Luz pulsada intensa para la rosácea y otras indicaciones
Juliana Merheb Jordão y Luiza Pitassi Centro de Piel y Láser de Boom, Boom, Bélgica Departamento del Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil División de Dermatología, Departamento de Medicina, Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil
Resumen
El tratamiento con luz pulsada intensa (IPL) es uno de los procedimientos más eficaces para pacientes con lesiones vasculares y pigmentadas, así como para el fotoenvejecimiento. El carácter no ablativo de la IPL la convierte en una alternativa cada vez más atractiva para los pacientes que no desean aceptar los efectos adversos asociados a otros procedimientos. La IPL se ha utilizado ampliamente para tratar diversas lesiones, como lesiones pigmentadas benignas, acné inflamatorio, cicatrices hipertróficas, depilación y diversas lesiones vasculares, como manchas en vino de Oporto, hemangiomas, telangiectasias, poikilodermia de Civatte y rosácea. En los últimos años se han publicado numerosos estudios y casos clínicos con diferentes indicaciones que amplían su uso. Estos estudios demostraron que la IPL representa un apoyo terapéutico válido, con excelentes resultados y pocos efectos secundarios. No obstante, debe subrayarse que el uso y la eficacia de la IPL están estrechamente relacionados con la experiencia del operador.
Palabras clave Luz pulsada intensaTecnología IPLRosáceaLesiones vasculares
Introducción
Los sistemas de luz pulsada intensa (IPL) han evolucionado desde que se introdujeron en la práctica médica hace 20 años. Los dispositivos IPL utilizan lámparas de destello y filtros de paso de banda para emitir energía lumínica no coherente, no colimada y policromática en distintas longitudes de onda que se dirigen a cromóforos específicos (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015; Babilas et al. 2010). Los sistemas IPL tienen como dianas principales la hemoglobina y la melanina, y, según algunos autores, presentan mayor eficacia en el tratamiento del color que de la textura. Sin embargo, a pesar del debate sobre si pueden remodelar el colágeno, han demostrado ser eficaces para el rejuvenecimiento cutáneo (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015).
Esta capacidad de selección de dianas convierte a la IPL en una terapia versátil con muchas aplicaciones, como el tratamiento del vello no deseado, las lesiones vasculares, las lesiones pigmentadas y el acné vulgar, y como fuente de luz para la terapia fotodinámica (TFD) (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015; Babilas 2010).
Al igual que los láseres, el principio básico de los dispositivos IPL es el daño térmico selectivo de la estructura diana (Babilas 2010). La combinación de longitudes de onda, fluencias, duraciones de pulso e intervalos entre pulsos prescritos facilita el tratamiento de este amplio espectro de afecciones cutáneas. El gran tamaño del punto también supone una gran ventaja en cuanto a la duración del tratamiento (Babilas et al. 2010).
La IPL se indicó inicialmente para el tratamiento de las malformaciones vasculares (Babilas et al. 2010). En realidad, se ha utilizado ampliamente para tratar diversas lesiones vasculares, como manchas en vino de Oporto, hemangiomas, telangiectasias, poikilodermia de Civatte y rosácea (Ichikawa y Furue 2013). La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado los dispositivos de luz pulsada intensa para el tratamiento de esta variedad de lesiones pigmentarias y vasculares benignas, pero el abanico de enfermedades que pueden tratarse con IPL sigue ampliándose (Wat et al. 2014).
Historia
Muhlbauer et al. describieron por primera vez el uso de luz infrarroja policromática en 1976 para el tratamiento de malformaciones vasculares (Babilas et al. 2010). Los efectos producidos al aplicar una fuente de luz al tejido pueden explicarse mediante el principio de fototermólisis selectiva, descrito por Anderson y Parrish (1983). Así, la energía suministrada a un tejido ejerce una acción selectiva sobre una molécula diana, denominada cromóforo, sin impacto en las estructuras adyacentes o con un impacto mínimo en ellas. Esta acción selectiva es el principio subyacente por el que funciona la luz pulsada intensa (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015).
