Láser de CO2 para cicatrices
Thales Lage Bicalho Bretas, Aline Tanus, Marcia Linhares y Maria Claudia Almeida Issa Universidade Federal Fluminense, Rua Miguel de Frias, 77 Sala 1215, Icaraí, Niterói, RJ, Brasil Sociedad Brasileña de Dermatología, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Río de Janeiro, RJ, Brasil Departamento de Medicina Clínica – Dermatología, Universidad Federal Fluminense, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Niterói, RJ, Brasil
Resumen
Las cicatrices son el resultado de la sustitución de la piel dañada por un tejido nuevo y anormal tras una lesión. Se ha demostrado que los dispositivos ablativos, incluidos los láseres de erbio y de dióxido de carbono, son eficaces para mejorar la apariencia de las cicatrices, incluidas las cicatrices de quemadura maduras. El láser de CO2 promueve la ablación fraccionada térmica de la piel, y los estímulos de cicatrización selectiva resultantes mejoran el tejido alterado. Las cicatrices se vuelven entonces más homogéneas con la piel circundante. El láser de dióxido de carbono puede combinarse con otras intervenciones para lograr resultados óptimos. También puede utilizarse para permitir la penetración de fármacos en la dermis de manera homogénea, una técnica denominada liberación de fármacos (drug delivery). Se ha descrito el uso de fármacos como los corticoides para reducir las cicatrices hipertróficas y el ácido poli-L-láctico (PLLA) para aumentar la colagénesis en las cicatrices atróficas. En las cicatrices postratamiento y por quemadura, el uso temprano del láser de CO2 es importante para remodelar el tejido antes de la maduración de la cicatriz, aportando por tanto mejores resultados estéticos. En este capítulo, analizaremos los múltiples tipos de cicatrices, las peculiaridades del láser de dióxido de carbono fraccionado ablativo de CO2 y el abordaje de los diferentes tipos de cicatrices mediante el uso de esta tecnología. También discutiremos las precauciones que deben tomarse antes del procedimiento (pretratamiento), el procedimiento en sí, los cuidados posteriores al procedimiento/tratamiento, los efectos secundarios más frecuentes y cómo afrontarlos.
Palabras clave Láser de CO2CicatricesAblativoFraccionadoDióxido de carbono
Introducción
El proceso de cicatrización implica la liberación de mediadores inflamatorios, citocinas y quimiotaxis celular, lo que conduce a la reepitelización y al depósito de colágeno de tipos III y I dentro de la dermis, respectivamente. Las cicatrices son una consecuencia de la sustitución anormal de los tejidos dañados tras un traumatismo, con un desequilibrio de los tipos de colágeno y del grosor de sus fibras en la dermis, así como desorganización histológica. Representan marcas antiestéticas capaces de disminuir la autoestima y la calidad de vida, por lo que exigen el inicio de un tratamiento eficaz lo antes posible, con el fin de ofrecer al paciente resultados satisfactorios y estéticos. Tratar las cicatrices nunca ha sido una tarea fácil para los dermatólogos, y generalmente implica un abordaje multiterapéutico, con una combinación de fármacos y tecnologías. Existen innumerables tratamientos descritos, como los láseres ablativos y no ablativos, la inyección de corticosteroides, el 5-fluorouracilo o la bleomicina intralesional, los parches de silicona, la crioterapia, los peelings químicos, la dermoabrasión, los rellenos, las escisiones con punch, las elevaciones con punch, el microagujado, la subcisión y muchos otros (Ozog et al. 2013; Wolfram et al. 2009; Reish y Eriksson 2008).
En las últimas décadas, la aparición de los láseres fraccionados (ablativos o no) llevó el manejo de las cicatrices a otro nivel, ofreciendo buenos resultados con procedimientos mínimamente invasivos. El uso reciente del láser fraccionado ablativo (AFL) de dióxido de carbono (CO2) para el tratamiento de las cicatrices ha dado buenos resultados cuando se gestiona correctamente. Este láser promueve la ablación térmica de múltiples pequeños canales entre la piel no dañada, denominados zonas microtérmicas (MTZ), provocando estímulos de cicatrización que resultan en neocolagénesis y remodelación del tejido alterado. Se ha descrito la expresión de algunos marcadores celulares de cicatrización dérmica y neocolagénesis, como el colágeno III, la proteína de choque térmico 70, la actina de músculo liso alfa y los antígenos nucleares de proliferación celular en las zonas tratadas. Por tanto, las cicatrices se vuelven más superficiales y estrechas, y su superficie tiende a parecer más homogénea con la piel circundante (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Rkein et al. 2014).
