Queilitis actínica: eficacia y resultados estéticos

Marco Antônio de Oliveira A. C. Camargo Cancer Center, São Paulo, Brasil

Resumen

La queilitis actínica (QA) es una enfermedad frecuente causada por la exposición solar a largo plazo y se considera una lesión premaligna de los labios. La QA tiene el potencial de evolucionar a un carcinoma de células escamosas (CCE) y producir metástasis. El CCE del labio originado a partir de la QA es más propenso a la metástasis que la forma cutánea, con tasas que varían entre el 3 % y el 20 %, y es la neoplasia maligna más frecuente de la cavidad bucal. La QA afecta especialmente a personas de piel clara con labios inferiores poco pigmentados. La tasa global de supervivencia a 5 años es inferior al 75 %. El tratamiento es difícil porque el tratamiento quirúrgico puede tener efectos adversos importantes, mientras que los procedimientos menos invasivos pueden no ser tan eficaces. Debe mantenerse un alto grado de sospecha clínica, dado el carácter maligno de la afección. Recalcamos la necesidad de un seguimiento regular, un examen clínico riguroso y un análisis patológico preciso. El capítulo analizará la eficacia de la terapia fotodinámica (TFD) con metilaminolevulinato y ácido 5-aminolevulínico, los tiempos de aplicación, las técnicas de preparación cutánea, el dolor, el resultado estético y la satisfacción del paciente.

Palabras clave  Queilitis actínicaQueilitis solarTerapia fotodinámicaÁcido 5-aminolevulínicoMetilaminolevulinatoResultado estéticoCáncer de labioCarcinoma de células escamosas

Introducción

La comprensión de la naturaleza de la queilitis actínica puede lograrse estudiando y reflexionando sobre los comentarios acerca de ella realizados por tres dermatólogos, a saber, Dubreuilh en 1896, Freudenthal en 1926 y Sutton Jr. en 1896 (Heaphy y Ackerman 2000). La queilitis actínica es una enfermedad de los labios muy frecuente (Dufresne y Curlin 1997). Este precursor ominoso del cáncer se produce especialmente en el labio inferior debido a la exposición solar crónica y a las actividades al aire libre de personas como pescadores, agricultores, trabajadores de playa, golfistas y surfistas (Dufresne y Curlin 1997; Martins-Filho et al. 2011; Lucena et al. 2012; Ribeiro et al. 2014).

Conceptos básicos

La queilitis actínica, o queilosis solar, recibe diversas definiciones clínicas, desde lesiones malignas hasta descripciones relativamente leves de labios dañados por el sol. Su aparición depende de la dosis de luz solar (tabla 1) y se acumula a lo largo de 5 a 20 años de exposición a la radiación ultravioleta, el estado inmunitario (trasplante de órganos), la edad, la predisposición genética (xeroderma pigmentoso, porfiria cutánea tardía, albinismo oculocutáneo), los fármacos (voriconazol), la latitud geográfica (países cercanos al ecuador) y el uso de protección labial (lápiz labial, protector solar labial) (Rogers y Bekic 1997; Savage et al. 2010; Lucena et al. 2012; Jadotte y Schwartz 2012a). Otros factores, como el tabaco, el alcohol, la higiene bucal deficiente y las cicatrices crónicas en el lupus eritematoso discoide, también participan (tabla 1) (Jadotte y Schwartz 2012a).

Al igual que en la queratosis actínica, se desconoce la tasa exacta de transición al cáncer de labio más frecuente, el carcinoma de células escamosas (CCE), pero se considera que el riesgo relativo es 2,5 veces mayor. No obstante, el CCE es el cáncer de la cavidad bucal y el tumor maligno de cabeza y cuello más frecuente, con una incidencia en Estados Unidos de 1,8 por 100 000 habitantes (Ulrich et al. 2007). El CCE se considera una enfermedad de baja agresividad y pronóstico favorable porque tiende a progresar lentamente. Se estima que el CCE se localiza en el 89 % en el labio inferior, el 3 % en el labio superior y el 8 % en las comisuras bucales (Picascia y Robinson 1987).

Cuando se diagnostica de forma temprana tiene una tasa de curación del 80 al 90 % y una mortalidad de entre el 10 % y el 15 %. Las metástasis suelen aparecer en el 3 al 20 % de los casos; en estos casos, la supervivencia media a 5 años disminuye al 25 % (Kwon et al. 2011; Lim et al. 2014).

