Láser de CO₂ para otras indicaciones
Emmanuel Rodrigues de França, Alzinira S. Herênio Neta and Gustavo S. M. de Carvalho Departamento de Dermatología, Universidad de Pernambuco – UPE, Recife, PE, Brasil Departamento de Dermatología, Universidad de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Resumen
El láser de CO2 es un láser ablativo que tiene una gran afinidad por el agua. Se ha utilizado ampliamente con el objetivo de promover el rejuvenecimiento o mejorar la apariencia de las cicatrices mediante la estimulación de nuevo colágeno. Asimismo, su uso cada vez más extendido ha permitido el tratamiento seguro y eficaz de diversas dermatosis, desde tumores epiteliales benignos hasta lesiones melanocíticas y lesiones premalignas (queilitis actínica). La educación del paciente sobre los cuidados previos y posteriores al láser es esencial para mantener buenos resultados. A continuación, analizamos algunas indicaciones del láser de CO2 en la dermatología rutinaria.
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Introducción
Los dermatólogos y cirujanos plásticos suelen encontrar en su práctica clínica lesiones que inicialmente se consideran pequeñas, pero que con frecuencia tienen una resolución difícil. Patologías como el siringoma, la hiperplasia sebácea, el nevo epidérmico verrugoso, el acrocordón y las verrugas virales pueden resolverse mediante diferentes métodos, pero el láser, especialmente el de CO2, puede ser muy útil, con resultados sorprendentes. Abordaremos las afecciones dermatológicas más comunes que pueden beneficiarse de este método.
Dermatosis papulosa nigra
La dermatosis papulosa nigra (DPN) es una afección común en la población negra, especialmente en las mujeres, con una prevalencia del 35 % en la población afroestadounidense (Kundu y Patterson 2013). Comienza en la adolescencia, siendo las mujeres las más afectadas. El número y el tamaño de las lesiones aumentan con la edad. Clínicamente, se manifiesta como múltiples pápulas hipercrómicas asintomáticas que afectan típicamente a la cabeza y el cuello. Histológicamente se asemeja a la queratosis seborreica, presentando hiperqueratosis, acantosis irregular, quistes córneos y una marcada hiperpigmentación de la capa basal. Se trata de una lesión benigna de carácter genéticamente determinado: existen antecedentes familiares positivos en alrededor del 40 al 54 % de los casos (Hairston et al. 1964).
Generalmente no se indica ningún tratamiento para la DPN. Aunque la afección es indolora, en ocasiones puede ser sintomática o estéticamente indeseable. En tales casos, las opciones de tratamiento incluyen el afeitado, el legrado, la crioterapia, la electrodesecación, la microdermoabrasión y el láser. Los enfoques más agresivos pueden complicarse con hiperpigmentación posoperatoria, hipopigmentación o cicatrices. La formación de queloides es una complicación potencial (fig. 1).
En la literatura se ha citado a los láseres como modalidades terapéuticas útiles para la DPN, incluidos los láseres de CO2 (Bruscino et al. 2014), Nd:YAG, de diodo, de colorante pulsado y de erbio. Entre ellos, el láser de CO2 ha demostrado ser seguro, con bajas tasas de recurrencia o complicaciones (cicatrización, hipo/hiperpigmentación), y también un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes, incluso en los fototipos más oscuros (Ali et al. 2016). La anestesia tópica es suficiente en la mayoría de los casos, y se indica la pomada de vaselina blanca una vez al día hasta la reepitelización de las lesiones. Debe haber un intervalo de 3 a 4 meses entre las sesiones.
Xantelasma
Se trata de un trastorno benigno caracterizado por placas amarillentas que se localizan típicamente en la región periorbitaria, especialmente en el ángulo interno de los ojos y los párpados superiores; es también la forma más común de xantoma cutáneo. Las lesiones tienen tendencia a progresar y coalescer, con carácter permanente.
Se deben a la acumulación de grasa en el interior de los histiocitos, conocidos como histiocitos espumosos, localizados principalmente en la dermis reticular superior. El componente principal es el colesterol acumulado, que en su mayor parte está esterificado. En el 50 % de los pacientes se encuentran niveles séricos normales de colesterol. La principal asociación es con la hipertrigliceridemia, que se presenta en el 50 % de los casos. En algunos pacientes se puede encontrar un nivel reducido de HDL. En tales casos, puede considerarse un predictor de riesgo cardiovascular, cardiopatía isquémica grave y aterosclerosis, especialmente si se combina con hipertensión, diabetes, obesidad y tabaquismo. Es una enfermedad rara en la población general y tiene un ligero predominio en las mujeres. Su pico de incidencia se produce entre la cuarta y la quinta década de la vida.
El diagnóstico es clínico, pero debe recordarse que aproximadamente la mitad de los pacientes tienen niveles anormales de lípidos; por lo tanto, deben medirse sus valores con frecuencia. Algunos fármacos, como el nilotinib, utilizado para tratar la leucemia mieloide crónica, pueden provocar la aparición de xantelasma (Sayin et al. 2016).
El tratamiento se basa principalmente en la restricción dietética y en fármacos hipolipemiantes si es necesario. El aspecto estético del xantelasma no se resuelve con el tratamiento aislado de la dislipidemia. Existen numerosas opciones terapéuticas para el tratamiento estético del xantelasma, como la extirpación quirúrgica, la electocirugía, la cauterización química con ácido tricloroacético y la criocirugía. La pingyangmicina, de la familia de antibióticos de la bleomicina, puede inyectarse en las lesiones con buenos resultados (Wang et al. 2016). La electrocauterización y la criocirugía pueden destruir las lesiones superficiales, pero requieren tratamientos repetidos. La criocirugía puede causar cicatrización e hipopigmentación y debe desaconsejarse. El uso de láseres ablativos como el CO2 ultrapulsado, el erbio:YAG (Güngör et al. 2014), el Nd:YAG de conmutación Q, el láser de diodo, el láser de colorante pulsado y el láser KTP se ha popularizado en el tratamiento de estas lesiones. Los láseres ablativos de CO2 son excelentes opciones para los xantelasmos localizados sin afectación de los músculos (Mourad et al. 2015; Pathania et al. 2015) (fig. 2).