El láser de CO2 por sí solo, sin combinarse con otras técnicas, ya ofrece una buena mejora visible de la textura, la forma y el aspecto de la piel de la cicatriz, así como de su similitud con la piel circundante. Pero también se ha utilizado concomitantemente con la aplicación de varios medicamentos; produce pequeños canales que permiten la penetración de fármacos en la dermis de manera homogénea, una técnica denominada liberación de fármacos. En las cicatrices hipertróficas, por ejemplo, el láser de CO2 por sí solo no representa una buena opción como monoterapia; se utiliza a menudo para liberar fármacos como los corticoides y la bleomicina que actúan de forma sinérgica con el láser para reducir la hipertrofia y mejorar aún más el aspecto de la cicatriz. Este método exige especial precaución y conocimiento por parte del operador, ya que el propio láser podría causar nuevas cicatrices en una persona con cierta tendencia genética a desarrollar cicatrices hipertróficas, además de sobreestimular los fibroblastos de la cicatriz y empeorar la fibrosis ya generada por una reacción excesiva del cuerpo a un estímulo de daño previo. En las cicatrices atróficas y de acné, el láser de CO2 también puede utilizarse con la liberación de fármacos como el ácido poli-L-láctico (PLLA) para aumentar la colagénesis y rellenar las depresiones del tejido cicatricial (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009).
Cicatrices
Las cicatrices representan la sustitución anormal de un tejido dañado tras cualquier traumatismo que alcance la dermis. Funcionalmente, son menos maleables que el tejido normal y carecen de anexos cutáneos, como folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Pueden ser hipertróficas o atróficas y se generan frecuentemente por daños como quemaduras, cirugía, tatuajes, accidentes o algunas enfermedades inflamatorias como el acné. Existe también un tipo particular de cicatriz hipertrófica, conocida como queloide, que es el resultado de una respuesta inflamatoria muy exacerbada del huésped al daño cutáneo, y exige un abordaje diferente y más cauteloso.
Las cicatrices hipertróficas resultan de la proliferación descontrolada de fibroblastos y matriz extracelular. La razón por la que se produce esta proliferación anormal es principalmente genética, y los afrodescendientes suelen ser más propensos a esta alteración. Las cicatrices hipertróficas son más elevadas que la piel circundante y no sobrepasan los bordes de la cicatriz de origen. Típicamente, las cicatrices hipertróficas pueden verse en los hombros, el tronco superior y las orejas (Alster y Tanzi 2003; Verhaeghe et al. 2013; Kuo et al. 2004).
Un queloide, por definición, sobrepasa los límites de la lesión original, tiene un mayor índice de recurrencia y representa un desafío para los dermatólogos. Además de su deterioro visual, el queloide suele ser doloroso, rígido, con fibrosis gruesa y baja movilidad. No regresa espontáneamente, y los pacientes afectados tienen una alta predisposición genética (Reiken et al. 1997; Alster y Williams 1995; Sherling et al. 2010).
Las cicatrices atróficas resultan de una remodelación ineficaz del colágeno y de una regeneración anormal del tejido fibroso. Representan depresiones en la superficie cutánea y pueden originarse por un cuidado inadvertido de una herida o también estar influidas por la predisposición genética (Vrijman et al. 2011).
Las cicatrices de acné originadas por acné de moderado a grave en adolescentes y adultos jóvenes representan quejas frecuentes e importantes en la consulta dermatológica. Su etiología está relacionada con una reacción inflamatoria exagerada que dura demasiado tiempo, una respuesta inmunitaria ineficaz del huésped al daño tisular y una capacidad de cicatrización anómala con baja síntesis de colágeno (Jeremy et al. 2003; Taylor et al. 2011; Fabbrocini et al. 2010; Holland et al. 2004; Sobanko y Alster 2012). Las cicatrices de acné se clasifican por la cantidad de colágeno perdido o ganado por el tejido, por su grosor, su capacidad de estiramiento, su profundidad y su arquitectura.
Las cicatrices atróficas son el tipo más común de cicatrices de acné y se producen por la destrucción de las estructuras dérmicas por el infiltrado inflamatorio profundo. Pueden dividirse en cicatrices en picahielo (ice pick), cicatrices onduladas (rolling) y cicatrices en vagón (boxcar) (Fig. 1). Las cicatrices en picahielo son cicatrices estrechas, punteadas y profundas, que se muestran clínicamente como múltiples pequeños puntos de depresión en la superficie cutánea. Generalmente tienen menos de 2 mm de ancho y crecen verticalmente hasta la dermis profunda o el tejido subcutáneo, asumiendo una figura de cono. Las cicatrices onduladas son más superficiales y anchas, con un ancho de 4–5 mm, con bordes inclinados, y se producen cuando la dermis se adhiere al tejido subcutáneo, produciendo una ondulación superficial. Las cicatrices en vagón son redondeadas u ovales, con varios anchos, de superficiales a profundas, y un diámetro entre 1,5 y 4 mm (Levy y Zeichner 2012; Jacob et al. 2001; Lee et al. 2013).