En 1990, Goldman y Eckhouse describieron una nueva lámpara de destello de alta intensidad como una herramienta adecuada para tratar lesiones vasculares (Goldman y Eckhouse 1996; Babilas et al. 2010). En 1994, el ingeniero israelí Shimon Eckhouse logró producir una emisión de luz estimulada de amplio espectro, creando así la IPL. La FDA estadounidense aprobó la técnica con fines terapéuticos en 1997, tras el primer artículo sobre su uso en dermatología, cuando Raulin et al. la emplearon con éxito para tratar a 14 pacientes con telangiectasias de la cara y las piernas o con poikilodermia de Civatte. Poco después, los mismos autores publicaron dos casos de depilación permanente y posteriormente realizaron varios estudios más estandarizados que han demostrado la eficacia y seguridad de la técnica (Raulin et al. 1997; González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015).
Los dispositivos IPL de primera generación emitían luz en la parte infrarroja del espectro, lo que provocaba predominantemente daño epitelial y una alta incidencia de efectos secundarios. Los dispositivos IPL de segunda generación utilizan agua para filtrar la parte infrarroja del espectro lumínico, manteniendo el espectro de longitudes de onda entre 515 y 950 nm. Esto reduce el riesgo de efectos secundarios (Babilas et al. 2010; González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015). Se emplean sistemas de enfriamiento para proteger la epidermis en contacto con el cristal (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015). En los dispositivos IPL, al igual que en los láseres, el principio básico es la absorción de fotones por cromóforos endógenos o exógenos dentro de la piel, generando calor y, posteriormente, destruyendo la estructura diana (Babilas et al. 2010).
En los años siguientes, múltiples modificaciones técnicas permitieron un manejo más sencillo, una mayor seguridad y ampliar el espectro de posibles indicaciones. El espectro de emisión de las IPL oscila entre 400 y 1.300 nm, y la duración del pulso, entre 2 y 200 ms. Los filtros de corte convertibles de los dispositivos IPL pueden adaptarse fácilmente a la longitud de onda deseada, permitiendo cierta versatilidad (Babilas et al. 2010; González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015).
La mayoría de las IPL tienen un pulso único, y la energía es proporcional a la duración del pulso. Algunas IPL tienen pulsos secuenciales múltiples y algunas permiten variar independientemente la duración del pulso, la fluencia energética o ambas en cada pulso. Otras variables incluyen las longitudes de onda de corte, la salida espectral y el tamaño de la luz administrada (Wat et al. 2014).
Conceptos básicos
Longitudes de onda de la luz pulsada intensa
Las indicaciones tradicionales de la IPL consisten en su capacidad de dirigirse a las lesiones pigmentadas y vasculares.
En las lesiones pigmentadas, la diana es el melanosoma, cuyo cromóforo es la melanina. Esta absorbe la longitud de onda adecuada, transformando la luz en calor y provocando la destrucción de la diana. El traslado de los melanosomas hacia las capas superiores acompaña a estos procesos, donde se eliminan junto con los queratinocitos necróticos (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015).
En las lesiones vasculares, la IPL actúa sobre tres cromóforos diana: oxihemoglobina (predominante en lesiones de apariencia roja), desoxihemoglobina (predominante en lesiones azules) y metahemoglobina (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015).
La oxihemoglobina contenida en los glóbulos rojos dentro de los vasos sanguíneos tiene un pico máximo de absorción alrededor de 540 nm (pico alfa) y 580 nm (pico beta). Esto es válido para los vasos pequeños superficiales localizados principalmente en la cara y el cuello. Los vasos de las piernas suelen estar situados a mayor profundidad y contienen más desoxihemoglobina. Esta situación desplaza la curva de absorción hacia la derecha, de 800 nm a 1.200 nm. Las longitudes de onda infrarrojas tienden a ser más eficaces en el tratamiento de los vasos azules profundos, mientras que las longitudes de onda más cortas son más eficaces para las telangiectasias rojas superficiales (Adamic et al. 2007).
