Microagujas para la administración transepidérmica de fármacos en las estrías

Gabriela Casabona y Paula Barreto Marchese Clínica Vida – Centro de Cirugía Cosmética, Láser y Mohs, Rua Dr Veiga Filho 350, 01229-000 São Paulo, Brasil

Resumen

Las estrías (SM) son una afección cutánea común y bien reconocida que rara vez causa problemas médicos importantes, pero que a menudo genera una angustia considerable a quienes las padecen. Los orígenes de las estrías no se conocen bien, y existen diversas modalidades terapéuticas (Elsaie et al. 2009) para su tratamiento; sin embargo, ninguna es eficaz de forma constante y no existe una terapia única consensuada para este problema. Se realizan múltiples sesiones de tratamientos como peelings químicos, microdermoabrasión, técnicas láser no ablativas y ablativas, y dispositivos de luz y radiofrecuencia para mejorar el aspecto de las estrías. La combinación de microagujas y administración transepidérmica de fármacos es una nueva modalidad de tratamiento para las estrías. Se basa en la estimulación de la producción de colágeno y en la mejora de la penetración de determinados principios activos a través de la piel, con lo que es posible lograr resultados satisfactorios.

Palabras clave  MicroagujasAdministración transdérmica de fármacosAdministración transepidérmica de fármacosEstríasColágeno

Introducción

Las estrías (SM) son un trastorno cutáneo no deseado que causa importantes problemas estéticos con un evidente impacto psicológico. Se pierde la distribución aleatoria normal del colágeno hasta el nivel de la dermis media o más profundo (Singh y Kumar 2005). Hasta la fecha no existe una única modalidad terapéutica que sea eficaz de forma constante con efectos adversos mínimos. Existen diversas modalidades de tratamiento, como la tretinoína tópica al 0,1% en crema, el ácido glicólico tópico al 20%, la microdermoabrasión, los láseres y los dispositivos de luz y radiofrecuencia.

La terapia con microagujas es una novedad entre las técnicas de tratamiento de las estrías. Es un procedimiento de consultorio sencillo, económico y con poco tiempo de inactividad que permite la estimulación del colágeno y la administración transepidérmica de fármacos (TDD). El objetivo de la inducción percutánea de colágeno es estimular su producción mediante la cascada química que se produce tras cualquier traumatismo. Aproximadamente 5 días después de la lesión cutánea, se forma una matriz de fibronectina con una alineación de los fibroblastos que determina el depósito de colágeno (Widgerow 2012). El tratamiento con punción cutánea debe poder promover la eliminación del colágeno viejo dañado e inducir un mayor crecimiento de colágeno bajo la epidermis. Los dispositivos de microagujas tienen agujas de tamaño micrométrico que pueden perforar la piel de forma mínimamente invasiva y con poco dolor (Kaushik et al. 2001), creando así vías de transporte acuoso dentro de la piel denominadas microcanales. Muchos principios activos pueden administrarse en la piel mediante microagujas. En este capítulo, nos centraremos en la administración de tres componentes que son eficaces en el tratamiento de las estrías: vitamina A, vitamina C y plasma rico en plaquetas (PRP). El desarrollo de las microagujas asociado a la administración de fármacos parece ser una buena opción en el tratamiento de las estrías. En combinación, son capaces de modificar eficazmente la organización del colágeno, transformando la piel de las estrías en una piel más sana.

Estrías

Las estrías (SM) son un trastorno cutáneo no deseado que causa importantes problemas estéticos con un evidente impacto psicológico. Ocurre principalmente en la adolescencia, el embarazo y la obesidad (Satish 2009).

Las causas de las estrías no están claras, y se han propuesto diversas teorías: infección que conduce a la liberación de striatoxina, la cual daña los tejidos por un mecanismo microbiano-tóxico; el efecto mecánico del estiramiento, que se propone que produce la rotura de la estructura del tejido conjuntivo (p. ej., embarazo, obesidad, levantamiento de pesas); el crecimiento normal, como se observa en la adolescencia y el estirón puberal, que conduce a un aumento de tamaño de determinadas regiones corporales; un aumento de los niveles de hormona adrenocorticotropa y cortisol, que se cree promueven la actividad de los fibroblastos y conducen a un mayor catabolismo proteico y, por tanto, a alteraciones de las fibras de colágeno y elastina (síndrome de Cushing, tratamiento esteroideo local o sistémico); y factores genéticos (la ausencia de estrías durante el embarazo en personas con síndrome de Ehlers-Danlos y su presencia como uno de los criterios diagnósticos menores del síndrome de Marfan sugieren un importante componente genético).