Como ya se ha señalado, la QA aparece con mayor frecuencia en el labio inferior. Existen dos formas. La forma aguda es menos común y ocurre tras una exposición solar prolongada. El edema y el enrojecimiento son característicos de las formas más leves. La congestión grave, la fisuración y la ulceración tipifican la forma más grave. En ocasiones pueden aparecer vesículas en el borde bermellón. Estas vesículas se rompen, originando erosiones superficiales, y tardan de días a semanas en curar (Nico et al. 2007).

La forma crónica de QA suele manifestarse como una descamación leve que afecta a toda la zona del labio inferior hasta las comisuras y está presente en todas las estaciones del año. La descamación no siempre es uniforme, y algunas zonas pueden mostrar una hiperqueratosis más intensa que otras (Picascia y Robinson 1987; Nico et al. 2007). La leucoplasia, una placa escamosa con tacto de papel de lija al palparla con un dedo enguantado, es una presentación habitual (Jadotte y Schwartz 2012a).

Pueden aparecer cambios de color blanco grisáceo o marrón. Los bordes bermellones pierden su plasticidad habitual, lo que puede evaluarse por la aparición de pliegues marcados. Estas arrugas son paralelas entre sí y perpendiculares al eje longitudinal del labio (Picascia y Robinson 1987; Nico et al. 2007).

El diagnóstico diferencial (tabla 2) de la QA abarca un espectro de trastornos neoplásicos, inflamatorios, eccematosos y fotosensibles, junto con algunas enfermedades raras pero importantes (Picascia y Robinson 1987; Jadotte y Schwartz 2012b).

La evaluación de las lesiones del labio inferior inducidas por los rayos ultravioleta puede ser difícil, ya que los aspectos clínicos a menudo no se corresponden con la gravedad de las alteraciones epiteliales microscópicas. Cuando existen signos clínicos en una zona bien delimitada del labio, se presume que los cambios histológicos más graves se producen en ese punto. Sin embargo, la QA se presenta frecuentemente como alteraciones difusas y mal delimitadas a lo largo del bermellón, y elegir una zona para la biopsia incisional en estos casos puede ser un desafío (Nico et al. 2007). La transformación carcinomatosa se caracteriza generalmente por induración, infiltración o úlceras en la zona actínica (Samimi 2016). A veces se requieren dos o más biopsias. Actualmente, la microscopía confocal de reflectancia parece ser una herramienta diagnóstica prometedora para la queilitis actínica, ya que permite una evaluación no invasiva en tiempo real y en vivo (Ulrich et al. 2011).

El tratamiento de la queilitis actínica alivia los síntomas y mejora el aspecto estético, pero, lo que es más importante, previene la aparición del carcinoma de células escamosas (Picascia y Robinson 1987).

La vermilionectomía con bisturí ofrece el tratamiento más definitivo hasta la fecha para la queilitis actínica, seguida del láser de dióxido de carbono (Nelson et al. 2007). Existen diversas opciones para tratar la queilitis actínica; sin embargo, estas opciones muy a menudo tienen efectos secundarios incapacitantes (Sotiriou et al. 2008).

Los tratamientos que se han utilizado para la queilitis actínica se muestran en la tabla 3 (Robinson 1989; Dufresne et al. 2008; Lima Gda et al. 2010; Shah et al. 2010; Ulrich et al. 2011; Jadotte y Schwartz 2012b; Barrado Solís et al. 2015).

Las opciones de tratamiento para la queilitis actínica son diversas, y cada modalidad tiene ventajas y desventajas diferenciadas. Cada tratamiento puede realizarse de forma segura en régimen ambulatorio, aunque cada opción terapéutica conlleva diferentes efectos adversos potenciales. Algunos de ellos requieren pericia del operador para realizarlos. Independientemente de la opción terapéutica, la queilitis actínica puede recidivar. Existen métodos eficaces y bien establecidos para el tratamiento de la queilitis actínica. Cada modalidad tiene sus propios riesgos, beneficios y secuelas esperadas. Para determinar el tratamiento de elección deben considerarse la edad, las comorbilidades, la salud mental, los carcinomas previos y la inmunosupresión. En cuanto a la zona, deben considerarse las lesiones únicas o múltiples, la localización, la extensión, la induración, así como las lesiones ulceradas. Las lesiones aisladas y bien definidas pueden tratarse con métodos destructivos, como criocirugía, dermoabrasión, electrodesecación y legrado, y láseres, mientras que las zonas extensas pueden tratarse completamente con tratamientos de campo, como diclofenaco, 5-fluorouracilo, imiquimod, láseres, dermoabrasión, ingenol mebutato, terapia fotodinámica, cirugía o peeling con ácido tricloroacético, tal como se presenta en la tabla 3.