Láser de CO2 fraccionado
Principios básicos
El láser de CO2 es un láser fraccionado ablativo (AFL), con una longitud de onda de 10 600 nm, y su diana es el agua. El AFL produce columnas microscópicas de tejido ablacionado que se extienden desde la epidermis hasta la dermis (las denominadas zonas microtérmicas, MTZ), salvando zonas de tejido sano entre estas columnas. La degeneración del colágeno y la necrosis epidérmica focal estimulan un proceso de rápida reepitelización promovido por las células cutáneas sanas circundantes. La tecnología AFL nos dio una nueva perspectiva para los tratamientos de rejuvenecimiento facial, disminuyendo los efectos secundarios y las complicaciones del rejuvenecimiento ablativo estándar hasta entonces temido, ya que no solía preservar ninguna zona de piel sana.
Otros tipos de láseres fraccionados ablativos son el Er:YAG (itrio, aluminio, granate) de 2940 nm y el nuevo Er:YSG (itrio, zafiro, granate) de 2790 nm. Solo se diferencian entre sí en la longitud de onda y el coeficiente de absorción de agua, ya que la diana es la misma: la energía emanada es absorbida por la cantidad de agua en el tejido (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Alster y Nanni 1998).
El Er:YAG tiene el mayor coeficiente de absorción de agua, ya que promueve la vaporización inmediata de las células sin daño térmico. Es capaz de absorber 12–18 veces más agua que el CO2. La duración del pulso del Er:YAG es mucho menor que la del láser de CO2, lo que resulta en una menor difusión térmica circundante. No obstante, la incapacidad del Er:YAG para causar lesión térmica se traduce en una menor contracción del colágeno, por lo que es inútil para promover la hemostasia perioperatoria (Alster y Nanni 1998).
El dispositivo del láser de CO2 tiene una pieza de mano que proyecta pequeños puntos sobre la piel. Dependiendo del modelo utilizado, es posible ajustar el formato del disparo (triángulo, cuadrado o redondo, por ejemplo), la densidad de puntos y el diámetro de cada punto, que puede oscilar entre 125 µm y 1,25 mm. Tiene el menor coeficiente de absorción de agua, causando un gran daño térmico colateral y promoviendo una hemostasia excelente cuando se utiliza en el modo estándar no fraccionado (Rkein et al. 2014).
Existen, básicamente, cuatro o cinco parámetros que deben ajustarse en el láser de CO2, teniendo en cuenta la zona cutánea que se va a tratar, la profundidad, el diámetro y el grado de ablación:
- Energía: la cantidad de potencia (en vatios) entregada al tejido en un tiempo determinado (la duración del pulso del láser, en segundos). Es directamente proporcional a la profundidad de penetración y a la lesión térmica promovida, lo que significa que cuanto mayor es la energía, más profundo llega el láser y más lesión promueve en el tejido circundante.
- Fluencia/Densidad: la cantidad de energía entregada a una zona determinada – el tamaño total del área de aplicación o el «tamaño de punto» producido por la pieza de mano del láser. Así, la densidad de energía o fluencia se mide en J/cm2. Cuanto mayor es la fluencia, más rápido aumenta la temperatura en el tejido y, en consecuencia, mayor es la intensidad del efecto deseado. El efecto del tratamiento se logra tanto variando la energía de salida del láser como la duración del pulso del láser en el área de aplicación tisular.
- Duración del pulso: en milisegundos (ms), es directamente proporcional a la lesión térmica del tejido. Cuanto más dura el pulso, mayor es el daño causado en el tejido diana y en los alrededores.
- Distancia entre puntos: determina el equilibrio entre la densidad de energía entregada y la piel preservada en el área tratada. Es inversamente proporcional a la densidad, lo que significa que cuanto menor es la distancia entre los puntos, más energía se entregará en el área diana, con una ablación térmica más densa. Las densidades más altas significan la superposición de puntos, dejando una menor superficie de piel sana preservada y haciendo que el periodo postratamiento sea más incómodo.
Mecanismo de acción del láser de CO2 fraccionado
Las proteínas de choque térmico (HSP) están reguladas al alza y desempeñan su papel en la remodelación cutánea tras las lesiones térmicas. Tienen acciones antiinflamatorias y de protección celular. Los estudios histológicos han demostrado niveles elevados de HSP, como HSP70 y HSP47, que promueven el proceso de generación de colágeno, conduciendo al engrosamiento dérmico y a la mejora del aspecto de las cicatrices (Magnani y Schweiger 2014). La HSP70 es una chaperona de procolágeno y desempeña un papel crucial en la cicatrización de heridas, promoviendo la neocolagénesis y la expresión de otros factores de crecimiento, como el factor de crecimiento transformante β (TGF-β), esencial para la cicatrización. La HSP47 también desempeña un papel clave en la promoción de la neocolagénesis. Su pico de expresión se produce al mes postratamiento, y se mantiene alta a los 3 y 6 meses. Se observaron remodelación y nueva formación de colágeno a los 3 y 6 meses del procedimiento. La expresión a largo plazo de estas dos proteínas de choque térmico respalda la eficacia a largo plazo del rejuvenecimiento con láser de CO2 fraccionado (Xu et al. 2011).