La extirpación quirúrgica está más indicada para los casos de xantelasma difuso con afectación profunda de la dermis y/o el músculo. La recurrencia es común, con una tasa de aproximadamente el 40 %.
Hiperplasia sebácea
Es una afección benigna común de las glándulas sebáceas en adultos de mediana edad o mayores. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y se manifiestan como pequeñas pápulas amarillentas o del color de la piel de 2 a 9 mm, normalmente con una umbilicación central, localizadas en el rostro (especialmente la nariz, las mejillas y la frente). En ocasiones se observan en las mamas, la areola, la boca, el escroto, el prepucio y la vulva. Entre las variantes raramente descritas se incluyen una forma gigante, una disposición lineal o zosteriforme, una forma difusa y una forma familiar. Algunos consideran el rinofima como una forma especial de hiperplasia sebácea. Su frecuencia es de aproximadamente el 1 % en los adultos mayores sanos, pero puede llegar a ser del 10 al 16 % en los pacientes que reciben inmunosupresión a largo plazo con ciclosporina A. Alrededor del 43,7 % de los neonatos pueden presentar hiperplasia sebácea. Se ha descrito en asociación con neoplasias internas en el síndrome de Muir-Torre. Debe distinguirse del carcinoma basocelular (CBC) —algunas pápulas presentan telangiectasias— y del molusco contagioso.
La histopatología muestra una glándula sebácea multilobulada de mayor tamaño. Los lóbulos tienen una o más capas de células basales en su periferia, con sebocitos indiferenciados que contienen núcleos grandes y escaso lípido citoplasmático, a diferencia de los sebocitos normales, que están llenos de lípidos. La disminución de los niveles de andrógenos circulantes, asociada al envejecimiento, parece ser la causa de la hiperplasia sebácea. La radiación ultravioleta y la inmunosupresión se han postulado como cofactores (fig. 3).
Tratamiento
Las opciones terapéuticas incluyen la terapia fotodinámica, la crioterapia, la cauterización o electrocoagulación, el tratamiento tópico químico con ácido tricloroacético (ATC) y el tratamiento con láser de argón, láser de dióxido de carbono y diodos de 1450 nm y 1720 nm (No et al. 2004; Aghassi et al. 2000; Winstanley et al. 2012; Simmons et al. 2015a). Las complicaciones de estas terapias destructivas inespecíficas incluyen la despigmentación y las cicatrices atróficas. Se ha demostrado que la isotretinoína oral es eficaz para eliminar algunas lesiones después de 2 a 6 semanas de tratamiento, pero la recurrencia de las lesiones es común después de suspender la terapia.
Verruga viral
Es una infección cutánea viral frecuente, de curso limitado, causada por el virus del papiloma humano (VPH), capaz de producir una proliferación epidérmica caracterizada por acantosis acompañada de papilomatosis, y puede presentarse hasta en el 10 % de los adultos jóvenes y los niños. Es causada por papilomavirus del grupo de los papovavirus, virus de ADN de doble cadena capaces de provocar un efecto citolítico en las células infectadas, causando su muerte.
Clínicamente, se caracteriza por pápulas o nódulos exofíticos de superficie rugosa, a veces con pequeñas manchas oscuras, que representan capilares trombosados. Se localizan comúnmente en el dorso de las manos y los dedos, en el lecho ungueal o la región periungueal, y en los pliegues de las rodillas. Aproximadamente el 65 % de las verrugas comunes desaparecen espontáneamente en 2 años. Pueden aparecer nuevas verrugas en los sitios de traumatismo, lo que constituye el fenómeno isomórfico de Koebner, que suele ser menos pronunciado que en las verrugas planas.
La infección se adquiere por contacto directo con pacientes con lesiones clínicas y subclínicas, o a través de objetos o superficies contaminadas (piscinas, gimnasios). Se cree que cada nueva lesión es resultado de la autoinoculación. Los traumatismos menores predisponen a la infección. Morderse las uñas se asocia con las verrugas periungueales. El traumatismo durante el afeitado puede propagar las verrugas filiformes de la zona de la barba. La hiperhidrosis y el pie plano predisponen a las verrugas plantares. El periodo de incubación medio es de 3 meses, pero puede oscilar entre 1 y 20 meses. Los papilomas causados por el VPH son inicialmente benignos.
La incidencia de las verrugas, su potencial maligno y su regresión parecen estar directamente relacionadas con trastornos inmunitarios mediados por las células del huésped. Las verrugas aparecen con mayor frecuencia, duran más y se presentan en grandes cantidades en pacientes con sida y linfomas, y en aquellos que toman fármacos inmunosupresores.
Tratamiento
Las lesiones en pacientes con déficit de inmunidad mediada por células suelen ser resistentes al tratamiento. Además, el tratamiento de una lesión puede provocar la regresión de muchas o todas las verrugas en individuos inmunocompetentes (fig. 4).
El objetivo es destruir las células infectadas utilizando sustancias como el ácido nítrico fumante, el ácido salicílico, el ácido láctico, el ATC, la cantaridina, la podofilina, el 5-fluorouracilo o la bleomicina intralesional. Pueden utilizarse la criocirugía, la terapia fotodinámica e incluso procedimientos quirúrgicos como el legrado y la electrodesecación. La cirugía con sutura y la radioterapia están contraindicadas. Entre los láseres, se ha descrito el láser de CO2, así como la hipertermia mediante láser Nd:YAG (Oni y Mahaffey 2011). El VPH es más vulnerable a la hipertermia que a la crioterapia. En las verrugas resistentes, se ha utilizado el láser de colorante pulsado bombeado por lámpara de destello (585 nm) con una eficacia del 80 %.
La recurrencia de las lesiones virales (condilomas y verrugas) después del tratamiento con el láser de CO2 no ha sido más frecuente que con las técnicas aisladas. Un estudio demostró que no hubo recurrencia de las lesiones en 12 meses de seguimiento después de la eliminación de las verrugas con el láser de CO2 y la crema de imiquimod al 5 % después de la epitelización, aplicada una vez al día, cinco veces por semana durante 2 semanas (Zeng et al. 2014).