La terapia fotodinámica puede utilizarse para lesiones localizadas o para todo el labio.

Terapia fotodinámica

Mecanismo de acción de la TFD

La terapia fotodinámica se ha introducido como una modalidad terapéutica para los tumores epiteliales de la piel, y ha revelado una alta tasa de eficacia y resultados satisfactorios en la queratosis actínica cutánea, el carcinoma basocelular superficial y la enfermedad de Bowen. En cuanto a la queilitis actínica, la terapia fotodinámica se considera una opción terapéutica relativamente nueva y fuera de indicación (off-label) (Rossi et al. 2008).

Las ventajas de la TFD son su alta eficacia y tolerabilidad, junto con excelentes resultados estéticos (Morton et al. 2008; Sotiriou et al. 2011). Dado que el labio es una zona estéticamente sensible, los tratamientos para la queilitis actínica deben tener en cuenta los resultados estéticos (Morton et al. 2008; Sotiriou et al. 2011; Calzavara-Pinton et al. 2013).

A pesar de estos hechos, la TFD para la queilitis actínica no es muy habitual: solo existen unas pocas series de casos y estudios que informan sobre la aplicabilidad y eficacia de esta modalidad para la queilitis actínica. En la mayoría de ellos, el resultado del tratamiento se evaluó únicamente mediante exploración clínica (Sotiriou et al. 2010).

Indicaciones y contraindicaciones de la TFD

Las indicaciones clínicas fuera de ficha técnica de la TFD en la queilitis actínica son generalmente escasas y se basan en casos clínicos individuales o pequeñas series de casos, y los pocos ensayos clínicos aleatorizados realizados incluyeron un número pequeño de pacientes con un seguimiento breve. Todos los autores coincidieron en que el resultado estético fue excelente y la tolerabilidad aceptable en la mayoría de los pacientes (Calzavara-Pinton et al. 2013). En un estudio, los investigadores calificaron los resultados estéticos como excelentes en el 81,8 % de los casos (Sotiriou et al. 2010).

Si se considera únicamente el resultado estético, la TFD ofrece resultados estéticos positivos, tal como observaron los investigadores en comparación con los tratamientos convencionales.

La ulceración, la nodularidad, la atrofia, el sangrado, la mala delimitación y la friabilidad (especialmente cuando son prolongadas) indican malignidad (Jadotte y Schwartz 2012a; Yazdani Abyaneh et al. 2015). En estos casos, la biopsia es obligatoria y debe evitarse la TFD hasta el esclarecimiento histopatológico.

Todos los estudios son series descriptivas sin grupos de control. También debe considerarse un sesgo hacia la notificación y publicación de series con resultados positivos. Además, se utilizaron diversos parámetros de tratamiento y los periodos de seguimiento oscilaron ampliamente. Las respuestas clínicas fueron evaluadas de forma subjetiva por investigadores no cegados; la confirmación histológica de curación se estableció solo en la mitad de los sujetos (Yazdani Abyaneh et al. 2015).

Asimismo, los resultados se basan generalmente en evaluaciones visuales sin parámetros controlados, como la histopatología o los procedimientos de imagen no invasivos (Calzavara-Pinton et al. 2013).

Estos factores han dado lugar a una amplia variación en las tasas de respuesta clínica y curación histológica. Es necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a largo plazo para evaluar la respuesta clínica e histológica de la queilitis actínica a la TFD. También se necesitan más estudios para determinar el número óptimo de sesiones de tratamiento y las técnicas (Yazdani Abyaneh et al. 2015).

TFD: uso y dosis

La TFD es un tratamiento no invasivo y dirigido con precisión. Los pacientes se preparan para la TFD retirando primero suavemente las escamas y las costras de los labios (fig. 1).

El procedimiento implica la aplicación tópica de agentes fotosensibilizantes, más frecuentemente ácido 5-aminolevulínico (ALA) al 20 % o crema de metil 5-aminolevulinato al 16 % (MAL), sobre el labio (fig. 2).

La zona se ocluye (figs. 3 y 4) durante un tiempo preestablecido de 3 h, tras lo cual se aplica irradiación con luz visible (generalmente roja o azul), con la subsiguiente promoción de especies reactivas de oxígeno que a su vez producen destrucción tisular local (Barrado Solís et al. 2015; Choi et al. 2015).

La TFD con luz diurna (DA-PDT) es una modalidad novedosa en la que la activación del fotosensibilizante tópico se induce mediante exposición a la luz natural diurna sin requerir oclusión previa. En dos estudios que incluyeron a 12 pacientes, el uso de DA-PDT mostró beneficios al disminuir el nivel de dolor (Levi et al. 2013; Fai et al. 2015).