Cuanto mayor es la longitud de onda, más profundo penetra en la piel (Adamic et al. 2007). Aunque el pico de máxima absorción de la oxihemoglobina se sitúa alrededor de 418–540 nm, se logra menos penetración y se produce una fuerte competencia con la melanina de la epidermis. A 577 nm, aunque la absorción es baja, el grado de penetración es mayor, lo que reduce la absorción de melanina y evita efectos secundarios como la hipopigmentación. Por esta razón, los dispositivos actuales utilizan longitudes de onda más largas (515–600 nm) para garantizar una penetración más profunda sin dejar de ser absorbidas por la oxihemoglobina (Fig. 4) (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015). El uso de longitudes de onda más largas garantiza la seguridad de la IPL en fototipos más altos.
Entre estas longitudes de onda, el tipo de piel del paciente, la afección cutánea y la diana presente determinan la elección de los filtros de corte adecuados y, por tanto, el espectro de longitudes de onda que se emitirá (Babilas et al. 2010).
Duración del pulso
La duración del pulso puede ajustarse en rangos relativamente amplios (según el dispositivo concreto), en el orden de los milisegundos. Al igual que en los dispositivos láser, la duración del pulso debe ser igual o inferior al tiempo de relajación térmica (TRT) de la estructura diana para evitar daño no selectivo al tejido circundante (Babilas et al. 2010).
En los sistemas IPL, habitualmente la duración del pulso se determina en milisegundos (ms). Para lesiones profundas se sugieren duraciones de pulso mayores. Para lesiones superficiales se recomiendan duraciones de pulso menores.
Selectividad
Los principales cromóforos de la piel humana (hemoglobina, melanina, agua) presentan espectros de absorción amplios. Por tanto, la monocromaticidad no es un requisito para la fototermólisis. Como los dispositivos IPL emiten un espectro de longitudes de onda, los tres cromóforos clave pueden activarse con una única exposición lumínica. Esta versatilidad implica una selectividad reducida (Babilas et al. 2010) y puede explicar la necesidad de tratamiento a largo plazo de las lesiones vasculares (Ichikawa y Furue 2013).
Principios de tratamiento
Los vasos más pequeños necesitan pulsos más cortos; los vasos más grandes necesitan pulsos más largos.
Cuanto más profundo se encuentre el vaso sanguíneo en la dermis, mayor debe ser el tamaño del punto, la longitud de onda y la duración del pulso, combinados con enfriamiento para proteger la epidermis.
Los tipos de piel más oscuros necesitan pulsos más largos y longitudes de onda más largas (Adamic et al. 2007).
Mecanismos de acción
Los sistemas de luz pulsada intensa utilizan una lámpara de destello que emite luz de amplio espectro, alta intensidad, no coherente y policromática. El espectro de emisión de las IPL oscila entre 400 y 1.200 nm. La luz se emite en pulsos con diversas duraciones e intervalos en un gran punto rectangular de hasta 1 por 4 cm (Raulin y Greve 2003; Meesters et al. 2014).
El mecanismo de acción del sistema IPL utiliza la teoría de la fototermólisis selectiva (Anderson y Parrish 1983). El principio básico es la absorción de fotones por los cromóforos cutáneos, generando calor, que es responsable de la destrucción de la diana y del daño térmico selectivo de esta. La fototermólisis selectiva comienza con la absorción local de energía lumínica en cromóforos diana, como la hemoglobina en las lesiones vasculares o la melanina en las lesiones pigmentadas (Babilas et al. 2010).
La combinación de longitudes de onda, fluencias, duraciones de pulso e intervalos entre pulsos prescritos facilita el tratamiento de un amplio espectro de afecciones cutáneas. Se emiten distintas longitudes de onda de absorción para tratar diversas dianas, utilizando diferentes filtros a fin de optimizar el tratamiento de distintas afecciones. Al seleccionar un filtro de corte específico para la longitud de onda de absorción del cromóforo, puede depositarse energía en los vasos sanguíneos, evitando daños y la posterior cicatrización de los tejidos circundantes (Kassir et al. 2011).