Verruga plantar
Las verrugas plantares son notoriamente más difíciles de tratar y erradicar. El uso de dermis artificial (como apósito) después de la ablación con láser de CO2 y el uso de ácido salicílico en las lesiones residuales parecen ser eficaces en estas situaciones. Mitsuishi demostró la ausencia de ADN del VPH en la epidermis superior de los sitios tratados después de esta técnica, y la ausencia de cicatrización significativa o dolor intenso (Mitsuishi et al. 2010) (fig. 5).
Verrugas genitales
El uso del láser de CO2 en las verrugas genitales es seguro y eficaz (Padilla-Ailhaud 2006). La tasa de curación en una sola sesión alcanza el 70 %. Las recaídas se asocian con múltiples parejas y la afectación del cuello uterino en las mujeres. La terapia combinada con el láser de CO2 y la terapia fotodinámica con ALA (ácido 5-aminolevulínico) presenta una tasa de recurrencia menor que la terapia con láser de CO2 aislada para las lesiones refractarias (Huang et al. 2014). El tratamiento puede realizarse durante el embarazo (Savoca et al. 2001). En un estudio de 18 mujeres embarazadas tratadas entre las semanas 15 y 38 de gestación, no se produjeron abortos, partos prematuros ni complicaciones (infección, hemorragia) derivadas del procedimiento (Gay et al. 2003). La papulosis bowenoide corresponde a una neoplasia intraepitelial de grado III del pene o la vulva y está fuertemente asociada al VPH 16 (fig. 6).
Consideraciones
Durante el uso del láser de CO2, el humo emitido está formado por gases y/o vapores tóxicos como el benceno, el formaldehído y el cianuro de hidrógeno, bioaerosoles, vapor de agua y restos de células vivas o muertas (incluidos restos sanguíneos y virus). Es aconsejable el uso de unidades de vacío con filtro de humo, la evacuación del humo al exterior, guantes y mascarillas para láser. La manguera puede ser sostenida por un ayudante a 2 cm del campo quirúrgico o acoplarse a la pieza de mano. Varios estudios han demostrado que el humo resultante de la vaporización de lesiones virales por el láser de CO2 es un aerosol que contiene partículas virales que se dispersan en un diámetro superior a 2 m, incluso bajo vacío, contaminando el equipo y a las personas implicadas (exposición cutánea y nasal/de las mamas) durante la cirugía. Por esta razón, el láser de CO2 no es un tratamiento de primera elección para lesiones virales como las verrugas comunes y las verrugas genitales.
Los estudios que analizaron el humo resultante de la vaporización de verrugas virales humanas con el Er:YAG láser no detectaron la presencia de ADN viral; este láser es aparentemente más seguro que el láser de CO2. Sin embargo, se describió el caso de un médico que utilizó el láser Nd:YAG para tratar verrugas perianales y desarrolló papilomatosis laríngea. También se encontraron partículas virales del VIH y del virus de la hepatitis C, además del VPH, en el humo provocado por la vaporización con láser de CO2; por lo tanto, no se recomienda el tratamiento de pacientes con estas infecciones mediante este método (Hallmo y Naess 1991).
Nevo melanocítico
El nevo melanocítico (NM) es una lesión benigna de células névicas que surge como resultado de la proliferación de melanocitos. Existen dos tipos fundamentales: el nevo melanocítico congénito y el nevo melanocítico adquirido.
Los nevos melanocíticos congénitos están presentes desde el nacimiento. Suelen presentarse como pequeñas manchas o pápulas marrones, lisas o verrugosas y a veces vellosas; incluso las lesiones más grandes pueden ocupar miembros enteros. Cuando miden más de 20 cm, se denominan nevos melanocíticos gigantes (0,002 % de los recién nacidos). Los NM comunes y gigantes suelen tener una superficie vellosa (95 %) y una superficie rugosa con un color que varía del marrón al negro. Pueden asociarse trastornos neurológicos a los NM gigantes según la zona más afectada, como la espina bífida y el meningocele, debido a la infiltración de melanocitos en las estructuras nerviosas, constituyendo la melanosis neurocutánea. Se recomienda la escisión quirúrgica debido al alto riesgo de transformación maligna, pero a menudo es un tratamiento difícil de realizar debido a la extensión de la lesión, por lo que es necesario recurrir a expansores, rotación de colgajos en mosaico y colocación de injertos. Otras opciones terapéuticas disponibles actualmente para los NM congénitos incluyen la dermoabrasión, los peelings químicos y la ablación con láser. Estos métodos mejoran el aspecto estético, pero no son eficaces para eliminar completamente las células névicas profundas, ya que son tratamientos superficiales. Solo la escisión completa del nevo con márgenes quirúrgicos profundos libres puede reducir o eliminar eficazmente el potencial de transformación maligna en el futuro.
Los NM adquiridos son comunes y suelen aparecer entre los 12 y los 30 años de edad, aunque pueden aparecer en la infancia. Tienden a remitir lentamente después de los 35 años y pueden aumentar de tamaño durante la pubertad, el embarazo, el uso de corticosteroides y la exposición solar. Clínicamente pueden presentarse como lesiones planas, verrugosas, abovedadas o pedunculadas. Histológicamente pueden ser de unión, compuestos o intradérmicos. Generalmente no es necesario ningún tratamiento. En los casos de eliminación por diversos motivos estéticos, se han utilizado métodos como la escisión quirúrgica, la criocirugía, la electrodisecación y, más recientemente, el láser. La lesión del nevo debe extirparse con un margen de 1 a 2 mm y someterse a un estudio histopatológico cuando se sospeche malignidad.
Existen pocos datos en la literatura que respalden el uso del láser en las lesiones melanocíticas. Los métodos no ablativos producen una fototermólisis selectiva del pigmento de melanina, con destrucción secundaria de las células névicas, como se realiza con los láseres de rubí de conmutación Q, Nd:YAG y alejandrita. Estos producen un efecto de blanqueamiento superficial; a pesar de la mejora estética, existen recurrencias en muchos casos, pueden simular un melanoma (pseudomelanoma) y pueden alterar el potencial de transformación maligna, lo que requiere estudios de seguimiento a largo plazo. Una vez excluida la posibilidad de malignidad mediante evaluación clínica y dermatoscopia, los nevos intradérmicos y compuestos pueden eliminarse con láseres ablativos como el láser de CO2 o Er:YAG con resultados estéticos satisfactorios (Hague y Lanigan 2008; Bukvić et al. 2010; Baba y Bal 2006). Actualmente se prefiere el láser de CO2 porque causa menos cicatrización y menos hemorragia y por la sencillez del procedimiento. Para los nevos de más de 5 mm, algunos autores sugieren la ablación seriada de la lesión con intervalos de 2 a 4 semanas entre sesiones, variando el número de sesiones según el tamaño de la lesión (Ozaki et al. 2014) (fig. 7).