Las estrías pueden dividirse en striae rubrae (fig. 1a) y striae albae (fig. 1b). Son formas distintas y evolutivamente relacionadas de las estrías, y su distinción tiene implicaciones terapéuticas. El color de las estrías está relacionado con el estadio de evolución y con influencias mecanobiológicas de los melanocitos.

La striae rubra es una estría eritematosa; a medida que madura, se vuelve blanca y finalmente más atrófica; es una cicatriz dérmica atrófica con atrofia epidérmica suprayacente. Inicialmente, las estrías aparecen como zonas aplanadas de piel adelgazada con un tono rosado-rojo que pueden ser pruriginosas. Generalmente aumentan de longitud y anchura y con el tiempo adquieren un aspecto rojo-violeta más oscuro. El aspecto típico blanco y deprimido de las estrías más antiguas se desarrolla con el tiempo a lo largo del eje longitudinal, alineado en paralelo a las líneas normales de tensión de la piel.

Histológicamente, las estrías muestran una epidermis atrófica y adelgazada con aplanamiento de las crestas epidérmicas. Se pierde la distribución aleatoria normal del colágeno hasta el nivel de la dermis media o más profundo. Las tinciones de elastina revelan fibras de elastina escasas o ausentes y una fibrilina reducida en la dermis papilar y reticular dentro de las zonas afectadas; las fibras de elastina presentes aparecen enredadas y deshilachadas. Las personas predispuestas a desarrollar estrías pueden tener una deficiencia subyacente de fibrilina 54. Este aspecto histológico probablemente se deba a la desgranulación de mastocitos y a la activación de macrófagos (McDaniel 2002), con la consiguiente destrucción tanto de las fibras de colágeno como de elastina (Budamakuntla 2013).

Hasta la fecha no existen ni un enfoque universal para evaluar la gravedad de las estrías ni una modalidad de tratamiento que sea eficaz de forma constante con efectos adversos mínimos. Las diversas modalidades de tratamiento se describen a continuación.

Tratamientos tópicos

• Se cree que la tretinoína al 0,1% en crema actúa por su afinidad por los fibroblastos y por la inducción de la síntesis de colágeno (Bernard 2002). Tiene una eficacia máxima en las striae rubrae y respuestas pobres e impredecibles en las striae albae. Parece reducir la longitud y anchura medias de las estrías después de meses de uso diario. Los estudios han demostrado que la mejora del aspecto clínico de las estrías después del tratamiento con ácido retinoico se correlaciona con una nueva producción de fibrilina (Fisher 1995).
• Las cremas y lociones que contienen principios activos como extracto de Centella asiatica, vitamina E, vitamina A, hidrolizados de colágeno-elastina, pantenol y mentol se utilizan ampliamente, principalmente por mujeres durante el embarazo. Los datos científicos disponibles no son suficientes para concluir que tales cremas sean eficaces, y se necesitan estudios más amplios para determinar la eficacia y seguridad de dichos productos. No existe evidencia estadísticamente significativa que respalde su uso en la prevención de las estrías.
• El ácido glicólico (AG) tópico al 20%, puro o mezclado con otras sustancias como tretinoína al 0,05% o ácido L-ascórbico al 10%, mejora el aspecto de las striae alba, pero el mecanismo de acción preciso del AG aún se desconoce. Se informa que el AG estimula la producción de colágeno por los fibroblastos y aumenta su proliferación, pero se requieren más investigaciones y estudios para demostrar esta teoría.

Láseres y dispositivos de luz

La luz pulsada intensa (515–1.200 nm), un láser de colorante pulsado (PDL) bombeado por lámpara de destello de 585 nm, un láser excímero de cloruro de xenón de 308 nm, un láser de bromuro de cobre de 577 nm, un láser de diodo de 1.450 nm, un láser Nd:YAG de 1.064 nm, un láser de dióxido de carbono (CO₂), un láser de fibra fraccionado dopado con erbio de 1.550 nm y la fototermólisis fraccionada son algunos ejemplos de tecnologías que pueden utilizarse en el tratamiento de las estrías (Alster y Handrick 2000, 2005). Antes de seleccionar un dispositivo, se debe analizar correctamente las estrías y el tipo de piel de Fitzpatrick del paciente para reducir el riesgo de lesiones y alteraciones pigmentarias.

Dispositivos de radiofrecuencia

Los efectos del calentamiento dérmico son bien conocidos e incluyen efectos inmediatos sobre la estructura del colágeno, con estimulación de los fibroblastos dérmicos que induce la síntesis de nuevas fibras de colágeno (neocolagénesis) y fibras elásticas (neoelastogénesis) (Al-Himdani et al. 2014; Gold 2015), mejorando el aspecto y los hallazgos histológicos de las estrías (Suh et al. 2007).