En las lesiones vasculares, el mecanismo de acción de las IPL está relacionado con su absorción selectiva por la hemoglobina (oxihemoglobina, desoxihemoglobina y metahemoglobina) dentro de los vasos sanguíneos, con picos de absorción a 418 nm (azul), 542 nm (verde) y 577 nm (amarillo). El éxito del tratamiento depende del tipo y tamaño de los vasos (Babilas et al. 2010; Barikbin et al. 2011; Goldberg 2012).
Pueden preferirse longitudes de onda más cortas para lesiones vasculares superficiales, como las telangiectasias faciales. Los filtros de corte más bajos son eficaces en el tratamiento de vasos de menor calibre. En vasos pequeños de tamaño estándar en la dermis papilar, con un diámetro de 0,1 mm, se ha demostrado que la IPL es un tratamiento eficaz. La IPL puede tratar la superficie de las telangiectasias y disminuir la intensidad del eritema y el rubor observados en pacientes con rosácea eritematotelangiectásica (Mark et al. 2003; Goldberg 2012).
Indicaciones
Las afecciones tratadas con IPL incluyen principalmente lesiones vasculares y pigmentadas, así como rejuvenecimiento cutáneo, dermatosis inflamatorias, acné vulgar, hidradenitis supurativa, depilación, cicatrices hipertróficas y queloides (Babilas et al. 2010; Vrijman et al. 2011; Goldberg 2012; Wat et al. 2014).
El dispositivo IPL se había desarrollado originalmente para el tratamiento de una amplia gama de lesiones vasculares benignas, como telangiectasias y venas varicosas reticulares de las piernas (Goldberg 2012; Meesters et al. 2014). Existen múltiples tratamientos IPL bien establecidos para actuar sobre los vasos sanguíneos de la piel. Los dispositivos IPL se han utilizado con eficacia en el tratamiento de telangiectasias faciales, rosácea eritematotelangiectásica, arañas vasculares, eritrosis, hemangiomas, malformaciones venosas y capilares y poikilodermia de Civatte (Acarturk y Stofman 2003; Clementoni et al. 2005; Adamic et al. 2007; McGill et al. 2008; Li et al. 2010a; Nymann et al. 2010; Campolmi et al. 2011; Dan 2011; Barikbin et al. 2011; Meesters et al. 2014).
El tratamiento satisfactorio de las lesiones vasculares depende del tipo y tamaño de los vasos. Fodor et al. realizaron un estudio comparativo de la IPL y el láser de Nd:YAG y obtuvieron mejores resultados con la IPL para las lesiones más superficiales y pequeñas. Un estudio realizado por Murray et al. en 2012 mostró una mejora en las telangiectasias relacionadas con la esclerosis sistémica; sin embargo, estas mejoras no se mantuvieron durante el seguimiento, lo que sugiere que deberían añadirse otros tratamientos.
La IPL también puede ser útil en lactantes con hemangiomas superficiales o lesiones de crecimiento rápido >1 cm (González-Rodríguez y Lorente-Gual 2015).
Rosácea
La terapia con luz pulsada intensa es un tratamiento seguro y eficaz para los signos y síntomas de la rosácea. Varios estudios han demostrado el uso satisfactorio de la luz pulsada intensa para los componentes vasculares de la rosácea eritematotelangiectásica, como la telangiectasia facial y las lesiones papulares (Schroeter et al. 2005; Papageorgiou et al. 2008; Bae et al. 2009; Babilas et al. 2010; Dahan 2011; Kassir et al. 2011; Liu et al. 2014).
La rosácea es una enfermedad cutánea crónica que se manifiesta como rubor facial, eritema persistente, telangiectasia, pápulas y pústulas.
La rosácea eritematotelangiectásica es la más frecuente y puede tener el componente vascular más fuerte de los cuatro subtipos (eritematotelangiectásica, papulopustulosa, fimatosa y ocular) (Crawford et al. 2004; Lim et al. 2014). Las ventajas de la IPL incluyen un breve tiempo de recuperación, reacciones adversas leves y una corta duración del procedimiento debido a la gran zona de aplicación (Kawana et al. 2007; Babilas et al. 2010; Lim et al. 2014).