El láser de CO2 también aumenta la expresión de colagenasas tisulares, como las metaloproteinasas de matriz (MMP), que actúan en la degradación del colágeno. Como las MMP no se expresan normalmente en la piel, el equilibrio entre la formación y la degradación del colágeno da lugar a respuestas individuales para cada paciente (Vrijman et al. 2011).
Como ya se ha mencionado, el láser de CO2 produce pequeños puntos entre la piel preservada en el área tratada, las MTZ, con vaporización de la capa córnea sobre estos canales. Una zona de tejido no dañado rodea cada zona ablativa. Los queratinocitos viables respetados en estas zonas migran a las MTZ y promueven el proceso de cicatrización, con formación de colágeno y reepitelización. Inmediatamente después del pulso del láser, pueden verse máculas punteadas hipocrómicas en la superficie cutánea, que representan la vaporización de esta capa córnea. Estas máculas evolucionan a eritema, más visible en los 3 días siguientes al tratamiento. En ese momento, se produce drenaje serosanguinolento e hinchazón en diversos grados, según los parámetros utilizados. El sangrado ocurre entre el estrato córneo y el estrato granuloso. Se observa regeneración y descamación del epitelio, con preservación de la lámina basal. También hay desaparición de elastina en las fibras elásticas situadas en la dermis superficial de las zonas cicatriciales (Magnani y Schweiger 2014).
El proceso de cicatrización finaliza con la formación de pequeñas costras marrones, correspondientes a la extrusión de queratinocitos dañados. Los restos necróticos se eliminan en 1–2 semanas (puede tardar incluso más en ciertos pacientes), dejando la superficie cutánea más «bronceada» hasta su completa exfoliación (Rkein et al. 2014).
Tres semanas después del tratamiento, se observa una regeneración casi completa del epitelio. Microscópicamente, la elastina puede verse en depósitos electrodensos, y las fibras elásticas parecen fragmentadas y similares a la elaunina, lo que indica el proceso de remodelación dérmica (Omi et al. 2011). Puede verse una mejora visible de las cicatrices en 3 meses, pero ya se ha descrito hasta 12–18 meses después del tratamiento, con neocolagénesis y remodelación dérmica evidenciadas por análisis histológicos.
Uso del láser de CO2 fraccionado en el tratamiento de diferentes tipos de cicatrices
Cicatrices hipertróficas
Aunque el láser de CO2 se ha utilizado para tratar cicatrices hipertróficas, el láser de colorante pulsado (PDL) de 585 nm tiene mayor evidencia de eficacia basada en hallazgos recientes de la literatura. La sobreexpresión y la actividad anormal del TGF-β1 y del TGF-β2 están implicadas en la patogenia de las cicatrices hipertróficas y los queloides. El mecanismo de acción del PDL aún no es un consenso, pero se cree que reduce la expresión del TGF-β, la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno III en la cicatriz. También se describe que, entre los mecanismos de acción del PDL, se encuentran la fototermólisis selectiva de los vasos sanguíneos, la liberación de histamina e interleucinas por los mastocitos y la degradación del colágeno con el consiguiente restablecimiento de la dermis (Alster y Nanni 1998; Patel y Clement 2002; Reish y Eriksson 2008; Alster y Zaulyanov 2007).
La infiltración intralesional de corticosteroides con el fin de inhibir la síntesis de colágeno inmediatamente después de una sesión de PDL es técnicamente más fácil debido a la hinchazón tisular, ofreciendo menos resistencia a la penetración de la aguja en la cicatriz (Mustoe et al. 2002; Jalali y Bayat 2007; Roques y Téot 2008; Manuskiatti y Fitzpatrick 2002; Gupta y Sharma 2011; Chowdri et al. 1999).
El láser de CO2 fraccionado se utiliza a menudo para mejorar el grosor, la rigidez y la textura anormal de cicatrices más maduras mediante destrucción ablativa y rejuvenecimiento (Waibel et al. 2013). El tratamiento con el láser ablativo de CO2 fraccionado puede iniciarse a partir de los 12 meses de la lesión o tras la conclusión del tratamiento con PDL, en caso de que se combinen. Las sesiones de láser se realizan con intervalos de 4–6 semanas hasta que se observa una meseta en la mejora. Generalmente, solo se utiliza una modalidad por sesión, pero puede emplearse más de una plataforma en diferentes sitios en la misma sesión.