Microdermoabrasión

La microdermoabrasión es una técnica de renovación cutánea que utiliza óxido de aluminio. Se ha informado que aumenta el colágeno de tipo I. Esta técnica puede utilizarse en combinación con plasma rico en plaquetas (PRP) intradérmico; en un estudio, los pacientes fueron tratados con una combinación de PRP intradérmico y microdermoabrasión en la misma sesión. Se produjo una mejora clínica significativa de las estrías en los pacientes tratados con la combinación de PRP y microdermoabrasión en comparación con los pacientes tratados únicamente con microdermoabrasión. Una combinación de PRP y microdermoabrasión en la misma sesión mostró mejores resultados a corto plazo (Ibrahim et al. 2015).

Terapia con microagujas

La terapia con microagujas es una novedad entre las técnicas de tratamiento de las estrías. Es un procedimiento de consultorio sencillo, económico y con poco tiempo de inactividad que permite la estimulación del colágeno y la administración transepidérmica de fármacos (TDD). Sustancias como la vitamina A (palmitato de retinilo y acetato de retinilo), la vitamina C y el plasma rico en plaquetas (PRP) pueden utilizarse para la TDD. En este capítulo, describimos el uso de la técnica de microagujas como una forma de estimular el colágeno y facilitar la administración de principios activos a la piel afectada por las estrías.

Microagujas

Historia

En 1995 Orentreich describió la estimulación percutánea del colágeno con punción dérmica para cicatrices. Luego, en 1997, Camirand y Doucet describieron la dermoabrasión con agujas utilizando una «pistola de tatuaje» para tratar cicatrices. Solo en 2006 un médico de Sudáfrica, el Dr. Desmond Fernandes, desarrolló la terapia de inducción percutánea de colágeno con el dermarroller (Dermaroller®) (Henry et al. 1998) (fig. 2). En 2010 se desarrolló en Australia un nuevo dispositivo electrónico en forma de bolígrafo (Dermapen®) (fig. 3) para un procedimiento más rentable. Con el bolígrafo se pueden elegir diferentes longitudes de aguja y velocidades de vibración, proporcionando no solo microagujas, sino también cierto nivel de dermoabrasión según la técnica utilizada.

Desde entonces, el uso de dispositivos de microagujas ha ido creciendo junto con el número de indicaciones. La adición de la administración transepidérmica de fármacos a la técnica de microagujas la hizo aún más interesante para tratar determinadas afecciones, como las estrías y el melasma.

Los dispositivos

Desde 2006, cuando el primer dermarroller fue utilizado por el Dr. Fernandes, el dispositivo ha sufrido numerosos cambios para ser más ergonómico y resistente. El dermarroller estándar utilizado para las cicatrices de acné es un rodillo en forma de tambor tachonado con 192 microagujas finas en 8 hileras, de 0,5–1,5 mm de longitud y 0,1 mm de diámetro. Las microagujas se producen mediante técnicas de grabado iónico reactivo sobre silicio o acero inoxidable de grado médico. El instrumental se esteriliza mediante irradiación gamma. Actualmente hay versiones más finas y más grandes, y la longitud de la aguja puede ser de hasta 2,5 mm.

Como se supone que el rodillo es desechable, si está indicada más de una longitud de aguja el médico tiene que utilizar más de un rodillo, lo que no es rentable para el paciente. Por ejemplo, para tratar a un paciente bajo los ojos y una cicatriz en la zona malar, se necesitarían longitudes de aguja de 1,0 mm y de 1,5–2,0 mm.

Se desarrollaron otros dispositivos electrónicos de microagujas en forma de bolígrafo con agujas desechables. La longitud y la velocidad de vibración de la aguja expuesta, en su entrada y salida, pueden controlarse. Con estos dispositivos, no solo se pueden crear microtúneles, sino también lograr cierto nivel de dermoabrasión de la epidermis si ese es el objetivo.

Mecanismos de acción

Los dispositivos de microagujas crean microtúneles que varían de 0,5 a 2,5 mm de profundidad (Cho 2010). El objetivo de la inducción percutánea de colágeno es estimular su producción mediante la cascada química que ocurre después de cualquier traumatismo. El proceso de cicatrización del organismo tiene tres fases (Tejero-Trujeque 2001), que se suceden de forma predecible. Esto ha sido bien descrito en The Biology of the Skin, de Falabella y Falanga (Falabella et al. 2000). Las plaquetas y finalmente los neutrófilos liberan factores de crecimiento como el factor de crecimiento del tejido conjuntivo, TGF-β1, TGF-β3, factor de crecimiento derivado de plaquetas, proteína activadora III del tejido conjuntivo y otros que actúan conjuntamente para aumentar la producción de matriz intercelular (Lynch 1989; Tran 2004; Faler 2006) (fig. 4). Solo entonces los monocitos también producen factores de crecimiento para aumentar la producción de colágeno III, elastina, glucosaminoglucanos, etc. (Johnstone 2005).