La capacidad de elegir la duración de los pulsos convierte a la IPL en una herramienta versátil en el tratamiento de la rosácea. La posibilidad de utilizar diferentes ajustes de filtro permite una selección más amplia del rango de color del sistema vascular (Schroeter et al. 2005; Piccolo et al. 2014). La IPL puede mejorar la rosácea tratando los vasos anómalos e induciendo la remodelación del colágeno (Piccolo et al. 2014).
Diversos estudios han demostrado la eficacia de la IPL en la reducción del flujo sanguíneo, la telangiectasia y la gravedad del eritema en personas con rosácea (Wat et al. 2014) (Fig. 1). Taub observó una reducción del 83% del eritema, una reducción del 75% del rubor y una mejora de la textura cutánea (Taub 2003).
Un ensayo prospectivo con 60 pacientes analizó el efecto de la IPL sobre las telangiectasias faciales y encontró que el 77,8% de los pacientes logró una reducción de los vasos superior al 50% después del tratamiento. Estos resultados se mantuvieron durante un periodo de seguimiento de 3 años tras el tratamiento (Schroeter et al. 2005).
Papageorgiou y sus colegas confirmaron la eficacia de la IPL en el tratamiento de la rosácea en fase I. Mostró una mejora significativa del eritema, las telangiectasias y el rubor. La gravedad de la rosácea se redujo más de un 50%, y los resultados se mantuvieron a los 6 meses (Papageorgiou et al. 2011).
La IPL parece ser una opción de tratamiento eficaz y bien tolerada para la rosácea (evidencia de nivel 2a), con una eficacia igual a la del láser de colorante pulsado. La mejora típica notificada se situaba en el rango del 50% (Neuhaus et al. 2009; Wat et al. 2014).
Otras lesiones vasculares
Hemangioma
Se ha demostrado que la IPL es aplicable en lactantes con hemangiomas superficiales y se presenta como uno de los tratamientos eficaces y seguros. Tratar el tumor vascular en la fase más temprana probablemente controle el exceso de crecimiento endotelial. La IPL está limitada por los tipos profundos y mixtos de los tumores vasculares y por un tamaño superior a 5 cm al inicio del tratamiento, así como por algunas localizaciones, como párpados, labios, fosas nasales y genitales (Paquet et al. 2014). Angermeier estudió a pacientes con distintas lesiones vasculares tratadas con IPL. Demostró un aclaramiento del 75–100% después de uno o dos tratamientos con IPL en 174 de 188 pacientes con lesiones vasculares (45 casos presentaban hemangiomas faciales) (Angermeier 1999).
En particular, la IPL se ha utilizado en un estudio de 62 pacientes con hemangiomas infantiles que recibieron de cuatro a cinco tratamientos con IPL a intervalos de 4 semanas, con una tasa de aclaramiento superior al 80% (Li et al. 2010a).
El tratamiento con IPL sugirió que las lesiones de más de 1 cm de diámetro en la primera visita o aquellas con crecimiento rápido de más de 0,5 cm durante los primeros 6–8 meses de vida deben tratarse para evitar futuras secuelas físicas y psicológicas. El tratamiento en una fase temprana del desarrollo con IPL pareció detener el crecimiento rápido e iniciar la involución en tres sesiones, previniendo así cualquier deterioro desfigurante impredecible (Rafiq et al. 2014).
Poikilodermia de Civatte
Debido a su capacidad de actuar simultáneamente sobre los componentes vasculares y pigmentados, las fuentes de luz pulsada intensa (IPL) se han utilizado en el tratamiento de la poikilodermia de Civatte (Fig. 2).
Weiss y colaboradores han comunicado su experiencia de 5 años en el tratamiento de la poikilodermia de Civatte del cuello y el pecho en más de 100 pacientes. Se observó un aclaramiento de más del 75% de las telangiectasias y la hiperpigmentación, con una incidencia del 5% de efectos secundarios, como cambios de pigmentación (Weiss et al. 2000; Goldman y Weiss 2001).