Las zonas térmicas microscópicas generadas por el láser de CO2 también se han utilizado como canales para mejorar la penetración de triamcinolona (Fig. 2a–c) y otros fármacos tópicos en la piel. Esta técnica, denominada liberación de fármacos, es menos dolorosa que la inyección de fármacos y permite una distribución más uniforme del medicamento por toda la dermis de la cicatriz, actuando de forma sinérgica con el láser. El estrato córneo es normalmente impermeable a moléculas que pesan más de 500 Da; no obstante, los canales creados por el láser permiten una mayor penetración y biodisponibilidad de los medicamentos tópicos (Goodman 2006).
Con toda esta información en mente, el láser de CO2 se combina habitualmente con la técnica de liberación de fármacos para lograr mejores resultados en el tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas (Fig. 3a, b). Sabiendo que el propio láser puede promover una fuerte respuesta de cicatrización en personas que ya son genéticamente propensas a la formación de cicatrices, siempre se recomienda extremadamente comenzar lentamente en las primeras sesiones de láser, con bajas potencias/fluencias y bajas duraciones de pulso para no empeorar las cicatrices alimentando su cadena inflamatoria exacerbada secundaria a los estímulos de cicatrización.
Cicatrices atróficas en general y cicatrices atróficas de acné
Las cicatrices atróficas se tratan mejor con AFL, como el láser de CO2, en comparación con los láseres fraccionados no ablativos, porque la energía alcanza la dermis profunda (1,5–1,6 mm de profundidad) y el proceso de remodelación puede durar meses. El AFL aumenta la expresión de proteínas de choque térmico (HSP), que a su vez regula la respuesta tisular a la lesión térmica mediante la activación de células madre epidérmicas que reemplazarán a las células recién dañadas. La IL-1, el TNF-alfa, el TGF y las MMP señalizan la eliminación de las células dañadas y la neocolagénesis.
El tratamiento con láser de CO2 reduce el ancho y la profundidad de la cicatriz y estimula la síntesis y organización de las fibras de colágeno, rellenando las zonas atróficas. Se recomienda encarecidamente tratar toda la superficie de la unidad estética, y no solo las zonas afectadas ni la propia cicatriz, para evitar una demarcación clara entre las zonas tratadas y no tratadas. Como método de rejuvenecimiento, el láser de CO2 promueve un mayor estímulo de colagénesis y un mejor resultado estético. Mejora la homogeneidad de la piel, haciendo progresivamente que las zonas atróficas parezcan más planas, más superficiales, y reintegrándolas a la piel normal circundante.
No debemos olvidar nunca la posibilidad del uso concomitante de fármacos que estimulan la colagénesis y revierten la atrofia a través del sistema de liberación de fármacos, con la penetración homogénea de medicamentos para mejorar la textura de la piel y recuperar su volumen y vitalidad. En las cicatrices atróficas, el ácido poli-L-láctico (PLLA) es la sustancia que se utiliza actualmente para mejorar la colagénesis mediante la técnica de liberación de fármacos, inmediatamente después de la sesión de láser. El PLLA, cuando se introduce, induce una respuesta inflamatoria local con activación y producción de colágeno, actuando de forma sinérgica con el láser.
Las cicatrices de acné son mayoritariamente atróficas, subdivididas en diferentes tipos como ya se ha mencionado (picahielo, vagón y onduladas). La gran mayoría de los pacientes afectados tienen múltiples tipos simultáneamente. Con la técnica de rejuvenecimiento, se produce una buena mejora en el aspecto general de la unidad estética tratada, pero generalmente se necesitan múltiples sesiones de láser para lograr resultados impresionantes. Todos los subtipos de cicatrices de acné experimentan una gran mejoría, pero las cicatrices en vagón suelen responder mejor. Se debe orientar a los pacientes sobre la necesidad de sesiones posteriores, de cuatro a seis, para obtener el mejor resultado (Fabbrocini et al. 2010; Magnani y Schweiger 2014; Omi et al. 2011) (Fig. 4a, b).
Cicatrices posquirúrgicas/postraumáticas
La actuación rápida y temprana sobre estas cicatrices es esencial para mejorar su grosor y textura. La despigmentación es la alteración más difícil de tratar. Debido a la mayor profundidad que tienen en comparación con las cicatrices de acné, las cicatrices posquirúrgicas suelen obtener peores resultados. Los fibroblastos y miofibroblastos comienzan la migración durante la primera semana y empiezan a formar tejido cicatricial después de la segunda semana. Por tanto, el abordaje correcto debe realizarse rápidamente en la primera semana después de la cirugía.
Muchos estudios utilizan la escala de cicatrices de Vancouver (VSS) para la evaluación clínica de la cicatriz, incluida la pigmentación (0 = normal, 1 = hipopigmentación, 2 = hiperpigmentación), vascularización (0 = normal, 1 = rosa, 2 = rosa a rojo, 3 = rojo, 4 = rojo a púrpura, 5 = púrpura), flexibilidad (0 = normal, 1 = flexible, 2 = cedente, 3 = firme, 4 = en banda, 5 = contractura) y altura (0 = normal, 1 = <2 mm, 2 = 2–5 mm, 3 = >5 mm) (Chowdri et al. 1999).