Aproximadamente 5 días después de la lesión cutánea, se forma una matriz de fibronectina con una alineación de los fibroblastos que determina el depósito de colágeno. Finalmente, el colágeno III se convierte en colágeno I, que permanece durante 5–7 años. Debido a esta conversión, el colágeno se tensa de forma natural a lo largo de unos meses (Martin 2005).

Normalmente, en las condiciones habituales de cicatrización, se forma tejido cicatricial con una regeneración mínima del tejido normal (Fenske 1986). La inducción percutánea de colágeno provoca un mayor tensado de la piel laxa y el suavizado de cicatrices y arrugas varias semanas o incluso meses después de la lesión (Fernandes 2002). Además, la inducción percutánea de colágeno ha demostrado ser muy eficaz para minimizar las cicatrices de acné y quemaduras al promover la sustitución del colágeno cicatricial por colágeno normal y la reducción de las cicatrices deprimidas y contraídas (Ruszczak 2003).

El tratamiento con punción cutánea debe poder promover la eliminación del colágeno viejo dañado e inducir un mayor crecimiento de colágeno bajo la epidermis. La punción múltiple de la piel en las cicatrices de acné aumenta la cantidad de depósito de colágeno y elastina. Por tanto, se planteó la hipótesis de que la punción cutánea también sería útil en las estrías, porque estas parecen ser cicatrices dérmicas con atrofia epidérmica (Majid 2009).

Microagujas y estrías

Un estudio realizado en Corea del Sur en 2012 incluyó a 16 voluntarios con estrías, que recibieron tres tratamientos con un dispositivo de microagujas a intervalos de 4 semanas. La respuesta clínica al tratamiento se evaluó comparando fotografías clínicas previas y posteriores al tratamiento, biopsias cutáneas y puntuaciones de satisfacción del paciente. Las características histopatológicas generales de las muestras de lesiones recogidas antes del tratamiento mostraron un adelgazamiento epidérmico con finos haces de colágeno dérmico dispuestos en líneas rectas. Después del tratamiento, la epidermis se engrosó y aumentaron las cantidades de colágeno dérmico y fibras elásticas (McCrudden et al. 2015). Este estudio demostró que las microagujas pueden utilizarse de forma eficaz y segura para el tratamiento de las estrías.

Además de esta técnica, puede asociarse la administración transepidérmica de fármacos para aumentar la producción de colágeno.

Microagujas y administración transepidérmica de fármacos

La dispersión y eficacia de los principios activos en la piel sin perforación previa están gravemente limitadas por la incapacidad de la gran mayoría de fármacos para atravesar la piel a velocidades terapéuticas, debido a la gran barrera que impone la capa externa de la piel, el estrato córneo (Menon et al. 2012).

En 2004 Prausnitz (Prausnitz 2004) describió el uso de microagujas para la administración transdérmica de fármacos. La principal motivación para las microagujas es que pueden proporcionar un medio mínimamente invasivo de transportar moléculas dentro de la piel (Oh et al. 2015).

Al igual que con los láseres, la técnica de microagujas comenzó a utilizarse como una forma de atravesar el estrato córneo para administrar principios activos a la piel de una manera más eficiente (Brauer et al. 2014).

El estrato córneo (SC), la capa más externa de la piel, es una barrera que impide el transporte molecular a través de la piel. Agentes terapéuticos como péptidos, proteínas y oligonucleótidos tienen dificultad para alcanzar las capas más profundas de la piel mediante métodos convencionales o administración tópica (Petchsangsai et al. 2014).

La técnica de microagujas utiliza agujas de tamaño micrométrico que pueden perforar la piel de forma mínimamente invasiva y con poco dolor, creando así vías de transporte acuoso dentro de la piel denominadas microcanales (Park et al. 2012).

Además, estos microcanales no presentan limitaciones en cuanto al tamaño de las moléculas que pueden pasar por sus túneles (Kumar y Banga 2012). Mientras que los microcanales tienen un tamaño en el rango micrométrico, las macromoléculas administradas suelen tener un tamaño nanométrico.