Nevo epidérmico verrugoso
Se trata de lesiones hamartomatosas circunscritas formadas casi exclusivamente por queratinocitos. Pueden aparecer al nacer y durante la infancia o solo manifestarse en la edad adulta. Las lesiones se observan típicamente en el tronco, tienden a no cruzar la línea media y siguen las líneas de Blaschko. Las lesiones en los miembros tienden a ser lineales y verticalizadas. Inicialmente, aparecen como estrías o placas pigmentadas que se oscurecen con el tiempo y presentan una superficie cada vez más queratósica. Cuando se extienden por la mitad del cuerpo, se denominan nevo unius lateris, y cuando están generalizadas, ictiosis histrix.
Una variante del nevo verrugoso es el ILVEN (nevo epidérmico verrugoso lineal inflamatorio), con picazón constante y apariencia de dermatitis eccematosa crónica o psoriasis; las mujeres son las más afectadas. Clínicamente se caracteriza por la aparición, desde el nacimiento, de fenómenos inflamatorios crónicos recurrentes, generalmente unilaterales, con picazón intensa y refractariedad al tratamiento (Lee et al. 2001). Otra variante es el nevo comedónico, que corresponde a un conjunto de pápulas con tapones de queratina centrales.
No existe un tratamiento ideal, y a menudo puede ser decepcionante debido a las recaídas y las cicatrices antiestéticas. La terapia incluye agentes tópicos, dermoabrasión, criocirugía, terapia fotodinámica y corte con láser. Los más utilizados son los láseres ablativos, como el láser de CO2 o Er:YAG (Thual et al. 2006). El uso de láseres permite obtener resultados estéticos satisfactorios (Boyce y Alster 2002). El láser Er:YAG debe utilizarse para lesiones menos verrugosas (Pearson y Harland 2004) (fig. 8).
Siringoma
Es un tumor benigno bastante común, generalmente múltiple, representado por pequeñas pápulas de color rosado amarillento de menos de 3 mm, simétricas, localizadas en los párpados inferiores y la región periorbitaria, principalmente en mujeres adultas. En ocasiones puede ser translúcido o quístico. Tienen principalmente importancia estética.
Los siringomas suelen aparecer por primera vez en la pubertad; pueden desarrollarse lesiones adicionales más adelante. Existe una forma de aparición súbita en la adolescencia que afecta al cuello, el pecho, el abdomen y el pene: el hidradenoma eruptivo. También puede encontrarse en la vulva, las axilas y el dorso de las manos. Histológicamente se caracteriza por conductos quísticos y cordones epiteliales sólidos en forma de coma rodeados de estroma fibroso. La histogénesis de los siringomas probablemente esté relacionada con elementos ecrinos o células madre pluripotentes.
Friedman y Butler clasifican los siringomas en cuatro variantes: (1) la forma localizada, (2) la forma asociada al síndrome de Down, (3) la forma generalizada que abarca múltiples siringomas eruptivos, y (4) una forma familiar. En raras ocasiones, los siringomas pueden asociarse al síndrome de Brooke-Spiegler, una enfermedad autosómica dominante caracterizada por el desarrollo de múltiples cilindromas, tricoepiteliomas y, en ocasiones, espiradenomas. Los siringomas aparecen con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de Down (6 al 36 % de los casos), generalmente en mujeres mayores de 10 años (fig. 9).
Cuidados quirúrgicos
El principal motivo del tratamiento es estético. La eliminación completa a menudo no tiene éxito y la recurrencia es común, ya que los siringomas se localizan generalmente en la dermis. Los posibles tratamientos incluyen la escisión quirúrgica con sutura primaria, la electrocauterización, la criocirugía, la dermoabrasión, el ATC, el láser de dióxido de carbono o el láser Er:YAG (Cho et al. 2011; Sajben y Ross 1999; Kitano 2016; Seo et al. 2016; Lee et al. 2015). Con respecto al uso del láser de CO2, la recurrencia del tumor se asocia a la ablación superficial, y las complicaciones como la hipopigmentación y la atrofia se asocian a una ablación más profunda (fig. 10).
Puntos de Fordyce
Los gránulos de Fordyce son glándulas sebáceas asintomáticas que se encuentran comúnmente en la mucosa oral, el labio superior y la región retromolar. Se caracterizan por múltiples pápulas blanquecinas o amarillentas de 0,1 a 1 mm de diámetro que en ocasiones pueden coalescer y formar placas. Solo las glándulas sebáceas visibles a través del epitelio deben considerarse gránulos de Fordyce. En los niños generalmente no se notan hasta la pubertad, pero están presentes histológicamente. Su incidencia aumenta con la edad, especialmente después de la estimulación hormonal de la pubertad. La prevalencia en los adultos oscila entre el 70 y el 85 %, con un ligero predominio en los hombres. Histopatológicamente, las lesiones son indistinguibles de las glándulas sebáceas, pero no están asociadas a un folículo piloso y su conducto se abre directamente a la superficie.
Es una entidad de fácil diagnóstico clínico y no se necesitan pruebas adicionales. La afección debe distinguirse de otras lesiones de la cavidad oral: pequeñas colonias de Candida albicans, lipomas en miniatura, manchas de Koplik, verrugas, lesiones mucosas papulares del síndrome de Cowden, liquen plano y leucoplasia. A pesar de su naturaleza asintomática y de su condición de variante normal, algunos pacientes buscan tratamiento por motivos estéticos. Existen informes de casos en los que se utilizaron ácido dicloroacético, el láser de CO2 (Ocampo-Candiani et al. 2003), terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico, isotretinoína oral y legrado con electrocoagulación (Chuang et al. 2004; Baeder et al. 2010) (fig. 11).