Al parecer, el láser de CO2 puede utilizarse para tratar cicatrices posquirúrgicas y postraumáticas (Figs. 5a, b, 6a, b, 7a, b y 8a, b), así como puede promover la formación de una nueva cicatriz. Se ha descrito la aparición de cicatrices hipertróficas secundarias al tratamiento con el láser de CO2. Existen muchos protocolos sugeridos para el tratamiento con láser, pero la energía entregada y la zona que se va a tratar deben elegirse cuidadosamente. Las densidades sugeridas para abordar las cicatrices faciales oscilan entre el 30 % y el 50 %, mientras que en las zonas extrafaciales oscilan entre el 20 % y el 30 %, ya que las probabilidades de cicatrices hipertróficas son mayores en esas zonas, especialmente en el cuello, como se ha mencionado anteriormente. Además, las energías más bajas también ofrecen los mejores resultados y reducen los riesgos de eritema y despigmentación permanente después del tratamiento con láser (Roques y Téot 2008; Manuskiatti y Fitzpatrick 2002; Sobanko et al. 2015; Zachariae 1988).
Cicatrices de quemadura
Las cicatrices de quemadura tienen un mecanismo de formación complejo que implica respuestas al traumatismo, y su tratamiento debe centrarse en mejoras estéticas y funcionales. Aparte de todos los cuidados quirúrgicos y curativos adecuados, es común ver a pacientes quejándose de dolor local, ardor o picazón. En el manejo de las cicatrices de quemadura, debemos centrarnos en abordar el depósito anómalo de colágeno que típicamente se observa en las cicatrices maduras. Las cicatrices maduras, al igual que la piel adulta, tienen un predominio del colágeno de tipo I sobre el de tipo III, y esta proporción está invertida en la piel fetal.
Se ha demostrado que el uso del láser de CO2 fraccionado en las cicatrices de quemadura disminuye el colágeno I y aumenta el colágeno III en el tejido tratado, reorganizando el tejido cicatricial para restablecer el depósito normal de colágeno que se observa en la piel joven y no dañada. Este hallazgo puede ser responsable del relacionado aumento de movilidad de la zona de la cicatriz después del tratamiento.
Además de la mejora de la arquitectura cutánea, no hay forma de recuperar las estructuras anexiales perdidas, como los folículos pilosos, las glándulas sebáceas y sudoríparas. Por tanto, la mejora estética puede ser limitada en casos de grandes extensiones cutáneas afectadas (Ozog et al. 2013).
Preprocedimiento
El procedimiento en sí depende de los protocolos de cada fabricante. Pero existen algunas precauciones e instrucciones generales que deben seguirse, especialmente antes y después del procedimiento. Partiendo de una anamnesis bien realizada y de un examen físico minimalista, los dermatólogos deben prestar especial atención a las afecciones que se mencionan a continuación:
- Infecciones activas: las infecciones de cualquier tipo (fúngicas, bacterianas o virales) son contraindicaciones relativas para el láser y deben tratarse adecuadamente antes de la sesión.
- Trastornos inflamatorios cutáneos: los trastornos en la zona que se va a tratar, como el eccema o la psoriasis, no deben someterse al procedimiento hasta su resolución completa. Los pacientes con enfermedades inflamatorias de la piel que presentan el fenómeno de Köbner (liquen plano, psoriasis, dermatosis perforante, vitíligo, etc.), incluso fuera de la zona que se va a tratar, deben estar bien informados de esta posibilidad.
- Acné activo: los pacientes con cicatrices de acné y enfermedad activa deben tratarse adecuadamente con tratamiento tópico u oral antes de proceder al manejo de las cicatrices, con el fin de controlar las lesiones inflamatorias antes de las sesiones de láser. No tiene sentido tratar las cicatrices de acné cuando siguen apareciendo nuevas, ya que prolongaría el tratamiento y lo haría ineficaz.
- Uso reciente de isotretinoína oral: ante la posibilidad de deterioro de la cicatrización en pacientes que toman isotretinoína, así como el mayor riesgo de formación de queloides, se recomienda esperar al menos 6 meses después del final del tratamiento para iniciar las sesiones de láser. Todavía faltan estudios que evalúen este deterioro de la cicatrización de heridas, pero se ha establecido un intervalo consensuado de 6 meses (Zachary y Rofagha 2012).
- Antecedentes personales de herpes simple: los pacientes con antecedentes previos de infección por herpes simple deben someterse a profilaxis con agentes antivirales. La duración aún no es un consenso, pero el aciclovir oral (400 mg cada 8 h), el valaciclovir (1 g una vez al día) o el famciclovir (250 mg cada 12 h) deben iniciarse al menos 48 h antes del procedimiento y mantenerse hasta la reepitelización, generalmente 5 días después de la sesión de láser (Zachary y Rofagha 2012).