La única pregunta pendiente es si, después de las microagujas, la sangre y la fibrina invadirán los microcanales, creando una nueva barrera a esta penetración (Milewski et al. 2010). En consecuencia, como muestran las biopsias presentadas en la fig. 5, recomendamos proceder con una técnica inversa, donde el fármaco se aplica antes de la técnica de microagujas y antes de cada paso, para garantizar una administración más eficaz del principio activo.

En el pasado, las microinyecciones locales, la denominada mesoterapia, fueron introducidas en Francia por Pistor (Pistor 1979). La mesoterapia es una técnica muy utilizada en medicina. Esta técnica consiste en microinyecciones intradérmicas o subcutáneas de 0,05–0,1 mL de mezclas de fármacos muy diluidas, o de un único fármaco, en partes del cuerpo afectadas por problemas médicos o estéticos. No obstante, estudios recientes muestran que la administración de fármacos con microagujas es más eficaz que la mesoterapia porque no solo permite la penetración de principios activos en la piel, sino que también induce la cascada química que tiene lugar después de un traumatismo, la cual estimula la producción de colágeno.

Mediante microagujas se pueden administrar muchos principios activos en la piel. Según la enfermedad que se vaya a tratar, pueden elegirse diversas sustancias, por ejemplo esteroides (acetónido de triamcinolona) para cicatrices hipertróficas y alopecia areata, ácido tranexámico para el melasma, minoxidil para la alopecia androgénica y ácido aminolevulínico para la queratosis actínica.

En este capítulo, nos centramos en la administración de tres componentes que son eficaces en el tratamiento de las estrías: vitamina A, vitamina C y plasma rico en plaquetas (PRP).

Vitamina A

La posibilidad de utilizar vitaminas A y C para la inducción percutánea de colágeno fue descrita por Aust en 2008. La vitamina A, un ácido retinoico, es una vitamina esencial que también se considera una hormona para la piel. Expresa su influencia sobre muchos genes que controlan la proliferación y diferenciación de todas las células principales de la epidermis y la dermis (Rosdahl 1997). La inducción percutánea de colágeno y la vitamina A activan los fibroblastos para producir colágeno y, por tanto, aumentan la necesidad de vitamina C. La vitamina A puede controlar la liberación de TGF-β3 con preferencia al TGF-β1 y al TGF-β2, porque en general el ácido retinoico parece favorecer el desarrollo de una red de colágeno regenerativa con patrón de entramado en lugar de la deposición paralela del colágeno cicatricial que se encuentra en la cicatrización (Oliveira et al. 2016).

El palmitato de retinilo (PR) es un éster del retinol y es la principal forma de vitamina A que se encuentra en la epidermis. Tiene un alto peso molecular y una formulación estable. Para ser activo, el PR tiene que convertirse enzimáticamente en la piel a retinol por ruptura del enlace éster y luego convertirse en tretinoína mediante procesos oxidativos. Se ha establecido que la administración tópica de PR durante 14 días en ratas dio lugar a un aumento de proteínas y colágeno y al engrosamiento epidérmico (Ro et al. 2015).

Ácido ascórbico (vitamina C)

El ácido ascórbico (AA), o vitamina C, también es esencial para la producción de colágeno normal. La inducción percutánea de colágeno y la vitamina A estimulan a los fibroblastos a producir colágeno y, por tanto, aumentan la necesidad de vitamina C. Las vitaminas A y C tópicas maximizan la liberación inicial de factores de crecimiento y estimulan la producción de colágeno (Palma 2006).

Además de su papel como potente antioxidante, también se ha demostrado que el AA funciona como un cofactor esencial para las enzimas lisil hidroxilasa y prolil hidroxilasa, ambas necesarias para el procesamiento postraduccional de los colágenos de tipos I y III (Nusgens 2001).

El AA estimula la producción de colágeno en la dermis y puede causar un aumento drástico en la proliferación de fibroblastos, lo que podría resultar en una mayor producción de colágeno; podría suponerse que el AA también posee el potencial de aumentar la producción de colágeno para reducir el aspecto de las estrías. El AA incluso desempeña un papel en la síntesis de colágeno a nivel de expresión génica. Se ha demostrado que incrementa la síntesis de colágeno y aumenta la síntesis del inhibidor de metaloproteinasa-1, lo que disminuye la degradación del colágeno inducida por rayos UV.

Plasma rico en plaquetas (PRP)

El PRP es una fuente de numerosos factores de crecimiento que facilitan la reparación y la cicatrización. Es un reservorio potencial de factores de crecimiento esenciales, incluidos el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento endotelial vascular, el factor de crecimiento transformante beta 1 y el factor de crecimiento similar a la insulina, que desempeñan un papel importante en la recuperación de la piel (Sonker et al. 2015).

