técnica deficiente, descuido o una infección en el posoperatorio inmediato. Los individuos más predispuestos son aquellos que recibieron isotretinoína sistémica hasta un año antes del resurfacing o que tienen queloides. Otra complicación que aparece en pacientes sometidos previamente a blefaroplastia o ritidectomía es el ectropión. Aunque el ectropión puede ser transitorio, no siempre remite espontáneamente y en ocasiones requiere corrección quirúrgica (Ratner et al. 1999; Rendon-Pellerano et al. 1999) (Figs. 1, 2 y 3).

Mensajes clave

1. El láser de CO₂ es el tratamiento estándar de oro de la piel fotodañada.
2. El láser de CO₂ tiene al agua como diana y opera a una longitud de onda de 10,600 nm.
3. El láser de CO₂ promueve la contracción del colágeno y la neocolagénesis, además de eliminar la piel fotodañada.
4. La aplicación del láser de CO₂ fraccionado es un procedimiento seguro y tiene una baja tasa de complicaciones.
5. El tratamiento de las zonas extrafaciales puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones.

Referencias