- Fototipos cutáneos más altos (Fitzpatrick IV a VI): los tonos de piel más oscuros tienen un mayor riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria relacionada con el procedimiento. Por tanto, se debe desaconsejar el procedimiento, ya que los riesgos superarían los beneficios. Si es extremadamente necesario, pueden utilizarse con precaución fluencias y densidades más bajas.
Procedimiento
Para proceder a la sesión de láser, se debe aplicar un anestésico tópico con el fin de cubrir suavemente la zona que se va a tratar. Después de su tiempo de acción, la piel debe limpiarse bien y una pequeña zona puede recibir el primer disparo de láser para probar la ablación cutánea y la tolerancia del paciente al procedimiento.
La sesión de láser debe basarse en las orientaciones del fabricante en relación con el dispositivo láser específico y sus parámetros personales para la situación del paciente. Tanto el paciente como el aplicador deben llevar gafas de seguridad. La piel recibe entonces los disparos del láser, y el operador debe evitar la superposición, ya que esta práctica puede aumentar la potencia del láser y causar daño a la piel. Cuando una zona determinada se trata con múltiples superposiciones, se produce un mayor daño térmico y queda menos piel sana, lo que eleva el riesgo de formación de cicatrices.
Inmediatamente después de la aplicación del láser, el médico tiene la oportunidad de realizar la liberación de fármacos, extendiendo algunos principios activos sobre la zona ablacionada según las indicaciones del paciente, como triamcinolona o bleomicina para las cicatrices hipertróficas y PLLA para las atróficas.
Postratamiento
Inmediatamente después de la sesión de láser, la piel presenta eritema e hinchazón debido a la vaporización tisular y a una exuberante secreción serosa. Se puede colocar una mascarilla refrescante y calmante sobre el rostro del paciente, ya que puede estar experimentando una sensación de ardor. Mientras tanto, se deben dar al paciente las orientaciones para el periodo postratamiento, como las rutinas de higiene y la aplicación de cremas cicatrizantes tópicas en la zona tratada dos veces al día hasta la completa reepitelización. El médico debe asegurarse de que los pacientes conocen el tiempo de inactividad del procedimiento, la recuperación, las precauciones que deben tomarse en casa y cómo gestionar las expectativas. Es muy importante decirles a los pacientes que, durante los primeros días, la piel se verá peor que antes del tratamiento, seguido de la aparición de costras que mejoran en 7–10 días, cuando se completará el proceso de cicatrización y reepitelización.
Los resultados son realmente prometedores y tienden a mejorar después de sesiones posteriores, con 2–6 semanas de intervalo entre ellas. Las potencias más altas pueden utilizarse progresivamente dependiendo de la tolerancia del paciente y de la respuesta al tratamiento.
Efectos secundarios
Aparte de que el láser de CO2 fraccionado ofrece muchos menos efectos secundarios que el láser de CO2 ablativo estándar, estos aún pueden ocurrir. Deben tomarse algunas precauciones para evitarlos, como usar energías más bajas y no superponer más de dos veces en el mismo lugar. Los efectos secundarios ocurren con mayor frecuencia en pacientes sometidos a energías o densidades más altas (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009; Alster y Tanzi 2003).
La infección secundaria es el efecto secundario notificado con mayor frecuencia, y generalmente se necesita profilaxis contra el herpes simple para evitarla. El eritema, la hinchazón y el dolor pueden ser signos de infección, y los pacientes deben estar bien orientados para contactar rápidamente con su médico en caso de cualquiera de estos cambios.
Las erupciones acneiformes pueden ser una respuesta a la lesión térmica o una reacción a las cremas cicatrizantes grasas prescritas después del procedimiento, y estas últimas deben sustituirse por opciones más fluidas. La introducción de algunos medicamentos tópicos suaves para el acné también optimiza la resolución de las erupciones acneiformes.
Los apósitos oclusivos y los antibióticos pueden causar dermatitis de contacto, que se trata mejor con corticosteroides tópicos. Las complicaciones tardías ocurren semanas después del procedimiento e incluyen hiperpigmentación, eritema persistente, aspecto punteado de la piel, ectropión, cicatrices hipertróficas e hipopigmentación.
La hiperpigmentación y las cicatrices hipertróficas son raras, volviéndose más habituales en las zonas extrafaciales (particularmente en el cuello) y cuando se han producido múltiples superposiciones o se han utilizado parámetros excesivamente agresivos.
La hipopigmentación es aún más rara. En casos de discromía, pueden utilizarse agentes tópicos como la hidroquinona, el ácido retinoico, el ácido tioglicólico y otros. Los láseres y los dispositivos de luz también pueden desempeñar un papel importante en los casos de eritema persistente (luz pulsada intensa, rubí, alejandrita) e hipercromía (luz pulsada intensa, Nd:YAG Q-switched).