Se ha observado que acelera la regeneración endotelial, epitelial y epidérmica, estimula la angiogénesis, mejora la síntesis de colágeno, promueve la cicatrización de tejidos blandos, disminuye la cicatrización dérmica, mejora la respuesta hemostática a la lesión y revierte la inhibición de la cicatrización causada por glucocorticoides.

Existen diferentes protocolos de preparación para obtener PRP, y los médicos deben seleccionar preparaciones de PRP adecuadas después de considerar sus características biomoleculares y las indicaciones del paciente.

Un estudio comparativo de cara dividida publicado en 2014 sobre microagujas con PRP frente a microagujas con vitamina C en el tratamiento de cicatrices atróficas posacné reveló mejores resultados con microagujas y PRP. Se ofreció a treinta pacientes con cicatrices faciales atróficas posacné cuatro sesiones de microagujas con PRP en un lado y microagujas con vitamina C en el otro lado de la cara, con un intervalo de 1 mes. Los resultados generales fueron mejores con microagujas y PRP (Chawla 2014).

El PRP junto con las microagujas intensifica la cascada natural de cicatrización debido a la alta concentración de los factores de crecimiento propios del paciente. Actúa de forma sinérgica con los factores de crecimiento inducidos por la punción cutánea para mejorar la respuesta de cicatrización. Como las estrías son cicatrices atróficas, podemos plantear la hipótesis de que las microagujas y el PRP tendrían buenos resultados con ellas.

Usos y dosis

Es muy importante asegurarse de que las sustancias que se apliquen sobre la superficie de la piel antes de las microagujas sean sustancias que puedan utilizarse por vía intradérmica o intravenosa. Para el tratamiento de las estrías, indicamos el uso de:

• Ampollas de vitamina C al 15–20% (ácido L-ascórbico 0,15 g/mL o ácido L-ascórbico 0,2 g/mL).
• Las ampollas de palmitato de retinilo (un éster del retinol) para administración intravenosa pueden aplicarse por vía tópica con seguridad.
• Ampollas MTS®: una combinación de tripéptido-28 de palmitoilo al 3% y factores de crecimiento al 10%.
• Preparaciones de PRP (seguir protocolos adecuados).

Procedimiento

Durante el tratamiento, las agujas atraviesan el estrato córneo y crean microconductos (agujeros) sin dañar la epidermis. Se ha demostrado que pasar un dermarroller (192 agujas, 200 mm de longitud y 70 mm de diámetro) sobre una zona 15 veces dará como resultado aproximadamente 250 agujeros/cm².

Las microagujas son un método de administración de fármacos de dolor leve. Debido a que la barrera del estrato córneo de la piel no tiene nervios, la anatomía cutánea ofrece la oportunidad de atravesar el estrato córneo con agujas sin estimular nervios. Sin embargo, las microagujas se insertan solo con la profundidad suficiente para alcanzar la dermis superficial, lo cual no es muy doloroso, probablemente porque su pequeño tamaño reduce las probabilidades de encontrar un nervio o de estimularlo para producir una fuerte sensación dolorosa (figs. 6a, b y 7a, b).

1. Tomar fotografías de la zona que se va a tratar utilizando un fondo, una posición y una iluminación constantes; estas se compararán con las imágenes posteriores al tratamiento.
2. Anestesiar mediante una aplicación gruesa de crema anestésica tópica durante unos 60 min. Retirarla completamente antes de comenzar el procedimiento para prevenir una intoxicación por anestésico tópico.
3. Limpiar la zona con clorhexidina alcohólica.
4. Elegir un dispositivo: rodillo o bolígrafo.
5. Elegir la profundidad de la aguja y la velocidad del bolígrafo (las vibraciones más rápidas conducen a menos abrasión).
6. Elegir el principio activo que se va a utilizar (es importante utilizar productos estériles inyectables para evitar el riesgo de infección y también disminuir el riesgo de dermatitis de contacto).
7. Aplicar una capa fina del líquido con una brocha desechable.
8. Pasar el dispositivo y repetir el proceso una y otra vez. Pasar el rodillo al menos 20 veces sobre la misma zona en diferentes direcciones, y con el bolígrafo pasar al menos diez veces en cada zona realizando movimientos circulares.
9. Limpiar solo el exceso de líquido y sangre (dejar una capa fina de sangre durante al menos 4 h para que funcione como un apósito natural de PRP que ayude a la cicatrización).
10. Cubrir la piel con un principio activo estéril en un vehículo oleoso, como glucosaminoglucanos (Antiage Flash® Mesoestetic), para prevenir la pérdida de agua a través de la piel.
11. Cubrir con una lámina de plástico fina.
12. Indicar al paciente que siga estrictas medidas de fotoprotección. Programar las sesiones a intervalos de 4 semanas.