En 2008 Rusciani et al. estudiaron a 175 pacientes con poikilodermia de Civatte del cuello y el pecho tratada con diversos ajustes de IPL. Se aclararon el 80% de los componentes vasculares y pigmentados. Menos del 5% de los individuos presentaron efectos secundarios, que fueron mínimos y transitorios (Rusciani et al. 2008). Weiss et al. lograron alcanzar una tasa de aclaramiento del 75–100% en el 82% de 135 pacientes después de tres tratamientos con PhotoDerm VL (Weiss et al. 2000).
Goldman et al. lograron una mejora del 50–75% en la extensión de las telangiectasias y la hiperpigmentación después de una media de 2,8 tratamientos (Goldman y Weiss 2001). Schroeter et al. incluso obtuvieron tasas de aclaramiento del 90% en la parte vascular en 15 pacientes (Schroeter y Neumann 1998).
La IPL puede considerarse una terapia segura y eficaz para la poikilodermia de Civatte debido a su amplio rango de longitudes de onda, que permite tratar al mismo tiempo la pigmentación y la telangiectasia (Barikbin et al. 2011).
Se debe tener cuidado en el tratamiento de los fototipos de piel más oscuros y, durante el tratamiento de la zona cervical, es necesario evitar discromías y cicatrices. Cuando se realiza correctamente, el procedimiento con IPL puede considerarse una opción terapéutica segura y eficaz para la poikilodermia de Civatte, permitiendo una mejora marcada de las lesiones vasculares y pigmentadas con efectos secundarios mínimos (Rusciani et al. 2008).
Telangiectasia nasal
La telangiectasia nasal puede tratarse con IPL. Pueden ser necesarias fluencias altas y acumulación de pulsos en las telangiectasias resistentes. Para vasos más pequeños se sugieren longitudes de onda cortas y baja duración de pulso. Para telangiectasias más gruesas, longitudes de onda mayores y duraciones de pulso altas son más eficaces.
Para asegurarse de que la telangiectasia se eliminó eficazmente, es necesario observar su desaparición inmediata (Fig. 3), un edema en el trayecto del vaso o una púrpura en su lugar. Se indican sesiones repetidas con intervalos de 3 semanas, ya que algunas telangiectasias se reabren a los pocos días.
Telangiectasia de las piernas
Los estudios demostraron que la IPL podía utilizarse para múltiples formas de tratamiento de la telangiectasia. Sin embargo, la evidencia clínica de la IPL en el tratamiento de las venas de las piernas es escasa. En un ensayo multicéntrico de 159 pacientes, Goldman comunicó una tasa de aclaramiento del 90% en vasos menores de 0,2 mm y una tasa de aclaramiento del 80% en vasos de 0,2 a 1 mm de diámetro. Schroeter et al. comunicaron una desaparición inmediata en el 73,6% de los pacientes y en el 84,3% de los pacientes después de 4 semanas (Goldman et al. 1996; Schroeter et al. 2013; Meesters et al. 2014). Los médicos deben tener en cuenta el fototipo cutáneo para evitar efectos secundarios.
Striae distensae (SD)
Se desconoce el mecanismo de acción exacto de la IPL en el tratamiento de las SD, pero probablemente esté relacionado con la remodelación de la dermis, en la que aumenta la actividad de los fibroblastos y se sintetizan o reorganizan más fibras de colágeno dentro del estroma (Goldberg 2000; Al-Dhalimi y Abo Nasyria 2013).
Estudios previos han demostrado que la IPL induce la formación de neoc colágeno y puede mejorar la atrofia epidérmica y la elastosis dérmica. Pérez et al. demostraron que las SD mejoraron clínica y microscópicamente después de la IPL con efectos secundarios mínimos (Pérez et al. 2002).
Un estudio comparativo de la eficacia de la luz pulsada intensa en el tratamiento de las striae distensae demostró que ambas longitudes de onda (650 nm y 590 nm) eran eficaces en el tratamiento de las striae distensae y ambas dieron lugar a una reducción estadísticamente significativa del número, las longitudes y las anchuras máximas de las estrías. En todos estos parámetros evaluados, la longitud de onda de 590 nm fue más eficaz (Al-Dhalimi y Abo Nasyria 2013).
Mancha en vino de Oporto (PWS)
Raulin y Goldman comunicaron el primer tratamiento satisfactorio de una mancha en vino de Oporto (PWS) en un adulto con IPL (Raulin et al. 1997).