Queratosis seborreicas
Las queratosis seborreicas son pápulas o placas queratósicas limitadas que surgen de la proliferación epidérmica de queratinocitos. Las lesiones suelen aparecer después de los 40 años y son más comunes en personas de raza blanca. Su superficie es rugosa y grasa, no refleja la luz, y puede presentar quistes córneos o tener apariencia cerebriforme. Tienen una pigmentación muy variable, que va del marrón claro al negro, y pueden confundirse con la queratosis actínica, el nevo melanocítico o el lentigo maligno (fig. 12).
Se localizan principalmente en el tronco y el rostro. Pueden ser únicas o contarse por decenas, y pueden eliminarse mediante legrado, criocirugía, electrocoagulación o láser de CO2 (fig. 13).
Rinofima
El rinofima es una enfermedad dermatológica benigna de la nariz que afecta principalmente a hombres de raza blanca de la quinta a la séptima década de la vida. Existe una hiperplasia de las glándulas sebáceas que provoca una apariencia de piel de naranja. Se caracteriza por un agrandamiento lentamente progresivo de la nariz con engrosamiento irregular de la piel nasal y deformación nodular. Es un tipo clínico de rosácea.
El rinofima presenta prominencia de las glándulas sebáceas, con el desarrollo de narices engrosadas y desfiguradas en casos extremos. La afección generalmente no produce cicatrices. El rinofima puede aparecer como una entidad aislada, sin otros síntomas o signos de rosácea. Puede ser desfigurante y angustiante para los pacientes. Algunos autores consideran que el rinofima es una enfermedad distinta. Los principales motivos que llevan a los pacientes a buscar ayuda son los deterioros estéticos y funcionales, como la obstrucción nasal y la apnea del sueño. Sin embargo, se han encontrado 46 casos de neoplasias como el CBC y el CCE asociados al rinofima, lo que nos lleva a examinar todo el tejido extirpado (fig. 14).
Se han utilizado diversos métodos para corregir las malformaciones que esta enfermedad produce en la nariz, como la dermoabrasión, la electrocauterización y la terapia con láser. El tratamiento de elección para el rinofima es la extirpación quirúrgica del tejido hiperplásico. El uso del láser de CO2 para el tratamiento del rinofima es una terapia adecuada con excelentes resultados estéticos, morbilidad quirúrgica mínima y poco riesgo. El láser de colorante pulsado puede utilizarse después del láser de CO2 para mejorar el componente vascular del rinofima (Moreira et al. 2010). El Er:YAG también puede utilizarse como láser ablativo (Orenstein et al. 2001). La electrocoagulación y el corte con bisturí frío proporcionan resultados a largo plazo similares, pero la hemostasia es menos eficiente y el tiempo quirúrgico es mayor. El periodo de cicatrización posoperatoria es más rápido y las cicatrices aparecen con menos frecuencia con el láser de CO2 (Meesters et al. 2015; Baró et al. 2015; Serowka et al. 2014).
Queilitis actínica
La queilitis actínica (QA) se considera una lesión premaligna o una forma superficial incipiente de carcinoma de células escamosas (CCE) del labio. Los queratinocitos con predisposición genética probablemente sufren cambios moleculares inducidos por la luz ultravioleta B, dando lugar a queratinocitos neoplásicos. Por lo tanto, la QA es de hecho el resultado de la expansión clonal de queratinocitos transformados, considerada desde el principio un CCE in situ. Se encuentra comúnmente en individuos cuyas actividades profesionales implican una exposición solar crónica, especialmente pelirrojos de piel clara con eversión del labio inferior. El labio inferior es más vulnerable a la luz solar porque tiene un epitelio delgado, una capa de queratina fina y un menor contenido de melanina. El tabaquismo y la infección del labio por el virus del papiloma humano pueden causar cambios citogenéticos y aumentar el riesgo de progresión de la queilitis actínica a CCE (Wood et al. 2011).
Los signos clínicos incluyen placas atróficas, difusas y mal delimitadas o lesiones queratósicas erosivas que pueden afectar a la totalidad o a partes del bermellón. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia. Los cambios histopatológicos van desde la atrofia hasta la hiperplasia del epitelio escamoso en el borde bermellón, con diversos grados de queratinización, maduración desordenada, aumento de la actividad mitótica y atipia citológica. Suelen estar presentes células apoptósicas, pero la membrana basal está intacta. El tejido conectivo subyacente presenta degeneración basófila (elastosis solar). La queilitis actínica debe considerarse un CCE intraepitelial o in situ, basándose en los cambios microscópicos mencionados (fig. 15).
El riesgo de progresión de la QA a CCE varía entre menos del 1 % y el 20 %. Clínicamente, el dolor, la induración, el tamaño grande, la hiperqueratosis marcada, la ulceración, el sangrado, el crecimiento rápido y la recurrencia o persistencia pueden ser marcadores de progresión de la QA a CCE. El riesgo metastásico del CCE varía entre el 0,5 % y el 3 %. Sin embargo, el CCE labial resultante de la queilitis actínica tiene más probabilidades de metastatizar que el CCE cutáneo, con tasas que oscilan entre el 3 % y el 20 % (Kwon et al. 2011). El tratamiento es de crucial importancia debido al potencial de transformación maligna. La escisión quirúrgica de todo el bermellón (bermellonectomía) con examen histológico de cortes seriados es el tratamiento preferido. Otros posibles tratamientos incluyen la electrodisecación, la criocirugía, la terapia fotodinámica, el tratamiento tópico con el agente antineoplásico 5-fluorouracilo o el inmunomodulador imiquimod, y láseres como el de CO2 y Er:YAG (Cohen 2013; Laws et al. 2000). Sin embargo, con estos enfoques no se dispone de tejido para el examen histológico (Dinani et al. 2015). La prevención de la QA puede lograrse mediante la reducción de la exposición acumulada a la radiación UVB. La ropa protectora, la reducción de las actividades al aire libre y el uso de protectores solares deben introducirse muy temprano en la infancia y continuar durante toda la vida.
Ocrnosis exógena
La ocrnosis es una pigmentación marrón grisácea de los tejidos conectivos que puede clasificarse en endógena o exógena. La variedad endógena, también conocida como alcaptonuria, es un trastorno autosómico recesivo congénito poco frecuente que resulta de la ausencia de la enzima que convierte el ácido homogentísico en ácido acetoacético y ácido fumárico. Los individuos afectados desarrollan una acumulación de ácido homogentísico, un pigmento insoluble que se deposita en diversos tejidos como el cartílago, la piel y las válvulas cardíacas (Albers et al. 1992).