Otras indicaciones

• Alopecia androgénica
• Alopecia areata
• Cicatrices de acné
• Cicatrices hipertróficas
• Melasma
• Regeneración cutánea
• Preparación de la piel antes de un injerto de grasa

Contraindicaciones

• Antecedentes de dermatitis de contacto, especialmente a metales y a los principios activos que se vayan a utilizar
• Urticaria crónica
• Inmunosupresión
• Diabetes
• Rosácea o acné pustuloso o nodular
• Medicamentos anticoagulantes
• Embarazo
• Lunares (comprobar siempre los lunares antes de tratar la zona e intentar evitar el uso de microagujas sobre ellos)
• Queloides
• Infección cutánea
• Psoriasis (fenómeno de Koebner)

Ventajas

• No ablativo.
• El proceso de cicatrización es rápido (1–5 días según la longitud de las agujas y el número de pasadas) y tiene menos probabilidades de complicaciones en comparación con las técnicas ablativas.
• Los efectos inmediatos son una piel más gruesa y resistente.
• Puede utilizarse en todos los tipos de piel, incluso fuera del rostro.
• Bajo costo en comparación con los láseres.

Desventajas

• Se requiere capacitación.
• Si se utiliza una densidad o cobertura muy alta, el tiempo de cicatrización y el eritema pueden durar más.
• No promueve un tensado inmediato de las fibras de colágeno.
• Requiere más de una sesión para lograr buenos resultados.

Efectos secundarios y su manejo

El tratamiento con microagujas se tolera bien. Los efectos secundarios menores notificados son dolor leve en la zona tratada, eritema, sangrado puntiforme y prurito durante 2 o 3 días después del procedimiento, los cuales se resuelven sin ningún tratamiento específico. Pueden aplicarse cremas hidratantes para mantener la zona hidratada, lo que disminuye las molestias.

Es muy poco probable que aparezca una infección en la zona tratada. Como los microagujeros se cierran casi de inmediato, las infecciones postoperatorias son poco frecuentes. Si ocurren, pueden utilizarse antibióticos orales o tópicos para el tratamiento.

La dermatitis de contacto irritativa o alérgica puede ocurrir según las características de la sustancia aplicada sobre la superficie de la piel y las características inmunológicas del paciente. Si es necesario, pueden utilizarse antihistamínicos orales y esteroides tópicos (Soltani-Arabshahi et al. 2014).

La hiperpigmentación es poco frecuente, pero si ocurre puede aplicarse una fórmula de Kligman tópica. Para el eritema persistente, pueden utilizarse dispositivos de láser YAG micropulsado, láser de colorante pulsado (PDL) y luz pulsada intensa (IPL). La aparición de pápulas y pústulas en la zona tratada debe tratarse con los antibióticos tópicos u orales que se utilizan en el tratamiento del acné y la rosácea.

Un estudio de caso publicado en 2014 informa de tres pacientes que desarrollaron una reacción granulomatosa alérgica facial e hipersensibilidad sistémica después de la terapia de administración de fármacos con microagujas. Las microagujas son un medio eficaz de administración transdérmica de fármacos. Por tanto, solo los productos químicos aprobados para inyección intradérmica son seguros para utilizarse junto con microagujas. La aplicación de diversos productos tópicos no aprobados antes de un procedimiento con microagujas puede introducir partículas inmunogénicas en la dermis y potenciar reacciones de hipersensibilidad local o sistémica (Lima et al. 2013). Para la reacción granulomatosa alérgica facial y la hipersensibilidad sistémica, pueden utilizarse esteroides orales y minociclina, pero el tratamiento no siempre es eficaz.

Microagujas y administración de vitamina C junto con rellenos de hidroxiapatita cálcica: estudio piloto retrospectivo de las estrías

La hidroxiapatita cálcica (CaHA) es una sustancia blanca compuesta por microesferas (45 μm) de CaHA en un gel de carboximetilcelulosa; es un relleno y bioestimulador porque se supone que induce neocolagénesis durante los primeros 6 meses después de la inyección. La CaHA puede utilizarse tanto en las capas subcutáneas para dar volumen a una región como en la dermis para corregir la atrofia dérmica. Está diseñada para aplicarse en planos más profundos, como el subcutáneo, y cuando se inyecta más superficialmente puede dar un aspecto amarillento. La inyección de CaHA en las estrías a todas las profundidades tiene como objetivo mejorar la atrofia (Casabona y Michalany 2014) mediante la estimulación de la producción de colágeno endógeno, y también aportar un tono amarillento a las estrías, promoviendo un aspecto más natural que coincida con el color de la piel normal (Berlin et al. 2008; Pavicic 2015).