El láser de colorante pulsado representa el láser más utilizado para el tratamiento de las PWS y cuenta con la mayor cantidad de bibliografía publicada que respalda su uso. También se ha comunicado que la IPL es una alternativa eficaz al LCP para el tratamiento de las PWS. Aunque se ha demostrado que la IPL es eficaz en el aclaramiento de las PWS rosadas y rojas, un ensayo directo que comparaba la eficacia de la IPL con el LCP determinó que la mejora clínica mediana fue significativamente mejor con el LCP (65%) que con la IPL (30%) (Faurschou et al. 2009). No obstante, puede considerarse la IPL para tratar PWS resistentes al LCP (Ho et al. 2004; Ozdemir et al. 2008; Li et al. 2010b; Adatto et al. 2010; Chen et al. 2012).
Bjerring y sus colegas trataron a 15 pacientes con PWS que previamente habían sido resistentes al LCP y encontraron que la IPL logró un aclaramiento del 75–100% en el 46,7% de los casos (Bjerring et al. 2003).
Un ensayo aleatorizado, controlado, simple ciego y directo que comparaba el LCP con la IPL para el tratamiento de las PWS mostró que ambas modalidades eran eficaces, pero el LCP fue superior en cuanto a mejora clínica mediana y preferencia del paciente (Wat et al. 2014).
Recientemente, Wang y sus colegas confirmaron la eficacia de la IPL en el tratamiento de las PWS faciales y extrafaciales en pacientes chinos (Wang et al. 2013).
Existe evidencia razonable que sugiere que la IPL es una modalidad eficaz y segura para el tratamiento de las malformaciones capilares (evidencia de nivel 2a). Puede ser especialmente útil para lesiones más oscuras que presentan mayor vascularización pero mínima nodularidad (Wat et al. 2014).
Cicatrices hipertróficas y queloides
Un informe reciente sobre IPL en 109 pacientes con cicatrices hipertróficas y queloides (debidas a heridas traumáticas, quemaduras e incisiones quirúrgicas) demostró una mejora en el 92,5% de los sujetos, en cuanto a altura, eritema y dureza de la cicatriz, con un alto nivel de satisfacción de los pacientes (Erol et al. 2008).
En la Fig. 4 es posible ver un buen resultado de una cicatriz traumática tratada con ocho sesiones de IPL de 540 nm.
Las cicatrices hiperpigmentadas, eritematosas y proliferativas demostraron todas una mejora superior al 50% después de una media de 2,97 sesiones, mientras que las cicatrices atróficas no respondieron (Kontoes et al. 2003). Un estudio piloto muy reciente ha demostrado la eficacia de la IPL en la cicatrización de heridas después de la retirada de suturas. El mecanismo básico aún no se comprende completamente, pero lo más probable es que intervenga una acción sobre la proliferación vascular, esencial para el crecimiento del colágeno, y sobre la pigmentación resultante de la formación de la cicatriz (Erol et al. 2008; Piccolo et al. 2014).
Kontoes et al. comunicaron una mejora de más del 75% en la pigmentación de las cicatrices hipertróficas, un 50% más que en las cicatrices por asfalto, y una reducción del 50% en el tamaño y grosor de las cicatrices hipertróficas. Esto se debe probablemente a la inhibición de la acción de los vasos causada por la IPL sobre el tejido cicatricial y a la posterior proliferación del colágeno (Kontoes et al. 2003).
Contraindicaciones
El embarazo, la lactancia, la toma de retinoides o medicamentos fotosensibilizantes, las enfermedades o condiciones genéticas que causan fotosensibilidad o tienden a agravarse después de la exposición a la luz (Roelandts 2000), así como el bronceado, son criterios de exclusión para el tratamiento con IPL. Los pacientes que sufren diabetes de larga evolución, hemofilia u otras coagulopatías y los pacientes con implantes en la zona de tratamiento o con marcapasos deben tratarse con especial cuidado. Los pacientes con antecedentes de herpes simple requieren profilaxis antiviral para tratamientos faciales completos (Adamic et al. 2007).