La ocrnosis exógena es clínica e histológicamente similar a la forma endógena, pero no presenta afectación sistémica. Se caracteriza por una hiperpigmentación asintomática de color negro azulado o grisáceo que se localiza típicamente en el rostro, el cuello, la espalda y las superficies extensoras de las extremidades. Lo más común es que aparezca después del uso de hidroquinona, pero también pueden estar implicados el resorcinol, el fenol, el mercurio, el ácido pícrico y los antipalúdicos orales. Inicialmente se consideraba que solo era causada por el uso de altas concentraciones de hidroquinona durante un periodo prolongado, pero informes de casos recientes demuestran la aparición de esta patología con el uso de hidroquinona al 2 % durante un periodo no superior a 3 meses. El mecanismo de la hiperpigmentación inducida por la hidroquinona sigue siendo incierto (Charlín et al. 2008). Se ha descrito la activación de la tirosinasa por altas concentraciones de hidroquinona, lo que provoca la estimulación de la síntesis de melanina. Otros autores sugieren que la hidroquinona oxidasa inhibe la actividad del ácido homogentísico en la piel, lo que provoca la acumulación de ácido homogentísico, que luego polimeriza y forma el pigmento ocrnótico. Los melanocitos podrían estar implicados; muchos casos están relacionados con la exposición solar, y existe un caso descrito de ocrnosis que no afectó a una zona de vitíligo (Simmons et al. 2015b).
Presentación clínica: la ocrnosis exógena puede identificarse en tres etapas. En la etapa I se presenta solo como eritema y pigmentación leve del rostro y el cuello. Con la progresión aparecen hiperpigmentación, pápulas «tipo caviar» y atrofia, que corresponden a la etapa II. La última etapa incluye lesiones papulonodulares, rodeadas o no de inflamación.
El examen histopatológico de las lesiones de ocrnosis exógena revela filamentos en forma de plátano de color marrón amarillento o verde en la dermis papilar. Estos filamentos sufren degeneración, formando milium coloide, con progresión a la etapa papulonodular. En la etapa III existen mediadores inflamatorios, incluidos células gigantes, células epitelioides e histiocitos. Algunas biopsias muestran formación de granulomas sarcoideos rodeados de filamentos. En casos graves, también puede describirse la eliminación transepidérmica del pigmento y la hiperplasia pseudoepiteliomatosa (figs. 16, 17 y 18).
El tratamiento de la ocrnosis exógena es difícil. Se han utilizado diversos tratamientos, a menudo con resultados decepcionantes. Evitar el uso de las sustancias causantes es beneficioso, pero pueden pasar varios años hasta obtener algún resultado. El ácido retinoico fue eficaz en algunos pacientes, pero causó hiperpigmentación transitoria en otros. Los resultados de los tratamientos con protectores solares y corticosteroides de baja potencia han sido variables. Existen informes de mejora clínica después del uso de tetraciclina oral, dermoabrasión y láser de CO2; sin embargo, los resultados no son uniformes. Con respecto a la dermoabrasión, existe un informe de caso en el que se eliminó la hiperpigmentación en un paciente de raza blanca. Se informó de una combinación de dermoabrasión y láser de CO2 con resultados satisfactorios en las regiones periorbitaria y nasal en una mujer negra (Diven et al. 1990).
El uso de láseres de conmutación Q (Q-S) para el tratamiento de lesiones pigmentarias y tatuajes está bien documentado en la literatura. El láser de rubí Q-S (694 nm) y el láser de alejandrita Q-S de 755 nm se utilizaron para tratar la ocrnosis exógena con buenos resultados, basándose en que el pigmento de la ocrnosis exógena se deposita en la dermis de manera similar al pigmento de los tatuajes (Bellew y Alster 2004; Kanechorn-Na-Ayuthaya et al. 2013; Tan 2013).
Existen informes sobre la eficacia de la luz pulsada intensa (IPL), al igual que los láseres, para el tratamiento de lesiones pigmentadas. El mecanismo de acción de ambos se basa en la fototermólisis selectiva de las células pigmentadas. La IPL tiene la ventaja de poder ajustar la duración del pulso y la longitud de onda según el tipo de piel y la profundidad del depósito de pigmento en la piel. El peeling con ATC en diferentes concentraciones se ha utilizado durante muchos años para el tratamiento del fotoenvejecimiento, las cicatrices de acné y los trastornos de pigmentación. El uso del ATC en la hiperpigmentación está relacionado con la necrosis coagulativa de las proteínas de las células epidérmicas, seguida de la muerte celular. La profundidad del proceso depende de la concentración utilizada. Una solución de ATC de entre el 15 y el 25 % produce solo necrosis coagulativa de la epidermis, lo que da lugar a un peeling superficial. En nuestro trabajo publicado recientemente, el peeling con ATC se utilizó como terapia adyuvante, aplicado inmediatamente después de las sesiones de luz pulsada intensa; se observó que esta combinación era eficaz para la regresión de las lesiones.
La ocrnosis exógena es una enfermedad difícil de tratar que requiere la combinación de varios métodos para obtener un resultado satisfactorio (França et al. 2010).
Conclusión
El láser de CO2 tiene una gran versatilidad de uso. Está indicado en diversos escenarios que implican escisión, vaporización y coagulación cutánea; este láser tiene varios modos de acción, como la estimulación del colágeno y el rejuvenecimiento, la eliminación de tumores y la eliminación de verrugas, xantelasmos y queratosis, entre otros. El láser de CO2 es seguro cuando lo utilizan dermatólogos formados, ya que permite un campo quirúrgico seco con una pérdida de sangre limitada e induce la producción de colágeno y la cicatrización. En el caso de las lesiones virales (verrugas y condilomas), el láser puede utilizarse junto con un filtro evacuador de humo.
Mensajes clave para llevar
- El láser de CO2 es ablativo y tiene una gran afinidad por el agua, y se considera seguro cuando lo utilizan médicos debidamente formados.
- El láser de CO2 puede utilizarse en muchos escenarios, como la eliminación de tumores epiteliales benignos, queratosis, nevos, verrugas y xantelasma, entre otros.