No existen datos específicos que expliquen con exactitud el resultado estético del labio tratado con terapia fotodinámica. En nuestra experiencia, observamos un rejuvenecimiento global del labio con un aspecto más joven (figs. 5 y 6), color uniforme, una transición del bermellón mejor delimitada, un epitelio suave y más fino, y menos descamación.

TFD: efectos secundarios y su manejo

El dolor y una sensación de quemazón durante la irradiación están siempre presentes en distintos grados. Pueden aparecer edema, eritema, ampollas, costras hemorrágicas, picor, erosiones, parestesias, descamación y sequedad leve. Estas reacciones se resuelven entre 5 y 14 días después del tratamiento, y el aire frío y seco ayuda a controlar el dolor (Sotiriou et al. 2010; Yazdani Abyaneh et al. 2015). Después de la TFD se produce una destrucción selectiva del tejido enfermo, aumenta la respuesta inmunitaria local, y el tratamiento a corto plazo ofrece las ventajas de un eritema mínimo, menor riesgo de cicatrización y renovación del epitelio cutáneo (Alexiades-Armenakas 2007; Kodama et al. 2007; Sotiriou et al. 2008; Rossi et al. 2008; Castaño et al. 2009).

La TFD convencional para la queilitis actínica se ha descrito en diversas publicaciones, con tasas de curación clínica e histológica que oscilan entre el 47 % y el 100 %. Esta amplia variabilidad de eficacia puede explicarse en parte por los diferentes diseños de los estudios, incluidas las diferencias en los criterios de valoración biológicos, las fuentes de luz y los periodos de seguimiento (Levi et al. 2013; Kim et al. 2013). A pesar de los resultados clínicos observacionales, es importante tener en cuenta las tasas de recurrencia histológica significativamente más altas (Sotiriou et al. 2010). La captación inadecuada del fotosensibilizante, debido a su dilución por la saliva y a la rápida regeneración del epitelio mucoso en comparación con la piel, puede reducir la eficacia del tratamiento. La TFD ofrece una opción prometedora respaldada por un excelente resultado estético postratamiento, pero se requieren más estudios (Kim et al. 2013; Yazdani Abyaneh et al. 2015).

Experiencia de los autores

El autor siempre realiza una biopsia labial antes de cualquier tratamiento de la queilitis actínica. Es posible tratar tanto una lesión aislada como todo el labio. Cuando la terapia fotodinámica es el tratamiento de elección, se realiza un legrado cuidadoso de las costras y escamas del labio; se aplica una capa de 1 mm de grosor de crema de metil 5-aminolevulinato al 20 % sobre todo el labio. Se coloca un rollo de algodón en la transición gingival y el labio se cubre con un apósito oclusivo durante 3 h. Después de retirar la crema, las lesiones se irradian con 37 J/cm² de luz roja (635 nm). Se realizan dos sesiones de tratamiento con una semana de diferencia.

Conclusión

La queilitis actínica es una afección premaligna crónica que afecta al labio. Las lesiones no tratadas pueden convertirse en carcinoma de células escamosas, y las opciones de tratamiento incluyen modalidades ablativas, quirúrgicas y tópicas. La terapia fotodinámica es un tratamiento focal y también de campo para la queilitis actínica. El resultado estético y los resultados sugieren que la terapia fotodinámica puede ofrecer una tasa de respuesta comparable. El dolor y el alto costo a veces hacen que el método no sea viable. No obstante, sigue siendo necesario aumentar la eficacia de la TFD mediante la optimización de los parámetros de tratamiento.

Mensajes clave

1. Al igual que en la queratosis actínica, se desconoce la tasa exacta de transición al carcinoma de células escamosas; se considera que el riesgo relativo es 2,5 veces mayor.
2. El tratamiento de la queilitis actínica debe aliviar los síntomas y mejorar el aspecto estético, pero, lo que es más importante, debe prevenir la aparición del CCE.
3. Dado que el labio es una zona estéticamente sensible, los tratamientos como la TFD para la queilitis actínica deben tener en cuenta los resultados estéticos.
4. La TFD presenta la ventaja de tener efectos adversos estéticos transitorios, de leves a moderados, y de minimizar las molestias del paciente.

Referencias cruzadas

• Terapia fotodinámica con luz diurna y su relación con la piel fotodañada
• Terapia fotodinámica para la piel fotodañada
• Administración transepidérmica de fármacos y terapia fotodinámica

Referencias