El tipo de piel del paciente debe documentarse según la escala de Fitzpatrick, ya que los parámetros fotofísicos deben ajustarse en función del tipo de piel de cada paciente. Se recomienda evitar la luz solar, además de aplicar un protector solar de amplio espectro. Al tratar zonas próximas a tatuajes, maquillaje definitivo, efélides y nevus, debe tenerse precaución para evitar un posible cambio de color o lesión cicatricial después del tratamiento con luz pulsada intensa en la zona.
Recientemente se ha desarrollado una serie de dispositivos de luz pulsada intensa de uso doméstico. Estos dispositivos, a pesar de estar aprobados por la FDA, tienen escasos estudios controlados relacionados con la seguridad y eficacia del método. Todos los sistemas evaluados tienen un empaquetado atractivo con material educativo claro para el cliente en relación con las contraindicaciones del tratamiento, como tipos de piel demasiado oscuros, bronceado activo y medicamentos (Town y Ash 2010).
Efectos secundarios y su manejo
Después de la administración de fluencias altas y tiempos de pulso cortos, se han notificado cambios transitorios o permanentes de pigmentación, edema, eritema, púrpura, molestias leves, aparición de ampollas y formación de costras. Estos hallazgos normalmente se resolvían en 1–48 h, pero a veces duraban hasta 1 semana. Estos efectos secundarios son mucho más frecuentes con las lámparas de destello antiguas de primera generación, que emiten una mayor proporción de luz infrarroja (Wat et al. 2014).
La complicación más frecuente después del tratamiento con IPL es la alteración de la pigmentación, con posible hiper o hipopigmentación. Estas se observan con mayor frecuencia en pacientes con piel más oscura o recientemente bronceada. La piel debe enfriarse suficientemente durante el tratamiento para proteger la epidermis de quemaduras; el enfriamiento puede realizarse mediante geles refrigerantes, geles de hielo, enfriamiento por spray de contacto o piezas de mano especiales con enfriamiento (Raulin y Greve 2003).
Las ampollas y las costras son signos de un tratamiento con excesiva fluencia; en caso de ampollas y costras, los pacientes deben evitar estrictamente rascarse, lo que puede dar lugar a infecciones y formación de cicatrices. Las pomadas antimicrobianas ayudan a desprender las costras y previenen las sobreinfecciones bacterianas. Los posibles efectos secundarios que podrían durar más tiempo o incluso ser irreversibles son los cambios pigmentarios, como la hipopigmentación o la hiperpigmentación. Ajustar las longitudes de onda y las fluencias al tipo de piel del paciente y a la zona de tratamiento puede prevenir principalmente estos efectos secundarios. Se excluye de la terapia a los pacientes no adecuados (debido al bronceado o al tipo de piel), así como a los pacientes que no pueden o no desean evitar estrictamente la exposición UV postratamiento. La cicatrización ocurre rara vez y casi siempre es provocada por tratamientos con excesiva fluencia o por la formación de costras con posterior manipulación e infección. En general, la medida más importante para prevenir efectos secundarios es la aplicación de disparos de prueba para cada conjunto de parámetros elegido e incluso para el mismo conjunto de parámetros aplicado en distintas partes del cuerpo (Babilas et al. 2010).
La seguridad y la eficacia con los dispositivos IPL dependen del uso adecuado de los ajustes del dispositivo y de suficiente experiencia del operador (Wat et al. 2014).
Mensajes clave
- Los principales cromóforos cutáneos presentes en la piel son la melanina y la hemoglobina.
- Retrasar el tratamiento en pieles bronceadas.
- Fotografiar las zonas antes del tratamiento.
- Debe proporcionarse el formulario de consentimiento informado.
- Utilizar protectores solares con un factor de protección alto.
- En pieles morenas, realizar una prueba previa para aumentar la seguridad del procedimiento.
- La protección ocular es obligatoria, tanto para el médico como para el paciente.
- Utilizar la mayor cantidad de energía segura para obtener los mejores resultados.
- Las cicatrices son extremadamente raras, pero pueden aparecer cuando se utilizan energías excesivas.
Referencias
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