- Se ha demostrado que el láser de CO2 es seguro para eliminar la DPN, con bajas tasas de recurrencia o complicaciones, y también presenta un alto grado de satisfacción de los pacientes incluso en los fototipos más oscuros.
- El uso de anestesia tópica para las lesiones epiteliales benignas es suficiente en la mayoría de los casos, y se indica la pomada de vaselina una vez al día hasta la reepitelización de las lesiones.
- En los casos de lesiones virales, el tratamiento de una lesión puede provocar la regresión de muchas o todas las verrugas en individuos inmunocompetentes.
- El láser de CO2 no es la primera opción en la ablación de lesiones virales, y es obligatorio el uso de unidades de vacío con filtro de humo, así como de guantes y gafas protectoras.
- La ablación superficial se asocia a recurrencia en el tratamiento de siringomas o nevos con el láser de CO2, mientras que las complicaciones como la hipopigmentación y la atrofia se asocian a una ablación más profunda.
- El periodo de cicatrización posoperatoria es más rápido en los casos de rinofima tratados con el láser de CO2 en comparación con la electrocoagulación.
- El láser de CO2 permite eliminar las queratosis actínicas, pero no se evalúan los márgenes de la lesión.
- La ocrnosis exógena es difícil de tratar y los resultados con el láser de CO2 no son uniformes.
Referencias
Aghassi D, González E, Anderson RR, Rajadhyaksha M, González S. Elucidating the pulsed-dye laser treatment of sebaceous hyperplasia in vivo with real-time confocal scanning laser microscopy. J Am Acad Dermatol. 2000;43(1 Pt 1):49–53.
Albers SE, Brozena SJ, Glass LF, Fenske NA. Alkaptonuria and ochronosis: case report and review. J Am Acad Dermatol. 1992;27(4):609–14.
Ali FR, Bakkour W, Ferguson JE, Madan V. Carbon dioxide laser ablation of dermatosis papulosa nigra: high satisfaction and few complications in patients with pigmented skin. Lasers Med Sci [Internet]. 2016;31(3):593–5.
Baba M, Bal N. Efficacy and safety of short-pulse erbium:YAG laser in the treatment of acquired melanocytic nevi. Dermatol Surg. 2006;32(2):256–60.
Baeder FM, Pelino JE, de Almeida ER, Duarte DA, Santos MT. High-power diode laser use on Fordyce granule excision: a case report. J Cosmet Dermatol. 2010;9(4):321–4.
Baró CJ, Gómez R, Serrat A. CO2 laser for the treatment of rhinophyma. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(1):61–2.
Bellew SG, Alster TS. Treatment of exogenous ochronosis with a Q-switched alexandrite (755 nm) laser. Dermatol Surg. 2004;30(4 Pt 1):555–8.
Boyce S, Alster TS. CO2 laser treatment of epidermal nevi: long-term success. Dermatol Surg. 2002;28(7):611–4.
Bruscino N, Conti R, Campolmi P, Bonan P, Cannarozzo G, Lazzeri L, Moretti S. Dermatosis papulosa nigra and 10,600-nm CO2 laser, a good choice. J Cosmet Laser Ther. 2014;16(3):114–6.
Bukvić Mokos Z, Lipozenčić J, Ceović R, Stulhofer Buzina D, Kostović K. Laser therapy of pigmented lesions: pro and contra. Acta Dermatovenerol Croat. 2010;18(3):185–9.
Charlín R, Barcaui CB, Kawahac B, Soares DB, Rabello-Fonseca R, Azulay-Abulafia L. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis: a report of four cases and usefulness of dermoscopy. Int J Dermatol. 2008;47:19–23.
Cho SB, Kim HJ, Noh S, Lee SJ, Kim YK, Lee JH. Treatment of syringoma using an ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser: a prospective analysis of 35 patients. Dermatol Surg. 2011;37(4):433–8.
Chuang YH, Hong HS, Kuo TT. Multiple pigmented follicular cysts of the vulva successfully treated with CO2 laser: case report and literature review. Dermatol Surg. 2004;30:1261–4.
Cohen JL. Erbium laser resurfacing for actinic cheilitis. J Drugs Dermatol. 2013;12(11):1290–2.
Dinani N, Topham E, Derrick E, Atkinson L. Ablative fractional laser-assisted photodynamic therapy for the treatment of actinic cheilitis. Br J Dermatol. 2015;173(1):15.
Diven DG, Smith EB, Pupo RA, Lee M. Hydroquinone-induced localized exogenous ochronosis treated with dermabrasion and CO2 laser. J Dermatol Surg Oncol. 1990;16(11):1018–22.
França E, Paiva V, Toscano L, Nunes G, Rodrigues T. Ocronose exógena: relato de caso. Surg Cosmet Dermatol [Internet]. 2010;2(4):319–21.
Gay C, Terzibachian JJ, Gabelle C, Reviron S, Ramanah R, Mougin C. Carbon dioxide laser vaporization of genital condyloma in pregnancy. Gynecol Obstet Fertil. 2003;31:214–9.
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus 70% trichloroacetic acid application in the treatment of xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(4):290–3.
Hague JS, Lanigan SW. Laser treatment of pigmented lesions in clinical practice: a retrospective case series and patient satisfaction survey. Clin Exp Dermatol. 2008;33(2):139–41.
Hairston MA Jr, Reed RJ, Derbes VJ. Dermatosis papulosa nigra. Arch Dermatol. 1964;89:655.
Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorrinolaringol. 1991;248:425–7.
Huang J, Zeng Q, Zuo C, Yang S, Xiang Y, Lu J, Kang J, Tan L, Yu X, Xi C, Huang J, Kang L, Fan F, Chen J. The combination of CO2 laser vaporization and photodynamic therapy in treatment of condylomata acuminata. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2014;11(2):130–3.
Kanechorn-Na-Ayuthaya P, Niumphradit N, Aunhachoke K, Nakakes A, Sittiwangkul R, Srisuttiyakorn C. Effect of combination of 1064 nm Q-switched Nd:YAG and fractional carbon dioxide lasers for treating exogenous ochronosis. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(1):42–5.
Kitano Y. Erbium:YAG laser treatment of periorbital syringomas using the multiple ovoid-shape ablation method. J Cosmet Laser Ther. 2016;10:1–23.