Experiencia de los autores

Un estudio retrospectivo realizado en un consultorio privado de São Paulo, Brasil (en proceso de publicación), durante un período de 3 años (enero de 2012 a julio de 2015), incluyó a 35 pacientes con estrías en diferentes regiones del cuerpo (glúteos, muslos, rodillas, abdomen y mamas) y evaluó la eficacia de un nuevo tratamiento combinado para las estrías; la inyección dérmica de hidroxiapatita cálcica y las microagujas con administración de vitamina C se combinaron para mejorar el aspecto de las estrías.

Entre los 35 pacientes, hubo un hombre (2,85%) y 34 mujeres (97,14%). Veinticinco (71,42%) tenían estrías rojas y diez (28,57%) tenían estrías blancas. Las edades oscilaban entre 21 y 34 años, y fueron sometidos al mismo tratamiento para las estrías (tabla 1).

Los pacientes tenían sus estrías evaluadas por un médico observador, y se asignaron puntuaciones de acuerdo con una escala analógica visual, la Manchester Scar Scale (tabla 2). Esta evaluación se realizó al principio y después del final de las sesiones de tratamiento. Ambas puntuaciones se compararon para identificar si había una mejora en el aspecto de las estrías.

Los pacientes fueron sometidos a cuatro sesiones de tratamiento con un intervalo de 4 semanas entre ellas. La primera sesión incluyó la inyección dérmica de hidroxiapatita cálcica (Radiesse®) seguida de microagujas (Dermapen®) y aplicación tópica de vitamina C al 20% sobre las zonas afectadas. Las tres sesiones restantes incluyeron microagujas con administración de vitamina C, sin inyecciones dérmicas.

Los 35 pacientes presentaron mejores puntuaciones según la evaluación de la Manchester Scar Scale al final del estudio. Se preguntó a treinta pacientes sobre su nivel de satisfacción con el tratamiento: 8 pacientes (27%) estaban muy satisfechos, 15 pacientes (50%) satisfechos, 5 pacientes (17%) ni satisfechos ni insatisfechos, 2 pacientes (6%) insatisfechos y ninguno respondió muy insatisfecho.

Los resultados son alentadores. Con la inyección de hidroxiapatita cálcica y las microagujas con vitamina C tópica, es posible estimular la producción de colágeno por tres vías diferentes al mismo tiempo. Esta técnica combinada puede tener mejores resultados que los obtenidos cuando cada técnica se realiza por separado (figs. 8a, b, 9a, b, 10a–f y 11a–d).

Conclusiones

La mejora del aspecto de las estrías, en lugar de su eliminación completa, es un objetivo clínico más realista. En ocasiones puede observarse la desaparición completa de las estrías; no obstante, esta ocurrencia es poco frecuente y no debe presentarse a los pacientes como un objetivo realista.

El uso de una combinación de tratamientos durante un período prolongado puede mejorar el aspecto de las estrías. A menos que aparezca una monoterapia revolucionaria que mejore drásticamente los resultados del tratamiento de las estrías, el uso de tratamientos multimodales tiende a aumentar de forma constante (Goldberg et al. 2005).

El desarrollo de las microagujas asociado a la administración de fármacos parece ser una buena opción en el tratamiento de las estrías. En combinación, son capaces de modificar eficazmente la organización del colágeno, transformando la piel de las estrías en una piel más sana.

Mensajes clave

• Las estrías son a menudo una fuente importante de angustia para quienes las padecen, y no existe una terapia única consensuada para este problema.
• La combinación de microagujas y administración transepidérmica de fármacos es una opción de tratamiento con la que es posible lograr resultados satisfactorios.
• La punción cutánea promueve la eliminación del colágeno viejo dañado, induce un mayor crecimiento de colágeno bajo la epidermis y crea vías de transporte acuoso dentro de la piel para la administración de fármacos.
• La vitamina A, la vitamina C y el plasma rico en plaquetas son sustancias que pueden utilizarse para la administración de fármacos.
• Las microagujas con administración de fármacos son un procedimiento de consultorio rentable, bien tolerado, con pocos efectos secundarios menores y poco tiempo de inactividad, que puede utilizarse con seguridad para el tratamiento de las estrías.
• La inyección de hidroxiapatita cálcica en las estrías antes de las microagujas con vitamina C tópica es una técnica combinada innovadora que puede tener resultados aún mejores.
• La mejora del aspecto de las estrías, en lugar de su eliminación completa, es un objetivo más realista.

Referencias