Conclusiones
El láser de CO2 ofrece un tratamiento nuevo y seguro para las cicatrices antiestéticas, con baja incidencia de efectos secundarios, buena tolerancia y alta eficacia, lo que lo convierte en una técnica prometedora para esta queja común en las consultas dermatológicas. Cuando está bien indicado, los resultados son realmente satisfactorios. No obstante, deben tomarse algunas precauciones antes de la aplicación del láser: evaluar el tipo de piel y las expectativas del paciente, profilaxis antiviral cuando sea necesaria y una buena orientación a los pacientes. Necesitan conocer el tiempo de inactividad de este láser ablativo, los posibles efectos secundarios, cómo afrontar la recuperación y cómo hacerla más fácil y rápida, manteniendo los buenos resultados.
En cuanto al dispositivo láser, cada uno lleva el manual de su fabricante, así como los parámetros correctos teniendo en cuenta la indicación del paciente y las características de su piel. Sin embargo, los conceptos de fluencia, potencia, energía, tamaño de punto y duración del pulso son valores que nos permiten entenderlo como un dispositivo pautado: cuanto más altos son los parámetros, más fuerte y profundo llegará el láser a la piel.
Mensajes clave
- Las cicatrices son una consecuencia de la sustitución anormal de los tejidos dañados tras un traumatismo.
- El uso reciente del láser fraccionado ablativo (AFXL) de dióxido de carbono (CO2) ha dado buenos resultados cuando se gestiona correctamente.
- Tratar las cicatrices nunca es una tarea fácil para los dermatólogos, e implica un abordaje multiterapéutico, con una combinación de fármacos y tecnologías.
- El láser de CO2 crea zonas microtérmicas (MTZ) que estimulan un proceso de cicatrización que implica proteínas de choque térmico, metaloproteinasas, citocinas y quimiotaxis, con neocolagénesis y reorganización del tejido cicatricial y sus alrededores.
- El láser de CO2 puede utilizarse para tratar cicatrices como monoterapia o combinado con otras técnicas, como el láser de colorante pulsado, inyecciones de corticosteroides/bleomicina, fármacos tópicos y otros para lograr mejores resultados, especialmente en cicatrices hipertróficas.
- El láser de CO2 también puede utilizarse con la aplicación concomitante de fármacos tópicos que penetrarán en las MTZ y llegarán a la dermis, actuando de forma sinérgica en una técnica denominada liberación de fármacos.
- En las cicatrices hipertróficas y los queloides, el uso del láser de CO2 debe ser aún más cuidadoso, ya que puede estimular la reacción inflamatoria de cicatrización exagerada que se encuentra en personas genéticamente predispuestas.
- En las cicatrices de acné, generalmente existe una presencia concomitante de múltiples tipos de cicatrices atróficas, con mejora general después de la sesión de láser de CO2. Los pacientes a menudo necesitan más de una sesión, generalmente de tres a seis, con un intervalo de 1–3 meses. Las cicatrices en picahielo son las que peor responden.
- En las cicatrices posquirúrgicas y de quemadura, el uso temprano es la clave del éxito.
- Los pacientes deben estar muy bien orientados sobre el procedimiento, su tiempo de inactividad, sus precauciones pre y postratamiento, así como los posibles efectos secundarios y signos de infección/complicaciones.
- Si el paciente tiene antecedentes personales de infección por herpes simple, debe someterse a esquemas de profilaxis antes de la aplicación del láser.
- La presencia de infecciones o enfermedades inflamatorias activas en la zona cutánea que se va a tratar debe resolverse completamente antes de la sesión de láser, así como las enfermedades inflamatorias cutáneas con fenómeno de Köbner deben llevar a desaconsejar el procedimiento.
- Antes de la aplicación del láser, debe aplicarse anestesia tópica con lidocaína, tetracaína y otros en la zona cutánea que se va a tratar y luego retirarse con una asepsia correcta de la piel.
- La sesión de láser debe basarse en el protocolo del fabricante, considerando el fototipo de piel Fitzpatrick del paciente, la indicación y los parámetros que coinciden con toda esta información.
- El periodo postratamiento implica el uso de cremas restauradoras y precauciones generales como la protección solar. Si el paciente está actualmente bajo profilaxis contra el herpes simple, esta debe continuarse hasta la completa reepitelización cutánea, alrededor de 5–10 días después de la sesión de láser.
- Los efectos secundarios más comunes son infecciones, discromía, eritema persistente, cicatrización hipertrófica e hipopigmentación, siendo esta última rara. El médico debe sentirse capaz de manejar rápidamente estas intercurrencias.
Referencias cruzadas
- Láser de CO2 para fotorrejuvenecimiento
- Láser de erbio para cicatrices y estrías de distensión
- Diodo emisor de luz para acné, cicatrices y piel fotodañada
- Láseres fraccionados no ablativos para cicatrices
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