Kundu RV, Patterson S. Dermatologic conditions in skin of color: part II. Disorders occurring predominantly in skin of color. Am Fam Physician. 2013;87(12):859–65.
Kwon NH, Kim SY, Kim GM. A case of metastatic squamous cell carcinoma arising from actinic cheilitis. Ann Dermatol. 2011;23(1):101–3.
Laws RA, Wilde JL, Grabski WJ. Comparison of electrodessication with CO2 laser for the treatment of actinic cheilitis. Dermatol Surg. 2000;26(4):349–53.
Lee BJ, Mancini AJ, Renucci J, Paller AS, Bauer BS. Full-thickness surgical excision for the treatment of inflammatory linear verrucous epidermal nevus. Ann Plast Surg. 2001;47(3):285–92.
Lee SJ, Goo B, Choi MJ, Oh SH, Chung WS, Cho SB. Treatment of periorbital syringoma by the pinhole method using a carbon dioxide laser in 29 Asian patients. J Cosmet Laser Ther. 2015;17(5):273–6.
Meesters AA, van der Linden MM, De Rie MA, Wolkerstorfer A. Fractionated carbon dioxide laser therapy as treatment of mild rhinophyma: report of three cases. Dermatol Ther. 2015;28(3):147–50.
Mitsuishi T, Sasagawa T, Kato T, Iida K, Ueno T, Ikeda M, Ninomiya R, Wakabayashi T, Kawasaki H, Motoki T, Kawana S. Combination of carbon dioxide laser therapy and artificial dermis application in plantar warts: human papillomavirus DNA analysis after treatment. Dermatol Surg. 2010;36(9):1401–5.
Moreira A, Leite I, Guedes R, Baptista A, Mota G. Surgical treatment of rhinophyma using carbon dioxide (CO2) laser and pulsed dye laser (PDL). J Cosmet Laser Ther. 2010;12(2):73–6.
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, Elmahdy N. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209–15.
No D, McClaren M, Chotzen V, Kilmer SL. Sebaceous hyperplasia treated with a 1450-nm diode laser. Dermatol Surg. 2004;30(3):382–4.
Ocampo-Candiani J, Villarreal-Rodriguez A, Quinones-Fernandez AG, Herz-Ruelas ME, Ruiz-Esparza J. Treatment of Fordyce spots with CO2 laser. Dermatol Surg. 2003;29(8):869–71.
Oni G, Mahaffey PJ. Treatment of recalcitrant warts with the carbon dioxide laser using an excision technique. J Cosmet Laser Ther. 2011;13(5):231–6.
Orenstein A, Haik J, Tamir J, Winkler E, Frand J, Zilinsky I, Kaplan H. Treatment of rhinophyma with Er:YAG laser. Lasers Surg Med. 2001;29(3):230–5.
Ozaki M, Suga H, Eto H, Kobayashi Y, Watanabe R, Takushima A, et al. Efficacy of serial excisions of melanocytic nevi on the face using a carbon dioxide laser: a cosmetic point of view. Aesthet Plast Surg [Internet]. 2014;38(2):316–21.
Padilla-Ailhaud A. Carbon dioxide laser vaporization of condyloma acuminata. J Low Genit Tract Dis. 2006;10(4):238–41.
Pathania V, Chatterjee M. Ultrapulse carbon dioxide laser ablation of xanthelasma palpebrarum: a case series. J Cutan Aesthet Surg. 2015;8(1):46–9.
Pearson IC, Harland CC. Epidermal nevi treated with pulsed erbium:YAG laser. Clin Exp Dermatol. 2004;29(5):494–6.
Sajben FP, Ross EV. The use of the 1.0 mm handpiece in high-energy, pulsed CO2 laser destruction of facial adnexal tumors. Dermatol Surg. 1999;25(1):41–4.
Savoca S, Nardo LG, Rosano TF, D’Agosta S, Nardo F. CO2 laser vaporization as primary therapy for human papillomavirus lesions: a prospective observational study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(12):1121–4.
Sayin I, Ayli M, Oğuz AK, Cengiz Seval G. Xanthelasma palpebrarum: a new side effect of nilotinib. BMJ Case Rep. 2016;12:2016.
Seo HM, Choi JY, Min J, Kim WS. Carbon dioxide laser combined with botulinum toxin A for patients with periorbital syringomas. J Cosmet Laser Ther. 2016;31:1–5.
Serowka KL, Saedi N, Dover JS, Zachary CB. Fractionated ablative carbon dioxide laser for the treatment of rhinophyma. Lasers Surg Med. 2014;46(1):8–12.
Simmons BJ, Griffith RD, Falto-Aizpurua LA, Bray FN, Nouri K. Light and laser therapies for the treatment of sebaceous gland hyperplasia: a review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015a;29(11):2080–7.
Simmons BJ, Griffith RD, Bray FN, Falto-Aizpurua LA, Nouri K. Exogenous ochronosis: a comprehensive review of the diagnosis, epidemiology, causes, and treatments. Am J Clin Dermatol. 2015b;16(3):205–12.
Tan SK. Exogenous ochronosis – successful outcome after treatment with a Q-switched Nd:YAG laser. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(5):274–8.
Thual N, Chevallier JM, Vuillamie M, Tack B, Leroy D, Dompmartin A. CO2 laser therapy of verrucous epidermal nevus. Ann Dermatol Venereol. 2006;133(2):131–8.
Wang H, Shi Y, Guan H, Liu C, Zhang W, Zhang Y, Liu A, Qian Y, Zhao Y, Jiang H. Treatment of xanthelasma palpebrarum with intralesional pingyangmycin. Dermatol Surg. 2016;42(3):368–76.
Winstanley D, Blalock T, Houghton N, Ross EV. Treatment of sebaceous hyperplasia with a novel 1,720-nm laser. J Drugs Dermatol. 2012;11(11):1323–6.
Wood NH, Khammissa R, Meyerov R, Lemmer J, Feller L. Actinic cheilitis: a case report and a review of the literature. Eur J Dent. 2011;5(1):101–6.
Zeng Y, Zheng YQ, Wang L. Successful treatment of recalcitrant warts in combination with CO2 laser and imiquimod 5% cream. J Cosmet Laser Ther. 2014;16(6):311–3.
